《常用施工监理表》doc版.doc

国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路常用施工监理表目 录监表1 施工放样报验单监表2-1 分项工程开工申请批复单监表2-2 施工单位分项工程质量责任登记表监表2-3 监理单位分项工程质量责任登记表监表3 检验申请批复单监表4-1 监理指令单监表4-2 监理指令闭合处理单（一）监表4-3 监理指令闭合处理单（二）监表5 工程监理通知单监表6 工程变更令监表7-1 索赔申请单监表7-2 索赔金额审批表监表8 会议纪要监表9 中间交工证书监表10 分包申请报告单监表11-1 工程暂时停工指令监表11-2 工程复工指令监表12 工程质量事故处理报告单监表13 工程交工证书监表14 进场材料报验单监表15 进场设备/构配件报验单监表16 进场施工机械报验单监表17 进场人员情况一览表监表18 施工技术方案报审单监表19 关键工序交验单监表20 旁站监理记录监表21 监理巡视记录监表22 工程缺陷责任期终止证书国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目施工放样报验单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监 表1致（驻地/总监办）：根据合同需求，已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人签名： 日 期： 桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注附件：测量及放样资料现场监理意见： 签 名： 日 期：测量监理工程师结论： 签 名： 日 期：驻地监理工程师结论： 签 名： 日 期：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目分项工程开工申请批复单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监 表2-1开工项目：桩 号：建议开工日期：计划完工日期：此项工程现场负责人：附 件： 承包人： 日 期：现场监理意见： 签 名： 日 期：测量监理工程师意见：签 名： 日 期：材料试验监理工程师意见： 签 名： 日 期：路基桥梁隧道监理工程师意见： 签 名： 日 期：评论本项目可否继续进行：Yes No 驻地监理工程师： 日 期：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安公路项目施工单位分项工程质量责任登记表承包人（签章）： 标 段： 监表2-2分项工程名称分项工程起止点桩号或施工范围质量责任人上岗时间离岗时间承担质量责任内容责任人签字分项工程负责人姓名身份证号职称及证书编号技术负责人姓名身份证号职称及证书编号安全负责人姓名身份证号职称及证书编号试验负责人姓名身份证号职称及证书编号试验员姓名身份证号职称及证书编号测量负责人姓名身份证号职称及证书编号测量员姓名身份证号职称及证书编号工序负责人姓名身份证号技工证及证书编号 工姓名身份证号技工证及证书编号监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审定意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由施工单位填报，内容可增减。各分项工程主要技术工种由施工单位如实填写，如：电工、电焊工、钢筋工、起重工、机械操作手等。国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安公路项目监理单位分项工程质量责任登记表监理人（签章）：标 段： 监表2-3分项工程名称分项工程起止点桩号或监理范围质量责任人上岗时间离岗时间承担质量责任内容责任人签字专业监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号材料试验监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号测量监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理员姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验员姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目法人审定意见签字： 盖章： 年 月 日填报人：年 月 日注：本表由监理单位填报，内容可增减。国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目检验申请批复单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监 表3工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位完 成 情 况检验内容要求到现场检验时间 年 月 日 承包人递交时间 年 月 日 签 字：监理人收到时间 年 月 日 签 字：质量证明附件：现场监理结论： 签 名： 日 期：材料试验监理工程师结论： 签 名： 日 期：路基桥梁隧道专业监理工程师结论： 签 名： 日 期：评论本项目可否继续进行：Yes No 驻地监理工程师： 日 期：承包人收到时间 ： 年 月 日 签 字：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目监 理 指 令 单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： JL4-2-（） 监表 4-1签发人日期致(阐述指令依据、施工单位不符合规定的事实及整改要求等)请于 年 月 日前回复。抄报(送)：签收人日期国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目监理指令闭合处理单（一）承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表 4-2指令要求（如果是质量问题涉及的试验报告编号、结果进行摘录；）承包人的处理措施：（应含对责任人的处理，负责处理该问题的人员、完成时间、处理方案及主要设备。）承包人： 日期： 年 月 日监理意见：（1、应含对处理方案的评述，当依据相关要求认为其处理方案不合适时，应要求承包人重新制定处理措施；2、确定负责处理该问题的监理人员。）驻地监理工程师： 日期： 年 月 日备注：监理指令闭合处理单（一）、（二）相互对应，形成闭合。国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目监理指令闭合处理单（二）承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表 4-3 已进行处理的问题的主要内容：（如果涉及质量问题，应将复检结果的试验报告编号、结果进行摘录；）承包人： 日期： 年 月 日承包人对指令问题处理后自检情况：（确认该问题已处理结束，完成时间。如果涉及质量问题，应说明各项技术指标满足相关的现行技术标准、规范及设计要求，无任何质量隐患，）承包人： 日期： 年 月 日监理工程师复检意见：（确认该问题已处理结束，如果涉及质量问题，说明各项技术指标满足相关的现行技术标准、规范及设计要求，无任何质量隐患，完成时间。）监理工程师： 日期： 年 月 日驻地监理工程师意见：（确认该问题已处理结束，如果涉及质量问题，说明各项技术指标满足相关的现行技术标准、规范及设计要求，无任何质量隐患，完成时间。） 驻地监理工程师： 日期： 年 月 日备注：工程质量问题闭合处理单（一）、（二）相互对应，形成闭合。附齐检测记录报告、图片等材料国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目工程监理通知单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表5通知内容：拟发人：（路基桥梁隧道专业监理工程师）签名： 日 期：驻地/总监理工程师签名： 日 期：承包人签名： 日 期： 国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目工 程 变 更 令承 包 人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司标 段：TJ4监 理 人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司编 号：XX变XX号监表 6变更项目名称： 变更理由：变更金额 延长工期驻地监理工程师意见： 签名： 日期： 总监理工程师意见： 签名： 日期： 发包人工程处处长意见： 签名： 日期： 发包人技术合同处处长意见： 签名： 日期： 发包人分管副总经理审批意见： 签名： 日期： 发包人总经理审批意见： 签名： 日期： 附件：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目索赔申请单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监 表7-1索 赔 项 目：申请依据及原因：证明文件：索赔金额和工期：承包人递交日期： 签 名： 驻地监理工程师初审意见： 签 名： 日 期：总监理工程师复审意见： 签 名： 日 期：发包人审批意见： 签 名： 日 期：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目索赔金额审批表承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监 表7-2索 赔 项 目承包人上报日期监理人收到日期申请延期天数申请索赔金额（元）批准延期天数批准索赔金额（元）索赔金额计算：驻地监理工程师初审意见： 签 名： 日 期：总监理工程师复审意见： 签 名： 日 期：发包人审批意见： 签 名： 日 期：附件：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目 会议纪要 承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监 表8时 间： 年 月 日 地 点： 主持人单位：主持人姓名：参 加 会 议 人 员监 理 人 员承 包 人发 包 人其 他 人 员记录整理人： 本次会议纪要共 页抄 送：驻地/总监理工程师签字 ： 日 期：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目中间交工证书承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监 表9中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）承包人签字申请日期监理接收人接收日期监理人对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论 驻地监理工程师：监理人签字日期 承包人签字日期国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目分包申请报告单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监 表10分包理由：附件：分包人资质、经验、能力、信誉，财务情况，进入现场主要设备和主要人员经历等资料。 承包人： 日 期：分包单位名称：分包单位负责人：分包单位现场负责人分包金额占合同总金额的比例（%）姓 名： 职 务： 职 称：项 目 号分包工程名称单 位数 量单 价分包金额 合 计分包工程计划开工日期：分包工程计划竣工日期：驻地监理工程师意见： 签 字： 日 期：总监理工程师审核意见： 签 字： 日 期：发包人审批意见： 签 字： 日 期：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目工程暂时停工指令承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表11-1停工依据：停工范围：停工原因：停工日期： 年 月 日 时 停工后应做如下处理： 路基桥梁隧道专业监理工程师意见： 签 名： 日 期：驻地监理工程师意见： 签 名： 日 期：承包人意见： 签 名： 日 期：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目工程复工指令 承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表11-2原工程暂时停工指令编号： 停工日期： 年 月 日 复工依据： 复工范围：复工原因： 复工日期： 年 月 日 时复工后应做如下工作： 路基桥梁隧道专业监理工程师意见： 签 名： 日 期：驻地监理工程师意见： 签 名： 日 期：承包人意见： 签 名： 日 期：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目工程质量事故处理报告单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表12工程名称： 发生事故时间： 年 月 日 时桩 号： 事故原因：事故性质： 造成损失：应急措施：处理意见：承包人意见： 签 名： 日 期：驻地办路基桥梁隧道专业监理工程师意见：签 名： 日 期：驻地监理工程师意见： 签 名： 日 期：总监办路基桥梁隧道专业监理工程师意见： 签 名： 日 期：总监理工程师意见：签 名： 日 期： 国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目工程交工证书承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表13本证书包括的工程： 本证书未包括的工程： 检查单位及人员：合同交接日期： 年 月 日实际交接日期 年 月 日我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划，完成上述“本证书未包括的工程”中所列的全部工作。 承包人： 日 期： 驻地监理工程师意见： 签 名： 日 期： 总监理工程师意见： 签 名： 日 期： 设计单位代表意见： 签 名： 日 期：发包人意见： 签 名： 日 期：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目进场材料报验单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表14致： 下列建筑材料自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。附件：1、材料出厂质量保证书 2、材料自检试验报告承包人： 日 期： 材料名称材料来源、产地材料规格（炉、批号）用在何工程或部位本批材料数量承包人的试验试样来源取样方式取样地点、日期试验日期、操作人试验结果材料预计进场日期致 （承包人） ： 上述材料的取样、试验是符合/不符合合同要求的，经抽检复查，试验的结果表明，这些材料符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场，同意/不同意在批定工程部位上使用。材料试验监理工程师： 日 期：驻地监理工程师： 日 期：国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目进场设备/构配件报验单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表15致： 我部于 年 月 日进场的设备/构配件如下（见附件）。拟用于下述部位： 请查验签证。附件：1、数量清单 2、质量证明文件3、自检结果承包人： 日 期： 致 （承包人） ： 经检查上述进场设备/构配件，符合/不符合设计文件和规范要求，可以/不可以进场，同意/不同意在批定工程部位上使用。材试监理工程师： 日 期： 驻地监理工程 日 期： 国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目进场施工机械设备报验单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表16致 ： 我部已合同规定时间组织施工机械设备进场，现报请查验，请审查！承包人： 日 期： 机械设备名 称规格型号合同数量进场数量完好程度新旧程度（）来 源进场时间出场时间审查意见：路基桥梁隧道专业监理工程师： 日 期： 驻地监理工程师： 日 期： 国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目主要进场人员一览表承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表17合 同 人 员进 场 人 员职务姓名职称是否更换姓名职称同意更换文件编号备注审查意见： 合同监理工程师： 日 期： 驻地监理工程师： 日 期： 国家高速公路网成渝地区环线乐山至雅安段公路工程项目施工技术方案报审单承包人：江西省宜春公路桥梁工程有限责任公司 标 段： TJ4 监理人：武汉大通公路桥梁工程咨询监理有限责任公司 编 号： 监表18工程名称及工程部位设计图名称桩号图号致： ： 现报上 工程的技术、工艺方案详细说明见附件，请予审查及批准。附件：技术、施工方案说明及图表。技术负责人： 年 月 日 承包人： 年 月 日驻地办路基桥梁隧道专业监理工程师初审意见：初审结论： 同意 修改后再批 不同意签 字： 年 月 日驻地监理工程师审查意见：审查结论： 同意 修改后再批 不同意签 字： 年 月 日总监办路基桥梁隧道专业监理工程师初审意见：初审结论： 同