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薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆莆薆膅聿蚄薅袄芅薀薄羇肇蒆蚄聿芃莂蚃蝿肆芈蚂袁芁蚇蚁肃膄薃蚀膅莀葿虿袅膂莅虿羇莈芁蚈肀膁蕿螇蝿莆蒅螆袂腿莁螅肄莄莇螄膆芇蚆螃袆肀薂螃羈芆蒈螂肁肈莄螁螀芄芀袀袃肇薈衿羅节蒄袈膇肅蒀袇袇莀莆袇罿膃蚅袆肁荿薁袅膄膂蒇袄袃莇莃薀羆膀艿薀肈莅薈蕿螈膈薄薈羀蒄蒀薇肂芆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护理安全管理论文临床护理论文：外科临床护理中的不安全因素分析与干预措施【摘 要】该论文的目的:了解外科临床护理中存在的不安全因素,探讨其防范对策。方法:论文应用根本原因分析法对外科临床中发生的护理差错进行相关因素分析,并针对护理弱点制定安全干预策略。结果:外科护理中不安全因素系统因素要因分析包括教育培训因素25例,沟通因素14例,工作任务因素13例,组织管理因素10例,环境设备因素8例。结论:论文应用根本原因分析模式进行临床护理分析,加强管理与培训可减少或避免护理不安全行为的发生,保证患者生命安全,提高外科临床护理质量。【关键词】护理，根本原因，分析模式，护理安全管理，干预措施安全护理是指护理人员在进行护理工作中,严格遵循护理制度和操作规程,准确无误地执行医嘱,实施护理计划,确保病人在治疗和康复中获得身心安全1。在医疗市场竞争激烈的今天,护理工作的质量和服务水平已成为病人选择就医最直接、最重要的指标之一。我科采用根本原因分析法( rootcause analysis,RCA)对58例临床护理缺陷进行回溯性分析,并从失误中找出弱点加以纠正,以避免类似事件的发生,现报道如下。1资料与方法1. 1一般资料收集我院2007年7月2009年7月发生的58例外科护理缺陷,在每例护理缺陷发生后,要求护理人员在24 h内用文字描述整个缺陷事件的详细过程,护理部组织人员进行相关调查并找出缺陷护理产生的主客观原因。1. 2方法采用RCA法,步骤1:RCA前的准备。情境简述,相关资料收集(包括人员、记录、设备、地点,尽快收集包括目击者说明、观察资料、物证及书面文件证明)。步骤2:叙述事情的发生进展找出近端原因。用时间线和流程图描述事件发生的时间顺序;判断造成事件的护理程序、执行过程是否与设计相一致,评估设计的操作程序,列举事件的人为或非人为原因,针对近端原因做及时的介入措施。步骤3:确认根本原因。列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统),从系统因子中筛选出根本原因,确认根本原因之间的联系。步骤4:制定和执行改进计划。2结果存在系统原因41例,占70.7%;非系统原因17例,占29.3%。对存在系统原因的护理缺陷进行要因分析,其中教育培训因素25例,沟通因素14例,工作任务因素13例,组织管理因素10例,环境设备因素8例。3讨论根本原因分析法( root causes analysis, RCA)是一种结构化的回溯性失误分析方法,用以逐步找出问题的根本原因并加以解决,而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因,找出问题解决办法,并制定问题预防措施。在组织管理领域内,根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结,并找出根本性的解决方案,此法在工业界早已运用多年,尤其在高风险产业,如核工业、航空业等,较晚运用于医疗界。1997年美国健康保健鉴定联合委员会引用该法调查医院严重不良事件,用以分析医疗错误的根本原因,并提出有效的行动计划,来降低或消除医疗错误的危机2。根本原因分析法最常见的一项内容是,提问为什么会发生当前情况,并对可能的答案进行记录。然后,再逐一对每个答案问一个为什么,并记录下原因。找到根本原因后,就要进行下一个步骤:评估改变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。这是另一个独立的过程,一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候,必须要记住对每一个已找出的原因也要进行评估,给出改正的办法,将有助于整体改善和提高。这一方法有利于协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺陷,并采取正确的行动,有利于医疗护理安全从源头抓起。3. 1系统原因是护理缺陷的根本原因本分析结果41例护理缺陷是系统原因,占70. 7%。绝大多数护理缺陷不是孤立的,是众多环节因素中的某一个或几个发生改变所致。这既有系统原因,也有个人的原因,应着眼于改进系统而不是惩罚个人。Nolan等3认为,虽然我们难以对导致人犯错误的人本原因加以改进,但可以对系统过程加以改进,减少缺陷的发生,保障医疗安全。3. 2教育培训因素是最常见的根本原因学员接受培训的过程实质上是一个互动的体验、体会和提升的过程。目前医疗单位主要存在的问题有安全意识观念的缺乏,缺少正确工作流程和工作方法,缺少相应的培训,如特殊药物的使用、新药配伍禁忌、相应专科理论、基础护理、操作技能、专科应急处理能力及病人防跌倒等有关知识的宣教。这些护理缺陷的发生与缺乏相应的培训有关。3. 3沟通因素主要发生在输液、发放口服药、特殊检查等方面,本组占14例。因与病人沟通不足,语言使用不当,专业术语过多,导致病人不理解,引发缺陷特别是老年病人认为护士的态度、技术和时间是影响沟通的主要因素。护士认为老年病人的沟通能力、文化程度及自身的沟通经验是影响沟通的主要因素。另外工作人员之间沟通也存在问题,急诊化验结果电话通知出错,口头医嘱执行错误等,从而说明医疗人员专业术语以及技术覆盖性差,医疗知识涵盖范围小。3. 4工作任务因素包括工作负荷、人员数量、人员结构等因素,本组占13例。因病人多,护理人员少,但是工作量大,人为的或非人为的因素在接换瓶过程中发生错误率高,以及口服药漏发或少发现象。夜间护理人员少,病人疾病处于复发的危险期,抢救几率高,加之应付夜间工作,也易发生差错。3. 5组织管理因素包括制度、工作流程、组织结构等,本组占10例。从分析中发现,工作流程中有问题,如口服药发放流程、长期液体编排程序、手术病人交接程序等。3. 6环境设备因素包括设备、布局等,本组占8例。环境因素在ISO14000定义中是指:一个组织的活动、产品或服务中能与环境发生相互作用的要素。环境因素有多种类型,应根据组织的特点加以识别。确定环境因素在建立环境管理体系中是一个极为重要的环节。由于组织的活动有许多对环境产生有益影响或有害影响的因素,将这些因素进行分析,确定产生的影响,识别和评估重大环境因素,提出控制的办法并付诸实施,一个组织欲建立环境管理体系必须以识别重大环境因素,消除对环境有害因素为目的,由此而确定组织的环境方针、目标和指标,采用相应的管理手段。应当认识到重大环境因素是为管理体系明确管理对象的重要环节。如果一个组织的环境因素尚未搞清,建立环境管理体系则没有明确管理目标,在医疗单位因无床栏、卫生设施欠妥、微泵故障等原因引发缺陷。4干预措施4. 1改善护理工作流程护理管理人员应着重加强护理工作各环节的管理,熟悉各类制度和流程、标准化关键程序。特别是直接引发医疗事故发生的一线环节,如口服药发放流程、长期液体编排程序、手术病人交接程序等,进行不定时、不同人员监控和巡查。流程中涉及给药、输血、采血、特殊的临床检查等途径实施时,应以“一对一”形式使用两种不同的方法辨识病人身份(不包括与家属核对身份),以及使用腕带标志等。增设定时器,避免过时漏发药现象。有关药品贮存方面,药品不合格一般都不是药品本身的质量问题,而是储存和养护不到位,对于药品的贮存一直以来有严格的规定,包括温度、湿度、面积等。4. 2营造安全护理文化各级护理管理人员必须高度重视安全护理工作,护理安全是护理管理的重点,是提高护理质量的重要标志之一。护理人员应把自己看成是系统的组成部分。利用各种方法使护理人员充分认识到医疗系统的复杂性,增加对系统的分析,过硬的专业技术也是防止护理缺陷发生的有效方法。每月进行专业培训一次,特别是对年轻护士和新护士,聘请专家准备培训材料,制作成多媒体,耐心细致地为大家讲解。通过学习和考核使护理人员专业技术有了提高,专业知识得到了巩固,并利用非惩罚性的方法鼓励护理人员积极参与安全护理工作。4. 3加强全方位教育培训护理部组织新护士岗前培训,定期对三年内护士进行制度、流程、理论、操作培训,并进行考核。加强药物知识的培训,各科室要加强对新药的学习包括外派学习,聘请药物专家进行相关讲座等;使用前阅读药物说明书,同时注意是否有配伍禁忌,加强同事间用药经验交流,定时通报药物使用不良反应病例,对特殊药物的使用应制定流程并加强培训。4. 4注重护患沟通及工作人员间的交流增强护理人员服务意识,使全体护理人员充分认识到护患沟通以及医护、护护沟通的重要性。对不同对象使用适当的语言,尽量使用通俗易懂的语言。规范护理人员间的工作沟通,如抢救时执行口头医嘱必须复诵一遍,抢救后抢救小组核对空安瓿并记录核对结果,非抢救时尽量不使用口头医嘱,交班记录必须完整,并进行病床前对记录再次口头交班,对电话告知的化验结果必须复述,以确保正确。参考文献1刘红娟.护理安全管理与事故防范研究进展J.中国实用护理杂志, 2005, 21(4): 73-74.2丁力,姜安丽,叶旭春.患者安全相关问题的国外研究现状J.解放军护理杂志, 2008, 24(4): 55.3Nolan TW. 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SHEL模式在“CHA患者安全目标”中的应用体会J.中国误诊学杂志, 2009, 9(23): 45. 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