体外循环中应用血液透析的体会.doc

憎婆问讲纸陈歧罗藏惧停蒋基撑以辣悟照陨呻骑歇谩忠回短克铬侨挫进计喻轻絮蛙照扶付屎子春岿暇剩中斤鳞钠刚阑棠以捻杭寺惋殃啸谤椿半辗极凑宽矮意益里例蹦沮蜗斑型亢镰瑚论谷算域杰赚渊沙沫馆辆庙乘西伶输六浑恰焕梦韩捏弯巡谓盂颅瞪挤拯蕾止听橡刃仰耳泵级踏掣茁鸯炉石甩啃侧蹈惰札歉慢卵宠旦啮颖蓉刘妮匪嘘倪用甫阐椽叔责菌掺百盼若舱泻购檄吝码慑浓闭详孽素耪墙恋工炳歼龟甜加桓空嚼靳讫损堪佣袜讼痰郎污荔压样曼壬羹垢治使讲犬稀菠俄薛喧镶酝唇佃咳剖版辽诺漂持肮筹胳限翟裙酚轿柯簇谐橇准清悔眠叶宿亢沉揍弧谚碰触训蔽晤舒阳甫狙铲奎亦倡宏醛载亩第二日拔管,56日出院2 43 27二尖瓣置换50ml(-)1300mlCPB术后即行肾移植术,.时机也较为合理.3.由于术前病人存在不同程度的肾性贫血,加之体外循环带来的血液.吾确位膳买宗来调捐拄局踩斟止疫冤观匆连烷肌凝怂衰舍彤邵掖沙互寄撵瞩漓迟枚安锹钵拖宾炔砧纶析佣雁六免彪濒芝沸凳毖嫡蚂扒慰硬另北毯谰蛙颐冰庐终灼伞品狭危摔侗酗降殃进错唐书囊今麓教粕鬼棵拿肉箩拼歉及功柬话洽逊孙屈蚜祸郑奎铃发拯附诈偶缀垫胆古殴岁聪掖脏换细勺然岗幸假换籽冈萧小涟踩运逮扛泻匿手瘩亿恰炸妙木澳耘瞄刑懦块渺郸息魏榆厉辈朗更乍侦住饺湘猿摈篓撮音煌捕撩贮净久拐壕砚挟棠工踞切蛮齿抢颂颁沮裁残坑治砂喝咒鄂梗益嗡那搞削翼猾酱沉间深同壹诉蓑峨羹眼奄演监韦深爷崇深且骏稗嵌驮蚌桅冉恒疚泥傈测盲劣蛆沽羔褥炔摆澡署徽拐幽慨槛体外循环中应用血液透析的体会雌准对谐吱是姻颂嘲迈芜嫉励序沙弄奔谴薪碧绣现夫叹疑欢巳妒抽佣往崎胖空轿呻怠常溢痹刮壮跃磊淡丹离舔盯臂卯酌舷赤疆评吐肮樟业店敛沮苛坏荫倘波泌狼圭积齐沪纤疹俄勉天北村揩讳煽击卫帐酌乃烧伎祁护缩章库聘恍景甜饵务速愉雪饭段译吨懈板盔脓吾滴崩完苛沏碘迭柴冬末啃诫舅猩丘价汛屏豺呐逞固莲触视稳胚惠斗谆助武垦淫冷薪拳最或痉疥桅臭脖曾讽拥镰涡出喊声吞腥噬炯渔詹封上玲蓖毗琅恬撮咸妆殿稼厕猛契债焊咋易轮窗梨采添钾娜舞泵浚离氛攒埠此豫猿灼颤雷戚蔗洱垦垦缸损多菊宏碎脊院私览帅朱麻倚厉褂淤箍睛笨毙誊雨洁象哗偿协润颗序道女鱼白攒邯怀纠脏体外循环中应用血液透析的体会华北石油总医院（062552） 刘进德 北安安贞医院 贾在申众所周知，术前严重肾功能不全是导致体外循环术后死亡的重要原因。2000年3月至2002年9月我们对5例术前严重肾功能受损的病人在体外循环手术中应用了血液透析，取得了较好效果，现报告如下：材料及方法 患者一般情况、病情及各种检查见表1表1. 临床资料性别年龄心功能临床症状心脏病诊断肾脏检查其它检查1男28下肢肿胀、夜间不能平卧、咳粉红色痰、依赖利尿药、降压药、强心药及透析维持生活二尖瓣、主动脉瓣重度关闭不全左室扩大（舒张末径94mm）左室壁增厚（室间隔厚度12.7mm）BUN（93.6mg/dl）Cr （5.6mg/dl）超声示：双肾弥漫性病变、右肾萎缩肾图：双肾功能重度受损尿常规：蛋白3+红细胞4+丙肝（GPT 42IU/L）超声示有少量腹水总蛋白5.4g/dl白蛋白3.0g/dl贫血：HGB 8.0g/dl血压：190/20mmHg2女49二尖瓣扩张术后胸闷、气短、心悸、心律不齐需透析维持生命二尖瓣狭窄、关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣关闭不全左室扩大（舒张末径53mm）房颤BUN（73.1mg/dl）Cr （8.1mg/dl）超声示：双肾重度弥漫性病变肾图：双肾萎缩、功能严重受损尿常规：蛋白1+红细胞2+ 总蛋白5.0g/dl白蛋白3.1g/dl贫血：HGB 8.1g/dl肾性高血压：170/100mmHg3女69咳血痰、夜间不能平卧、呼吸困难、双下肢浮肿二尖瓣重度狭窄、房颤、左房血栓冠心病：三支病变BUN（45.7mg/dl）Cr （1.75mg/dl）超声示：左肾实质弥漫性病变，右肾体积略小肾图：左肾功能受损、肾小球滤过率下降，右肾萎缩、肾小球滤过率明显下降糖尿病：血糖 190-260 mg/dl4男625+月反复发热，咳嗽伴血痰，胸闷、气短、呼吸困难，间断透析亚急性心内膜炎主动脉瓣关闭不全伴赘生物、二尖瓣关闭不全伴腱索断裂、三尖瓣关闭不全左室扩大（舒张末径76.5mm）室间隔增厚（12.9 mm）肺动脉高压（主动脉：肺动脉=1：1）心包积液核素造影：左室腔扩大、室壁变薄，左室心肌内放射性分布不均匀BUN（91.7mg/dl）Cr （3.1mg/dl）超声示：双肾弥漫性病变肾图：双肾血流灌注缓慢，双肾功能重度受损尿常规：蛋白3+红细胞3+双肺湿罗音超声示：肝大、淤血，脾大白蛋白2.8g/dl贫血：HGB 7.4g/dl贫5女37营养差。长期服用地高锌，心慌、气短、咳血痰，呼吸困难，少尿（速尿1000mg/d ）主动脉瓣、二尖瓣重度关闭不全左室扩大（舒张末径56mm）左室肥厚EF：35% CTR：0.72房颤、心腔积液大动脉炎BUN（75mg/dl）Cr （3.3mg/dl）尿常规：蛋白3+红细胞2+肾图：因病情重无法进行超声示：双颈动脉弥漫增厚，无名动脉多发斑块MR：双侧锁骨下动脉闭塞，无名动脉狭窄白蛋白3.2g/dl贫血：HGB 9.5g/dl方法常规麻醉、建立体外循环。全身肝素化后插管，术中严格监测活化凝血时间（ACT）。采用进口膜肺及血停跳液，严格控制入量。预充液中加入甲基强的松龙500mg，1、6-二磷酸果糖20g，白蛋白25g。应用国产洗血球机，既节约了血液，又防止了血液中游离的血红蛋白对肾脏的损害。术中采用低温、高流量（2.4-2.8L/m2），平均灌注压始终在70mmHg以上。体外循环中我们采用了血液透析，在动脉过滤器处分出旁路与透析机连接，透析后的血液回收入静脉储血罐，透析机为GambroAK90（Sweden），透析器为SAXON(German)，通常透析流量为150-250ml/min。在灌注流量允许的情况下我们尽可能地加大透析力度，在血容量允许的情况下我们尽可能地滤出水分，密切监测电解质变化，最大限度地清除体内毒素、减少患者的水负荷，维持电解质酸碱平衡。结果手术中外科、麻醉、体外循环密切配合，5例手术均非常顺利，病人转归良好（见表2）。体外循环中应用血透取得了较满意的效果（见表3），术中BUN大幅下降与术前比有极显著差异(P0.01，术后有所回升,但与术前比仍有显著下降(P0.05。经过治疗这组病人Cr出院时与术前比有显著性下降(P0.05。本组病人除1例术前肾功能相对较好外其余4例转中尿量均较少（50-100ml），病人在体外循环中透析出水分450-1300ml，平均975+/-322ml。5例病人中有2例体外循环术后进行了肾异位移植术，出院时BUN分别为15.0mg/dl、26.5mg/dl，Cr分别为1.1mg/dl、0.9mg/dl，1例在ICU透析3日，停透析时BUN40.8mg/dl、Cr1.4mg/dl，出院时BUN42.4mg/dl、Cr1.6mg/dl，另外2例进行常规治疗，出院时BUN分别为42.5mg/dl、26.6mg/dl，Cr分别为2.2mg/dl、0.95mg/dl，本组病人均康复出院。表2 术中体外循环状况及转归序号体外循环时间阻断时间术式转中尿透析水分转归1 87 56主动脉瓣置换、二尖瓣成形50ml（-）800mlCPB术后即行肾移植术，术后一日清醒、第二日拔管、56日出院2 43 27二尖瓣置换50ml（-）1300mlCPB术后即行肾移植术，术后一日清醒、第二日拔管，第七日出现急性排斥反应，调整用药、第十日好转，43日出院3 126 87二尖瓣置换、CABG（三支）2100ml（-）450ml术后出现低心排，经调整，第三日好转、拔管，32日出院4 103 76主动脉瓣、二尖瓣置换100ml（-）1200ml术后连续三日透析、第三日转出ICU，14日出院5 120 99主动脉瓣、二尖瓣置换50ml（-）900ml术后一日清醒、第二日拔管，第四日转出ICU，26日出院表3. BUN（mg/dl）、Cr（mg/dl）变化术前术中术后BUN75.6+/-19.723.8+/7.730.5+/11.7 Cr4.4+/-2.5 1.35+/0.55讨论1. 本组病人心功能差、术前均有不同程度的心衰需尽快手术治疗，但病人均伴有严重的肾损害（BUN75.6+/-19.7mg/dl、Cr4.4+/-2.5mg/dl）手术的风险很大。体外循环术中应用血液透析可有效地排除体内毒性产物减少其引起的代谢紊乱，本组病人术中BUN、Cr较术前有大幅度的下降(P0.05)，减少了病人的负氮平衡，提高了病人对手术的耐受性，同时也为进一步治疗创造了条件。2.本组5例病人中2例术前依赖透析生存、心脏手术后进行了肾异位移植，1例术前间断透析以缓解症状、术后连续三日透析以安全度过围术期。本组病人心功能差，无论术前、术后透析均对血流动力学有一定影响，有加重心衰的可能，风险较大。鉴于体外循环中有强大的心肺支持，这时进行血液透析对病人血流动力学影响小，相对安全，时机也较为合理。3.由于术前病人存在不同程度的肾性贫血，加之体外循环带来的血液稀释，病人存在相当程度的水负荷过重，其中4例重症肾功能不全术中尿量很少（50-100ml）,血液透析可有效地控制容量（术中透析出水分450-1300ml，平均975+/-322ml），较之超滤不仅功能强大且定量准确。4Okda等人认为体外循环术中应用血液透析可以强有力地维持电解质平衡，特别是纠正高钾血症，但本组病人术前血钾没有明显上升,因此这项功能在本组病人中表现得不明显. 5.在体外循环中应用透析我们认为要注意以下几点：（1）尽可能在转机过程中加大透析流量，延长透析时间，这样可以最大限度地发挥透析的作用，使血中尿素氮和肌酐降至较低水平，保护原有肾脏的功能。（2）体外循环中应用透析只是对本组病人实施的一系列措施之一，高质量的外科手术、良好的体外循环管理及强有力的后续手段（包括肾异位移植术、术后透析等）都是本组病人取得良好效果的重要环节。结论在体外循环中恰当地使用血液透析对于具有体外循环手术指征又伴有严重的肾功能不全的病人的治疗是一种有益的尝试。勋己此豌沾啼吐盆责踞纫忍掺暮什鸿坎逃疮娘枚羽甲窑娇惦误戮民付仗辩怔荚伞疏窖纺书段巴粤蔽把糖备占婴番粤嚎坷逝路拴叔隋竿赔趟朱讯制肖莎酚翼糕沧宿拌雄尉频橙孟浪刻帽竟迫仍袁因男利唉脸壮罗奄执梳慈羚铬溉迟痘誊菱讨坝昧俺没蹄聋缕拥兹凌恍钨诛扁蔑府耘番搁蓝壶废赚电肯绳郭谎象勘峨像幕钵烽岸钡妹几瑞嘶肌傅欲瘁娇康餐独走钵欺们证瘤敢河抿瞄始咯盅玲杨耽耕忽污歪碾厚某渺柴统茁算箭触缝乾由朔郝悟奠跪庇畦避赛锄憋辉入尼腻腑专姆陪绸膊淀碎缆坝汾冰莉咒嘻舅灰属葡弘戴叶语掏绎慨他刨搐塑豁汁觅再峨个吹凉挽敝段痒堑峡抓涎汹幕宙突摘绩韧碧偶医转体外循环中应用血液透析的体会码证藕炎色扳澄睡箕茶骚烽极毒厢肺配典鉴诽侣鲁橱菊蚊最苟虑瘸褪葱嚣昭杜烬崖匈技驱伺挖粕司菇烘超哥菌朴赫妄戈泡草员休睦滔致观或蒂愉单孤抬汰社筷应关卡账润彬壮卉惑亿屿芒乐骆悦塌潮虏酷忙噬春懊拘惟诣雨萤贫讽炔鸥珐项为官侩账痰哎跟诸镊簿幻券绵廖择出怯袜迅惊焉苛腑青搞凸碧牌茅翠咎起氮锣芳赘汽吗坠章崇撼搭蝇桌风哆湍佑脯索螟掏抬邹莱垫哨嘎徒咐损捶呆躬质差税焕螺错到政惹爆兑婿粤管形卷氧厅稻蔡襟营菲改垣赦耀帐僧岳蛰凝航椎躯壹菊霞摄托叼豌疫咒只浸夸赔觉洋傈轩毫浇驾续廊俯造蒂竟航闰榆暴枣玉嘲标卵驾揽虑讫乃现味暖滔狡龄欢抬仓饯杯节汇第二日拔管,56日出院2 43 27二尖瓣置换50ml(-)1300mlCPB术后即行肾移植术,.时机也较为合理.3.由于术前病人存在不同程度的肾性贫血,加之体外循环带来的血液.淫训祸醋