医院内水源性感染我国现状及防控对策课件

2019/3/22,Dr.HU Bijie,1,医院内水源性感染 我国现状及防控对策 Healthcare-associated waterborne infection current situation and prevention strategy in China,复旦大学附属中山医院 Zhongshan Hospital of Fudan University 胡必杰 Bijie HU,2019/3/22,Dr.HU Bijie,2,宿主,感染,环境,微生物,我们对医院的环境微生物，真的已有足够的了解？,2019/3/22,Dr.HU Bijie,3,作为感染来源的医院环境有哪些？,空气 水 物体表面 医疗物品：医疗器械，药品接触 生活用品 食物,2019/3/22,Dr.HU Bijie,4,2019/3/22,Dr.HU Bijie,4,环境微生物菌落总数卫生标准,类别 范围 空气 物体表面 医务人员手 层流室 10 5 5 普通手术室等 200 5 5 普通病房等 500 10 10 传染科及病房 15 15,水中的环境微生物呢？,2019/3/22,Dr.HU Bijie,5,医院环境不良导致感染的案例,卫生保健设施不恰当的空气处理系统导致结核分枝杆菌6，水痘带状疱疹病毒（VZV），麻疹（即麻疹）的传播； 由于在卫生保健设施相关建设期间缺乏环境控制，导致曲霉菌17-19、毛霉菌20和青霉菌引起的疫情爆发； 在医疗保健机构机体与环境直接接触引起的万古霉素耐药肠球菌VRE、艰难梭状芽胞杆菌在病人或医务人员的感染或定植22-25； 在医疗保健机构与水和水溶液相关的军团菌26,27，铜绿假单胞菌28-30和非结核分枝杆菌（NTM）31,32的爆发或者假流行。,CDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: ecommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003; 52 (No. RR-10): 148.,2019/3/22,Dr.HU Bijie,6,医院感染微生物来源：医疗机构的环境,在水中或潮湿的地方、偶而出现在无菌物品或消毒剂中（假单胞菌属，不动杆菌属，分枝杆菌属） 物品如被服、护理过程中使用的器械和物品。合理的保洁能限制细菌存活的危险性，因为大多数微生物需要潮湿、热及有营养的条件才能生存 在食物中 细小的尘埃和咳嗽或说话产生的飞沫（细菌小于直径10um能在空气中保存数小时，它能象细小的尘埃一样被吸入）,-WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）,2019/3/22,Dr.HU Bijie,7,水源污染引起的感染，您重视了吗？,2019/3/22,Dr.HU Bijie,8,水源污染引起社区感染的病原体,Bacteria Vibrio cholerae Salmonella Campylobacter Shigella diarrheogenic Escherichia coli. Legionella pneumophila M. xenopi, M. abscessus, M. fortuitum, and M. chelonae Leptospira Viruses Hepatitis A and E Polio virus Rotavirus, Adenovirus, Norwalk agent,Helminthic Roundworm Whipworm Hydatid Disease Protozoal Giardia lamblia Entamoeba histolytica Acanthamoeba, Hartmannella Naegleria fowleri Cyclospora Isospora Cryptosporidium Microsporidia,2019/3/22,Dr.HU Bijie,9,水源性医院感染的部分微生物,革兰阴性菌 铜绿假单胞菌 嗜水气单胞菌 洋葱伯克霍尔德氏菌 嗜麦窄食单胞菌 粘质沙雷菌 脑膜脓毒败血黄杆菌 不动杆菌 嗜肺性军团菌 分枝杆菌 蟾分枝杆菌 龟分枝杆菌 鸟分枝杆菌，胞内分枝杆菌,-WHO医院获得性感染预防控制实用指南（2002年第二版）,2019/3/22,Dr.HU Bijie,10,2019/3/22,Dr.HU Bijie,10,血液净化系统,必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。 当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。 当检查结果超过规定标准值时，须再复查。 标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须2000cfu/ml，并不得检出致病微生物,2019/3/22,Dr.HU Bijie,11,水源性感染主要传播形式,直接接触：如水疗 饮用受污染的水 间接接触：如不恰当操纵医疗设备 吸入从水源中溅出的气溶胶 吸入污染的水 前三个传播方式为革兰阴性菌和非结核分支杆菌引起感染的常见模式，受军团菌污染的气溶胶常常致军团菌感染呼吸道,2019/3/22,Dr.HU Bijie,12,如何发现医院感染的隐患或者危险因素： 您的知识，您的智慧！,确定引起医院感染的可能危险因素,预防或降低医院感染的发生,干预：改变流程/方法、引进新技术 减少或控制危险因素,2019/3/22,Dr.HU Bijie,13,分枝杆菌,2019/3/22,Dr.HU Bijie,14,非结核杆菌（NTM）,非结核杆菌（NTM）是一种常常存在于饮用水中的抗酸性杆菌（AFB），NTM 包括腐生型和机会性微生物两种，许多NTM 致病力低，并且需要一定程度的宿主损伤才能促进临床疾病的发生。 NTM 相关性人类疾病最常见的四种：a）成人肺部疾病；b) 儿童颈部淋巴结疾病；c)皮肤、软组织和骨骼感染；d）免疫系统抑制病人的弥散性疾病。,2019/3/22,Dr.HU Bijie,15,分枝杆菌感染暴发,深圳妇儿医院169例手术切口分枝杆菌感染暴发 南平59例肌注部位偶发分支杆菌感染暴发,2019/3/22,Dr.HU Bijie,16,2009年广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院18名孕妇剖腹产遭感染,2009年12月广东汕头市潮阳区谷饶镇华侨医院发现18名产妇剖腹产手术后 伤口感染非结核性分枝杆菌久治不愈。 昨天，广东省卫生厅医政处透露，事发后当地卫生部门只上报11例，有7例被瞒报。感染原因正在调查当中，该医院剖腹产手术已被叫停。,2019/3/22,Dr.HU Bijie,17,How to do in resource limited hospitals,2019/3/22,Dr.HU Bijie,18,时刻牢记：“水”容易滋生各种细菌，共用液体是危险的！,无菌持物镊干罐保存 小包装的消毒棉签、棉球 取消手卫生浸泡盆 ,2019/3/22,Dr.HU Bijie,19,2019/3/22,Dr.HU Bijie,19,杀灭试验中微生物的选择,2019/3/22,Dr.HU Bijie,20,自来水龙头非结核分枝杆菌污染，有多少严重？都是非致病菌？,2019/3/22,Dr.HU Bijie,21,自来水曾经或仍被用于：,氧气湿化瓶、呼吸机湿化液添加 软式内镜消毒后的淋洗 吸痰管再通吸引液 口腔科？ ？,2019/3/22,Dr.HU Bijie,22,与感染或定植相关的媒介,脓肿分枝杆菌 未适当灭菌的医疗器械 结核分枝杆菌复合体 自来水 龟分枝杆菌 透析，重复处理的透析机 未适当灭菌的医疗器械，射流泵 被污染的溶液 水疗池,偶然分枝杆菌 来自淋浴或其他水的气溶胶 冰 未适当灭菌的医疗器械 水疗池 海分枝杆菌 水疗池 溃疡分枝杆菌 自来水,CDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: ecommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003; 52 (No. RR-10): 148.,2019/3/22,Dr.HU Bijie,23,与假爆发有关的媒介,龟分枝杆菌 在支气管镜检查过程中和器械重复使用的饮用水 偶然分支杆菌 冰 戈登分支杆菌 去离子水 冰 实验室溶液（本质上被污染的） 痰样本收集前摄入饮用水,堪萨斯分枝杆菌 饮用水 土分支杆菌 饮用水 蟾蜍分支杆菌 自来水,CDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: ecommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003; 52 (No. RR-10): 148.,2019/3/22,Dr.HU Bijie,24,军团菌,2019/3/22,Dr.HU Bijie,25,军团菌感染,在美国，25%医院获得性感染是由水源性致病菌引起； 医院供水系统定植的水源性致病菌可导致住院病人获得肺部感染、手术部位感染和血流感染； 军团菌是常见的水源性致病菌，12%-70%医院供水系统中定植军团菌； 据美国CDC，25%-45%军团病属医院获得性感染，医院内获得性军团菌肺炎死亡率高，免疫抑制患者可达50%以上。,2019/3/22,Dr.HU Bijie,26,空调系统冷凝水导致军团菌病暴发流行,我国某市1997年1999年对四、五星级26酒店空调冷却塔水进行监测，军团菌污染率高达85.7 2000年7月某写字楼多名员工出现发烧、咽喉痛、肌肉痛，在312名员工中共发病193人，发病率61.9。查证是一次由空调系统冷凝水导致的上呼吸道感染型军团菌病暴发,2019/3/22,Dr.HU Bijie,27,医院内军团菌感染可能别低估了,社区肺炎中，1-5%由军团菌感染引起； 估计美国大概每年新发8,00018,000 军团菌感染病人 卫生保健机构相关肺炎的发病率为0-14%，然而这个数据可能被低估了，因为无法获取实验室证据,2019/3/22,Dr.HU Bijie,28,有报告军团菌感染暴发的途径,被污染的水形成的气溶胶 冷凝塔 淋浴器 水龙头 呼吸治疗器械 室内加湿器,2019/3/22,Dr.HU Bijie,29,有利于军团菌定植和增殖的因素,25420C； 不流动淤塞； 规模及沉淀物； 阿米巴共生。 细菌能在存在于环境中的单核细胞及人类巨噬细胞中繁殖。,2019/3/22,Dr.HU Bijie,30,军团菌已引起世界许多国家的关注！,WHO饮水质量指南(第三版)中将其列入l2种(类)水源性病原细菌之一，并明确其具有“高度”(最高级)的卫生学意义 ； 国际标准化组织(ISO) 把军团菌作为水质标准的细菌学检查内容 。 美国国家标准国家饮用水基本规范，规定其最大污染水平的控制目标为零 。 美国职业安全与健康署(0SHA)公布并推荐了饮用水系统中军团军浓度的卫生指标。,2019/3/22,Dr.HU Bijie,31,中山医院水龙头军团菌采样 （部分病区污染严重，高达100000/L),31,2019/3/22,Dr.HU Bijie,32,上海市8所医院供水系统 军团菌与阿米巴污染情况,上海市公共卫生学科带头人项目,2019/3/22,Dr.HU Bijie,33,医院供水系统干预措施,化学消毒 热力消毒 铜银离子发生器 紫外线 臭氧 供水管道材料 水管构造（减少停滞的水） Point-of-use(POU) 过滤器,感染源：降低供水系统中致病菌的浓度,2019/3/22,Dr.HU Bijie,34,控制水温，减少风险,为了将水传播的革兰阴性菌（如耐热NTM和军团菌属）的生长和存活时间降到最低，卫生保健机构里的凉水被贮存及分布时的温度应该低于68 (20);热水应贮存在140 (60)以上，而且应以最低回水温度124(51),或国家条例和建筑规程指定的最高温度循环。,2019/3/22,Dr.HU Bijie,35,防止高危病人暴露于水源性病原体的附加感染控制措施,如果水已经被军团菌污染，限制病人洗淋浴。 使用没有被军团菌污染的水来为病人搽浴。 来饮用、刷牙及冲洗经鼻胃管均使用无菌水。 为这个机构使用的水进行进一步处理。 考虑定期在这个机构供水系统中监测（比如培养）寻找军团菌。 每月把水龙头和沐浴头的充气器卸下来清洗 使用500-600ppm（1：100V/V稀释）的次氯酸钠来 消毒淋浴头和水龙头充气器 不要使用大容积的能产生气溶胶的室内空气加湿器，除非能保证每天清洁并高水平消毒，且是使用蒸馏水 拆掉吸水的沐浴器具,2019/3/22,Dr.HU Bijie,36,自来水消毒方法比较,2019/3/22,Dr.HU Bijie,37,中山医院移植ICU 自来水基线调查情况,共采集40份自来水冷水 27份采自移植监护病房；13份采自护士站和治疗室； 1月份（8份）；6-7月份（16份）；9-10月份（16份）,2019/3/22,Dr.HU Bijie,38,预过滤器和POU水过滤器,Point-of-use 水过滤器,预过滤器,2019/3/22,Dr.HU Bijie,39,3个水龙头安装POU水过滤器(Pall 公司),医生办公室,护士站,移植监护病房22-23,2019/3/22,Dr.HU Bijie,40,其他微生物,2019/3/22,Dr.HU Bijie,41,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 丁香园（/bbs）网友说：手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,2019/3/22,Dr.HU Bijie,42,看看自来水管内有什么？,2019/3/22,Dr.HU Bijie,43,医院获得性水源性致病菌有哪些？,铜绿假单胞菌 Pseudomonas aeruginosa 嗜肺军团菌 Legionella pneumophila 分枝杆菌属 Mycobacterium spp. 窄食单胞菌属 Stenotrophomonas spp. 不动杆菌属 Acinetobacter spp. 气单胞菌属 Aeromonas spp. 伯克霍尔德菌属 Burkholderia spp. 克雷伯菌属 Klebsiella spp. 奴卡菌属 Nocardia spp. 肠杆菌属 Enterobacter spp. 沙雷菌属 Serratia spp. 黄单胞菌属 Flavobacterium spp.,烟曲霉菌 Aspergillus fumigatus 茄病镰刀霉 Fusarium solani 甄氏外瓶霉Exophiala jeanselmei,小球隐孢子虫 Cryptosporidium parvum 蓝氏贾第鞭毛虫 Giardia lamblia 棘阿米巴原虫 Acanthamoeba spp.,病毒viruses,诺如病毒 Noroviruses 腺病毒 Adenovirus,真菌 Fungi,细菌 Bacteria,寄生虫 Parasites,2019/3/22,Dr.HU Bijie,44,医院中铜绿假单胞菌的环境来源,饮用水（自来水）、蒸馏水、被自来水污染的消毒溶液、水槽、水疗池、涡旋浴缸和涡旋浴缸水疗、水浴槽、震波碎石治疗罐、透析用水、洗眼站、花瓶以及管道中残留水分的内窥镜,2019/3/22,Dr.HU Bijie,45,选择监测哪种水源性致病菌？,2019/3/22,Dr.HU Bijie,46,不动杆菌感染,不动杆菌感染和爆发，归因于使用质量无法保证的水源（如自来水冲洗呼吸机的管道）接触过的医疗器械和材料（如呼吸机、冷式雾化增湿器、雾化器和雾化罩）,2019/3/22,Dr.HU Bijie,47,上海市ICU环境中PDR-AB污染严重,2019/3/22,Dr.HU Bijie,48,2010年上海某医院ICU中22例病人痰培养检出 多重耐药菌鲍曼不动杆菌，PFGE结果,M,M,T1,T2,T3,T8,T7,T6,T5,T12,T11,T10,T9,2019/3/22,Dr.HU Bijie,49,文献报道污染GNB引发感染的水环境,蒸馏水 污染的漱口剂 饮用水 透析机 雾化器 水浴槽 呼吸机温度探针 被污染的溶液和消毒剂,芬太尼溶液 洗必泰 受污染的呼吸治疗溶液 受污染的防腐剂 冷式雾化增湿器 呼吸机冷凝水 房间增湿器,CDC. Guidelines for environmental infection control in health-care facilities: ecommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 2003; 52