医学玻璃体病视网膜病课件

玻璃体病,四川大学华西医院眼科,玻璃体（vitreous）,透明的凝胶：水（99%）、型胶原纤维、透明质酸 功能： （1）胚胎期对眼球发育起重要作用 （2）屈光间质的组成部分 （3）对晶体、视网膜有支持、减震作用 （4）代谢作用 （5）屏障作用 （6）对新生血管和细胞增生的抑制作用,玻璃体液化 （syneresis，liquefaction）,凝胶状态破坏，变为液体 病因：炎症、出血、外伤、异物 发生率随年龄和眼轴长度增加而增加 多在40岁以后发生,玻璃体后脱离 （posterior vitreous detachment，PVD）,玻璃体后皮质从视网膜内表面分离 在玻璃体液化的基础上发生 无症状，或有闪光感或飞蚊感 玻璃体视网膜牵拉 RRD的潜在因素,飞蚊症（muscae volitants）,眼前有飘动的小黑影 原因：玻璃体液化、后脱离；眼内出血；炎性细胞 生理性：玻璃体无病变,玻璃体积血 （vitreous hemorrhage）,最常见的玻璃体病变 来自视网膜和葡萄膜破裂的血管或新生血管,病因,视网膜血管性疾病：DR、RVO、Eales病 外伤与手术 其它：视网膜裂孔、AMD、Terson综合征,临床表现,少量出血：飞蚊感、视力下降；玻璃体混浊物漂浮 大量积血：视力严重下降 （1）早期：鲜红色积血，眼底无红光反射 （2）后期：棕色或白色 （3）并发症：RD、血影细胞性青光眼,玻璃体积血,诊断,病史、体检 B超 明确出血原因,治疗,保守治疗 玻璃体切割术： （1）大量出血，2个月未吸收 （2）外伤 （3）伴有视网膜脱离,增生性玻璃体视网膜病变 （proliferative vitreo-retinopathy，PVR）,RRD及穿通性眼外伤所致的增生性病变 RRD手术失败的主要原因 组成：RPE、神经胶质细胞、成纤维细胞、巨噬细胞 多种细胞因子参与,分级,A：玻璃体混浊和色素颗粒 B：视网膜内表面皱褶、裂孔卷边 C：全层的视网膜固定皱襞 D：视网膜固定皱襞累及四个象限,治疗,玻璃体切割术：剥膜、视网膜切开、重水、眼内填充物,玻璃体切割术,复杂视网膜脱离 视网膜血管病的并发症 复杂眼外伤 黄斑疾病 眼前段手术并发症 其它：炎症、寄生虫,视网膜病,四川大学华西医院眼科,教学大纲,视网膜病概述解剖、生理、病变类型 视网膜脱离的症状和治疗原则 视网膜母细胞瘤的诊断与鉴别诊断，处理原则,直接检眼镜 Direct ophthalmoscope,间 接 检 眼 镜 Indirect ophthalmoscope,正常视网膜,视网膜的结构,神经感觉层(9) 色素上皮层(1),正常视乳头,视网膜的发育,视泡（神经外胚叶形成） 凹陷 视杯 两层融合 视网膜（10层） （9层）内层 外层（1层） （神经上皮层） （色素上皮层）,神经上皮层,锥细胞、杆细胞 双极细胞 产生和传导视觉信息 神经节细胞,色素上皮 RPE retinal pigment epithelium,单层六角形细胞 色素屏障 营养视网膜外层 吞噬光感受器外节膜盘及代谢产物 视网膜外屏障（视网膜脉络膜屏障）,色素上皮 RPE,封闭小带 zonulae occludens,视网膜的血液供应,视网膜中央动脉 内5层（内颗粒层以内） 脉络膜毛细血管 外5层（外丛状层以外）,色素上皮玻璃膜脉络膜毛细血管复合体,统一的功能整体 维持光感受器的微环境 多种眼底疾病与复合体损害有关,血视网膜屏障 （视网膜内屏障）,内皮细胞间的封闭小带 视网膜毛细 血管管壁 壁内周细胞,脉络膜视网膜屏障 （视网膜外屏障）,色素上皮细胞间 的封闭小带,外屏障 内屏障,视网膜病变类型,视网膜水肿,细胞内水肿 动脉血流突然中断所致 细胞外水肿 内屏障破坏所致 盘状或浆液性网脱 外屏障破坏,视网膜水肿,细胞内水肿 动脉血流突然中断， 缺血缺氧所致 （视网膜分支动脉阻塞）,视网膜水肿,细胞外水肿 内屏障破坏 所致,糖尿病性视网膜病变,视网膜渗出,硬性渗出： 黄白色小点（可融合成片） Hard 为血管渗漏，水分吸收而 exudates 脂质及变性的巨噬细胞等 沉积,硬性渗出 Hard exudates,硬性渗出,棉绒斑,Cotton-Wool,皮肌炎,棉 绒 斑,视网膜出血,深层出血：小圆点状 位于外丛状层与内颗粒层之间 浅层出血：线状、条状、火焰状 位于神经纤维层,视网膜深层出血,视网膜出血 1 深层出血：小圆点状 位于外丛状层与内颗粒层之间,（糖尿病性视网膜病变）,视网膜浅层出血,视网膜出血,视网膜前出血：半月形 位于内界膜与玻璃体后 界膜之间 玻璃体出血： 片状、团块状 位于玻璃体中 色素上皮下出血：境界清、暗红色 位于视网膜色素上皮下,视网膜前出血,视网膜出血 3 视网膜前出血：半月形 位于内界膜与玻璃体后界膜之间,色素上皮下出血,视网膜出血,4 色素上皮下出血： 境界清、暗红色 位于色素上皮下,视网膜新生血管膜,1）视网膜新生血管膜 视乳头及赤道部多见 原因：大面积慢性缺血 2）视网膜下新生血管膜 黄斑区多见 原因：玻璃膜破裂,视网膜的增殖膜,视网膜新生血管膜的纤维组织 视网膜的神经胶质细胞增殖 视网膜色素上皮化生为成纤维细胞,视网膜的增殖膜,von Hippel 病,视网膜的增殖膜,黄斑前膜,视网膜的色素改变,色素脱失 色素增殖 色素颗粒迁移,视网膜脱离,定义（广义） 任何原因造成的视网膜神经上皮与色素上皮的分离,视网膜脱离,分类,1、裂孔性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachment 特点：裂孔+视网膜脱离 2、浆液性视网膜脱离 Serous retinal detachment 特点: 渗出+视网膜脱离 3、牵引性视网膜脱离 Traction retinal detachment 特点: 牵引+视网膜脱离,裂孔性视网膜脱离,病因 近视 尤其是高度近视 视网膜退变者 老年人 有白内障手术者 眼外伤,临床表现,固定方位“闪电”样光影 黑影飘动，出血，炎症 视野缺损 网脱波及黄斑，视力下降视物变形,体征,1)视网膜波浪状隆起 2)视网膜裂孔,视网膜脱离,各种裂孔,牵引性视网膜脱离,诊断与鉴别诊断,依据上述症状体征 鉴别诊断 视网膜劈裂 渗出性网脱,治疗,关键-封闭裂孔 1 冷凝或激光光凝 产生无菌性炎症反应粘连,治疗,2 减轻玻璃体对视网膜的牵引 1) 巩膜外垫压 2) 巩膜环扎 3) 玻璃体切割,治疗,玻璃体切割,治疗,3 眼内填充: 气体 硅油,视网膜母细胞瘤(Retinoblastoma),婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤 发生机理：肿瘤抑制基因（视网膜母细胞瘤基因（Rb基因）缺失或失活,视网膜母细胞瘤,发病率：1：150001：28000 89%发生于3岁以前 遗传型：约40%，常染色体显性遗传 父母患病 突变基因携带者 生殖细胞突变 非遗传型：约60% 患者视网膜母细胞发生突变,视网膜母细胞瘤,临床表现： 遗传型发病早，多为双眼 非遗传型发病较晚，多为单眼,视网膜母细胞瘤,分期（4期） 1.眼内期,眼内期,眼内期,眼内期,RB浸犯虹膜,青光眼期,视网膜母细胞瘤,眼外期 肿瘤穿破球壁向外生长 向前：肿瘤突于睑裂之外 向后：占据眼眶，眼球前突,视网膜母细胞瘤,眼外期,转 移 期,视网膜母细胞瘤,诊断： 年龄，病史，临床表现 超声波、CT、MRI 眼球内或眼眶内实质性占位病变 X线照片： 眼球 肿瘤内钙化灶 眼眶骨壁破坏,鉴别诊断,转移性眼内炎 玻璃体脓肿瞳孔黄白色 感染发热病史 超声波、CT、MRI无实性占位