受体阻滞剂在心血管疾病中的应用（通山） （1）课件

受体阻滞剂在心血管疾病中的应用,同济医院心内科 刘启功,受体阻滞剂在心血管 疾病中的应用,为何要使用受体阻滞剂 如何使用受体阻滞剂 如何选择受体阻滞剂,受体阻滞剂的应用 主要针对心率快,代偿性心率加快：贫血、发热、缺氧、低血压不应该积极 交感神经过度兴奋：器质性心血管疾病积极,受体阻滞剂在心血管 疾病中应用最广,心肌缺血 心功能不全 高血压、主动脉夹层 快速心律失常 肥厚型心肌病,共 同 特 点,交感神经过度兴奋心率加快,哺乳动物心率和寿命的关系,心率增快导致心血管病死亡 增加的机制,心率增快的直接作用 增加心肌氧耗 缩短心肌灌注时间，加重心肌缺血 尤其影响心内膜下心肌供血，加重节段性室壁运动障碍，恶化心室功能 病理情况下可能同时伴有复极不均一，导致恶性心律失常,心率增快导致心血管病死亡 增加的机制,心率增快是交感神经异常激活的直接征象 机体的应激反应，可能直接与病变程度相 关，如心肌梗死的范围 对粥样斑块的冲击增强可能导致斑块破裂 电不稳定 室颤等恶性心律失常 对心肌的直接毒性作用 心室重构 兴奋RAS系统,“High resting HR, above 60 beats/min, is an independent predictor for all cause and CV disease mortality”1,Fox K. et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:823-830.,静息心率过快是所有死亡和心血管死亡的独立危险因素,Xavier Jouven, et al. Am J Cardiol, 2009,103(2):279-283,基线心率三分位数,微小的心率变化，严重的心脏损害,Beautiful研究 心率70次/分显著增加心血管事件发生率,Lancet. 2008,372(9641):817-21,心血管事件风险增幅,34%,53%,46%,心血管死亡,心衰入院,心梗入院,冠脉成形术,38%,p=0.0041,p0.0001,p=0.0066,p=0.037,0,10,20,30,40,50,60,静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、 心衰等心血管事件发生率,Lancet. 2008,372(9641):817-21,Beautiful 增加5bpm心血管事件显著增加,-受体阻滞剂减慢心率、阻滞交感神经过度兴奋最主要的手段,受体阻滞剂在心血管疾病治疗中的全面保护作用理论上,降低交感神经系统活性（降低心率和 心肌收缩力，降低氧耗） 存在心肌缺血时，提高心肌室颤阈值 稳定冠状动脉斑块 预防和逆转心室重构 降低血压,受体阻滞剂对心脏的保护作用已得到充分证明实际中,在高血压中：减少卒中、心肌梗塞、心衰 在AMI中：缓解疼痛，缩小梗塞范围降低死亡率 冠心病二级预防：基础用药 在心绞痛中：减少疼痛，提高生活质量 在心衰中：降低死亡率和猝死率，改善预后,受体阻滞剂在心血管 疾病中的应用,为何要使用受体阻滞剂 如何使用受体阻滞剂 如何选择受体阻滞剂,药物使用的决定因素,适应证 禁忌证 药物副作用 疗效和价格,Page 18,1受体选择的临床实践意义,实用心血管受体学,科学出版社,受体阻滞剂的作用、副作用和禁忌证 存在一定的内在联系,受体阻滞剂的治疗作用：适当阻断1受体，负性频率、传导、血压、肌力 受体阻滞剂的副作用：超过治疗作用、 2受体阻滞作用（用药后出现） 受体阻滞剂的禁忌证：用药前已存在类似1的治疗作用和2受体阻滞作用,受体阻滞剂的应用指征,强适应证：冠心病、慢性心功能不全、肥厚型心肌病 一般适应证：高血压、快速心律失常、其它交感神经兴奋状态,受体阻滞剂的禁忌证,绝对禁忌证 二度以上AVB 急性心功能不全，心功能级 气道反应性增高 病窦 低血压状态 相对禁忌证（慎用）：COPD、PR0.24S、糖脂代谢异常、末梢循环不良,受体阻滞剂的选择,有适应证而无禁忌证可以选择 绝对禁忌证放弃 强适应证+相对禁忌证尽可能使用 一般适应证+相对禁忌证尽可能不用 适应证和禁忌证有时是可以变化的,受体阻滞剂在冠心病中的应用,ABC方案是冠心病的基础 起始剂量较大 3-5天加量一次 维持剂量较大 心率和症状作为重要靶目标,受体阻滞剂在心功能不全中的应用,由禁忌证变为适应证 心功能级、水肿不明显 起始剂量较小 2-4周加量一次 适量维持 通常不以心率作为靶目标,受体阻滞剂在高血压中的应用,为一线降压药物 适当剂量，心率适中 如果血压控制不佳，调整其它药物为主 并发主动脉夹层时一般需要使用且剂量较大,受体阻滞剂在房颤中的应用,左室结构和功能正常或基本正常 以心率为靶目标 心率控制：静息60-80bpm，活动100bpm左右，或更宽 必要时可与洋地黄、胺碘酮合用,受体阻滞剂在心血管 疾病中的应用,为何要使用受体阻滞剂 如何使用受体阻滞剂 如何选择受体阻滞剂,内在拟交感活性(ISA) 亲脂性 1选择性 药物相互作用 剂型,受体阻滞剂选择的主要药效学影响因素,杨宝峰.药理学.人民卫生出版社出版.2010年2月第七版36-37，99-102,有和无ISA活性的 受体阻滞剂,Yusuf S, et al. Prog Cardiovasc Dis. 1985 Mar-Apr;27(5):335-71,不同特性 受体阻滞剂对于心梗后 心绞痛患者死亡率的影响,-10,-30,0,-20,无ISA,有ISA,-31.5%,-17.9%,-2.2%,-27.0%,1选择性，无ISA,非选择性，无ISA,1选择性，有ISA,非选择性，有ISA,Yusuf S, et al . Prog Cardiovasc Dis. 1985;27(5):335-71,死亡率降低百分比%,受体阻滞剂的亲脂性和长期 心脏保护密切相关,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,不同受体阻滞剂1：2选择性比较,阿替洛尔 21:1 美托洛尔 63:1 比索洛尔 51:1,受体阻滞剂的效应和副作用,取决于1 和2受体的选择性 取决于血液中药物的有效浓度,时间,无1阻滞作用,过度 1阻滞 阻滞 2受体,理想的1阻滞,Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.,血药浓度,血药浓度与1受体阻滞示意图,倍他乐克 缓释片 血药浓度与1受体阻滞示意图,Abrahamsson B, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30(suppl):S46-S54. Andersson B, et