肝胆外科护理教学查房课件

,热烈欢迎各位老师莅临我科参加教学查房,目录,一、教学查房教案 二、介绍胆道结石的有关知识 三、具体教学查房内容 四、胆道疾病的相关知识,教学查房教案,查房题目：胆道结石,主查学生：王莉野 带教老师：林建霞 学时数：一学时 科室：肝胆外科 查房时间：2013-12-5,查房目标,了解胆道生理解剖特点,熟悉胆道结石临床表现、诊断及治疗,掌握胆道结石围手术期的护理,介绍胆总管结石治疗的新进展,4,1,2,3,重点分析,胆道结石患者临床表现,1,胆道结石患者围手术期的护理,2,拟题的问题：,T管的作用及拔管指征？,胆道结石的有关知识,胆道系统解剖,胆道结石临床表现,发热：提示合并胆道感染。,黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。,消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部，合并有呕吐，莫非征阳性。,胆道结石-治疗原则,解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 取净结石 保持胆道引流畅通，预防结石复发,ERCP(逆行胰胆管造影) +EST(十二指肠乳头括约肌切开术) LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术） 胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术,简要病史 1013床，赵美花，女性，74岁，诊断：胆总管结石，胆囊结石，急性胆囊炎,现病史（一） 主诉：反复中上腹阵发性胀痛半年，加重1天，伴右肩背部放射痛，伴恶 心呕吐，吐出少量胃内容物，曾在当地诊所治疗，效果不佳，遂来本院门诊查B超提示：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结石，门诊拟“胆总管结石，胆囊结石，急性胆囊炎”,于2013年11月26日14:00收治入院,现病史（二） 入院时，测T：37.1，P：82次/分，R：20次/分，BP：113/68 mmHg。患者精神软，情绪稍紧张，呼吸平稳，偶感恶心，无呕吐，皮肤及巩膜无黄染，中上腹疼痛，稍感腹胀，疼痛脸谱评分2分，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛，墨菲氏征（+），四肢活动自如，否认高血压、糖尿病病史。压疮危险因素评分21分，坠床/跌倒评分4分。,住院经过（一） 入院后医嘱予护，低脂饮食，抗感染补液治疗。积极做好各项术前准备 患者于2013-11-29-13:10进手术室，在全麻下行胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术，术毕麻醉清醒后，于15:30返回病房。术后诊断同术前。,术后医嘱予护，禁食，心电监护，吸氧，右上腹引流管，T管引流，留置导尿。全麻后护理常规，予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液治疗。患者神志清，精神软，呼吸平稳，给予3L/min氧气吸入，无胸闷气促，无恶心呕吐，腹部创口疼痛，疼痛脸谱评分2分，腹软，创口敷料清洁干燥，右上腹引流见少许淡血性液，T管引流见少许棕黄色胆汁，留置导尿管通畅，见黄色尿液。跌倒坠床评分5分，压疮评分15分。,住院经过（二）,2013121 医嘱停吸氧，心电监护，改护 2013122 医嘱测BP bid ，肛门有排气，改流质饮食，停止痛泵，停留置导尿，坠床/跌倒评分4分，患者进食后无不适，小便能自解，色黄，已下床活动。胆汁培养检测到一种菌：铜绿假单胞菌计数2 2013-12-4医嘱改测BP qd,住院经过（三）,辅助检查 2013-11-26 B超：胆总管多发结石伴肝内外胆管扩张，胆囊增大伴泥沙样结石 2013-11-27 心超：二尖瓣、三尖瓣少量反流，左室舒张功能减退 X线：两肺纹理增粗 肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍 2013-11-28 腹部CT：胆总管结石伴胆总管及肝内胆管扩张,护理评估 个人史：生于本地，否认长期外地居住史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 既往史：否认糖尿病、高血压史。 婚姻史：丧偶，育子3女4，体健。 家族史：父母已故，家族中否认肺 结核，肝炎等传染病史。,护理体检,患者今为术后第六天。测T ，P 次/分，R 次/分，BP / mmHg，神志清，精神稍软，呼吸平稳，皮肤及巩膜无黄染，双眼瞳孔等大等圆，约2.5cm，对光反射正常，结膜红润，口、鼻腔黏膜完整，无恶心呕吐，胃纳一般，听诊呼吸音清，无咳嗽咳痰，无腹痛腹胀，腹软，右上腹创口疼痛脸谱评分2分，愈合良好，敷料干燥，全腹无压痛及反跳痛，右上腹皮管未见引流液，T管引流见 ml棕黄色胆汁，四肢活动自如，肌力正常，双下肢无浮肿，尾骶部皮肤完整，小便能自解，会阴部清洁干燥，肛门有排气，无排便。,护理诊断(一) （1）疼痛:与炎症反应刺激，手术创口及引流管放置有关 （2）有体液不足的危险:与术后禁食，术后引流有关 （3）活动无耐力:与手术创伤，禁食，引流管有关,护理诊断（二） （4）有皮肤完整性受损的危险：与手术创伤，术后引流有关 （5）潜在并发症：出血，胆瘘。 （6）有感染的危险：与创口，留置引流管有关 （7）焦虑：与下列因素有关：病情的反复或加重 担忧手术效果及预后 生活方式和环境的改变,护理措施,术前护理 一、心理护理：与患者建立良好的沟通，消除焦虑的心理，树立增强恢复健康的信心。向患者讲解疾病的相关知识，介绍医院的环境和病房管理，使病人能愉快的接受治疗。 二、病情观察：密切观察患者面色、神志、生命体征及腹部症状、体征变化，如若出现寒战、高热、腹痛加剧、腹痛的范围扩大等考虑病情加重，要及时报告医生积极进行处理。,三、缓解疼痛： 指导病人卧床休息，采取舒适卧位 四、改善和维持营养状态： 营养不良会影响术后伤后愈合，应给予高蛋白、高维生素、低脂的普食或半流质。,五、术前准备 协助完成相关检查：如血常规、出凝血等血化验。遵医嘱做药物过敏试验并记录试验结果。 告知患者将检查的x线、B超、心电图、CT等报告单交给护士。 告知患者手术前一天晚上8点后禁食，晚上10点后禁饮。 告知患者做好个人卫生，及时更换手术衣。,五、术前准备 告知患者手术前取下假牙、发夹、手表、首饰等贵重物品 术晨测量生命体征，嘱患者术前排尿、排便。 进手术室前，整理好患者的病历及术前带药，查对病人的腕带和病历，及时与手术护士进行交接,术后护理 1.病人安置： 病室及物品准备：术后患者宜置安静舒适的病房，注意保暖，备好心电监护、吸氧。 术后交接：核对患者，检查静脉通道是否通畅，腹部创口敷料有无渗血渗液，止痛泵运行情况，观察引流管有无标识，是否通畅及妥善固定，观察引流液色、量、性状,全身皮肤是否完整，并与麻醉医师做好交接。 体位处理：去枕平卧位、头偏向一侧。6小时后取舒适卧位。,术后护理 2.病情观察： 术后密切观察患者的神志、面色、生命体征，按时测量心率、血压，氧饱和、呼吸并做好记录 重点观察腹部体征，观察、记录有无出血和胆汁渗出，观察肠蠕动恢复情况。 观察创口情况，敷料是否清洁干燥，创口疼痛评估，疼痛脸谱评分。,3.用氧护理: 指导病人和家属正确使用吸氧装置,并告知其不能自行拔掉氧气管或调节氧流量。 告知病人和家属用氧安全，要做到“防火、防热、防油、防震”。 在用氧过程中，密切观察患者的氧疗效果。 患者持续用氧，应每24小时更换鼻导管和湿化瓶一次，使管道通畅，湿化瓶清洁。,4管道护理 （1）各引流管（右上腹皮管，留置导尿管、T管）应妥善固定，标识清晰，保持通畅，定时挤压，观察和记录颜色、性状、量，避免脱出、扭曲及折叠、避免过度牵拉，导致管道被拔出。按无菌操作原则进行及时更换引流袋。做好引流液的培养。离床活动时应保持引流管低于引流部位。,4管道护理 （2）“T”型引流管的护理： 妥善固定，保持通畅 。 观察记录胆汁的色、量及 性状 一般术后1214天，试行 夹管，如无黄疸、发热、 腹痛腹胀，再进行T管造 影，提示通畅，开放24h 后,考虑拔管。 拔管后一周内观察病人体温变化 ，有无黄疸和腹痛等症状，以便及 时处理。,5.用药护理：遵医嘱给予抗感染、护胃、保肝、止血、营养补液对症治疗，维持水、电解质平衡。观察药物的效果及不良反应。 6、止痛泵的护理：观察止痛泵是否通畅，有无渗液，止痛效果,动态评估疼痛脸谱评分，有无副作用（恶心，呕吐及头痛头晕等情况）,及药量剩余情况。若有异常及时报告医生。,8.基础护理： 禁食期间，每日做好口腔护理，勤漱口。 留置导尿期间，每日做好会阴护理，保持会阴部清洁。 保持创口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时报告医生，予以换药。,7.饮食的护理：肠蠕动恢复，肛门排气后，进清淡易消化流质食物，如米汤，若无不适，再逐步过渡半流直至软食，宜少量多餐，鼓励进食低脂高蛋白富含维生素食物，多饮水，保持大便通畅。,9.安全护理：专人加强陪护，加床栏，嘱注意安全动态评估坠床/跌倒 及压疮危险因素评分，告知坠床/跌倒高危注意事项 。 10.活动：去枕平卧6小时后，取舒适卧位，定时协助翻身拍背，鼓励深呼吸，指导有效咳嗽，鼓励加强床上活动及早期下床活动 。,11.并发症的观察和预防 胆漏：注意观察腹腔引流情况，若病人切口处有黄绿色胆漏者，遵医嘱即使补充水和电解质，以维持平衡。 出血：观察病人腹腔引流管的量、色。若每小时出血量大于100ml，持续3小时以上，或病人有血压下降、脉细速、面色苍白等休克征象，应立即与医师联系，并配合医师进行抢救。,健康教育 1.合理安排休息时间，劳逸结合，避免过度劳累及精神高度紧张。 2.低脂饮食，忌油腻食物，宜少量多餐，避免过饱。 3.告知病人结石复发率高，出现腹痛、发热、黄疸时应及早来院治疗。 4.进行“T”管留置者的家庭护理指导： 避免举重物或过度活动。 防止T管脱出，尽量穿宽松柔软的衣服，避免盆浴。 敷料一旦湿透及时更换，保持置管、皮肤及伤口清洁干燥。 淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处。 若有异常或“T”管脱出或突然无液体流出时，应及时就医。,相关知识,腹腔镜胆总管切开取石术,中国人民解放军第一0一医院,历史 1991年Phllip完成了首例胆总管切开纤维胆道镜取石术 1992年成都第二人民医院肝胆胰外科张诗诚在317例LC中的20例疑似胆总管结石病人，在LC时行胆总管切开取石及引流术。20例中胆总管13mm，13例取出直径4-12mm结石1-13颗，7例为阴性探查。其中继发结石12例，原发结石1例。T管引流19例，1例阴性探查行一期缝合。,中国人民解放军第一0一医院,历史 1993年解放军第101医院吴国忠、李会斌等利用Strker LaparOptx 纤维胆道镜完成经胆囊管取胆总管结石术（LCDE）。 1994年山东医科大学附属医院胡三元开展腹腔镜胆总管切开取石T管引流术（LCTD） 1995年解放军第101医院开展腹腔镜胆总管切开取石T管引流术。到2008年完成LCDE200余例，LCTD近300例。,中国人民解放军第一0一医院,1，胆囊结石并发胆总管继发结石 2，胆总管直径1.0cm 3，胆总管内结石为单枚或几枚 4，胆总管结石1.5cm,适应证,中国人民解放军第一0一医院,1，原发性肝内胆管结石 2，胆总管下端狭窄 3，其他同开腹手术的禁忌症,禁忌症,中国人民解放军第一0一医院,1，上腹部手术史 2，急性梗阻性胆管炎 3，多发性胆总管结石,相对禁忌症,中国人民解放军第一0一医院,1，切口小、创伤小，对腹腔内脏刺激小，术后肠功能恢复快，2436小时恢复饮食。 2，没有切口裂开之忧，切口感染率明显减少。 3，早期下床活动，肠粘连发生率减少。 4，抗生素使用2天，35天出院，明显减少治疗费用。,LCTD的优点,中国人民解放军第一0一医院,1，手术操作技术要求高，刚开展时有一定的难度。但熟练后可以明显提高手术速度及安全性。 2，手术时间与开腹手术相比，无明显缩短。 3，需要配套纤维胆道镜、术中胆道造影等相关设备