骨性关节炎诊治指南课件

骨性关节炎诊治进展 -循证医学,循证医学,定义：有道德地、明确地和公正地利用目前最好的证据为个体患者提供治疗决定。 循证医学的实质是整合各位专家的意见，这些意见是建立在系统研究的临床证据之上。 自觉遵循循证医学的原则、方法、技术与标准，研究与回答各种临床问题，是当代临床医生应具有的一种能力。 循证医学与传统医学的重要区别在于它所应用的临床实践证据是采用科学的标准，进行了严格的分析与评价，从而被确认是真实的、有重要临床意义的，并适用于临床实践的、当代最佳的科学证据，而且随着科学的进步，证据亦在不断地更新。,循证医学,当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候， 按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗? 摘自-“健康报” 2013.3,循证医学,循证医学和传统医学所关注的对象不同 -在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，患者有了说“不”和决策的权力 -在传统医学中，医生的“经验”虽非常有用但并不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准 -核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。,循证医学,1956年，当时的哈佛医学院院长Burnell就曾对他的学生这样说： “医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被证明是错误的。 而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的”,骨关节炎诊治指南 2007年版,骨关节炎（OA）危害严重,骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50% 75岁 患病率高达80% 致残率高达53% OA已成为老年人致残头号杀手！,定 义,骨关节炎() 是以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。 退行性关节炎 骨关节病 增生性关节炎,分 类,原发性（特发性）骨关节炎：病因不明或者隐约不清的骨关节炎。 继发性骨关节炎：继发于损伤、感染、劳损（过度使用）等因素的骨关节炎。,好发部位,好发于人体负重部位-膝、髋关节、腰椎，特别是膝关节。,临床表现,为常见首发症状，以钝痛为主。 其特点为：缓慢进展，随病情加重疼痛呈持续性 关节疼痛程度与X线片所显示的病变程度不一定成正比,症状1,关节疼痛,临床表现,呈缓慢进展，随病情进展，活动范围缩小，以至固定于某一姿势。,症状2,活动受限,临床表现,体征,关节肿大：浮髌试验阳性,触痛（压痛）,骨摩擦音（感）,畸形,功能障碍,膝关节骨性关节炎软骨损伤的分度,0度：正常关节软骨 I度：软骨表面纤维化 II度：软骨纤维束样改变 III度：软骨脱落，软骨下骨暴露,影像学分级,Kellgren分级（根据放射学检查所见）,0级 正常 1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘 2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无 3级 有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化以及关节似有变形 4级 有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形,实验室检查,血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查出现异常,X线检查,非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和（或）囊性变 关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液 部分关节内可见游离体或关节变形,膝关节OA诊断标准,髋关节OA诊断标准,治疗,减轻或消除疼痛 矫正畸形 改善或恢复关节功能 改善生活质量,治疗目的,治疗原则,非药物与药物结合 必要时手术治疗 治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素 病变部位及程度,非药物治疗,强调：患者教育 物理治疗 活动辅助方法 改变负重力线,-自我行为疗法 减肥 有氧锻炼 关节功能训练 物理治疗,患者教育,非药物治疗,-自我行为疗法 减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山 适量活动 避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲,患者教育,非药物治疗,减轻骨关节的负荷,减 肥,非药物治疗,骑自行车 游泳 散步 ,有氧锻炼,非药物治疗,关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度 肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练 膝：股四头肌肌力训练,关节和肌力训练,非药物治疗,增加局部血液循环 减轻炎症反应,物理治疗,热疗 水疗 超声波,针灸 按摩 牵引 经皮神经电刺激（TENS） ,非药物治疗,减少受累关节负重,行走支持,手杖 拐杖 助行器,非药物治疗,药物治疗,局部药物治疗 全身药物治疗 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs）C:Documents and SettingsAdministrator桌面讲课非甾体抗炎药.doc 其他止痛剂 关节腔注射 改善病情类药物及软骨保护剂,如非药物治疗无效 选择药物治疗,NSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂 非NSAIDs擦剂,局部药物治疗,有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs联合使用 不良反应轻微,药物治疗,适用于手和膝关节OA 采用口服药前建议首先选择局部药物治疗,全球治疗骨性关节炎的用药趋势,国外在骨性关节炎治疗中，外用剂型已成为一种较为普遍的使用方法,UMMC Audit research ,2000.,口服剂型与外用剂型的比例,全身药物治疗,用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况 剂量个体化 尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药3个月 根据病情检查血 大便常规 大便潜血及肝肾功能,首选对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过4000mg,全身镇痛药物用药方法,NSAIDs治疗 上消化道危险因素的评估（高危）,NSAIDs治疗 心脑肾危险因素的评估（高危）,NSAIDs无效或不耐受,其他镇痛药物,曲马多 阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂,透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂 糖皮质激素 对NSAIDs药物治疗46周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次,关节腔注射,治疗目的,进一步协助诊断 减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重 改善关节功能 综合治疗的一部分,外科治疗,治疗方法,游离体摘除术 关节清理术 截骨术 关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）,膝关节骨关节炎循证医学指南,美国骨科临床医师学会于2013年5月18日发布了新版的膝关节骨关节炎循证医学指南。指南明确反对膝关节骨关节炎进行透明质酸钠注射或关节镜下灌洗、清理（推荐等级均为最高的“强”）。,膝关节骨关节炎循证医学指南,事实上，大多数中老年人膝痛，并不全是骨性关节炎导致，膝骨关节外围的软组织损伤疼痛是重要因素，包括肌腱肌肉韧带滑囊等组织炎症，通过积极的外治手段，可以有效减缓疼痛，提高生活质量。 但是这些软组织损伤往往被忽略，绝大多数被诊断为骨性关节炎，采取了治疗关节腔内的办法，这是导致玻璃酸钠关节腔内注射滥用的一个重要原因。 膝痛的预防，最重要的是减肥控制体重和良好的下肢肌肉力量锻炼，否则会渐进发展，到严重的骨性关节炎阶段，就只能做人工关节置换手术！疾病重在预防这是永恒的真理,膝关节骨关节炎循证医学指南,膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版），主要基于现有科研和临床研究的系统评价而制定。该指南仅包括15项推荐意见，与第一版美国骨科医师协会（AAOS）临床实践指南相比，二者分析汇总证据的方法有所不同，第二版指南重新评估了5年前第一版指南所遵循的证据。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐1 对于症状性膝关节骨关节炎患者，建议参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和参与与国家指南一致的体力活动。 推荐等级：强烈推荐 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,推荐2 对于症状性膝关节骨关节炎患者，如果体重指数超过25，建议减肥。 推荐等级：中度推荐 含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐3a 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐3b 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐3c 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐4 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐5 对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。 推荐等级：中度推荐 含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐6 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。 推荐等级：虽然我们没有进行有害性分析，但我们仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐7a 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。 推荐等级：强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐7b 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,膝关节骨关节炎循证医学指南,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐8 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,推荐9 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐10 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定治疗的关键因素。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐11 对于症状性膝关节骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。 推荐等级：中度推荐 含义：临床医生应该遵循该项建议，但如果有其他方法符合患者偏好，可以适当调整治疗方案。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐12 对于主要诊断为症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。 含义：除非出现一个明确且令人信服的替代方案，临床医生应遵循该项建议。,膝关节骨关节炎循证医学指南,推荐13 对于合并半月板破裂的膝关节骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。 推荐等级：不确定 含义：医生应根据自己经验决定是否采用这种结果“不确定”的治疗，但应时刻关注评估这类治疗损益比的最新研究以帮助临床决策。患者的意愿是决定