2016年新版新生儿复苏指南遂宁市中心医院ppt课件

2016年新生儿复苏指南 遂宁市中心医院儿科 李琴,窒息定义,新生儿窒息：出生时无呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,窒息诊断标准,目前尚无统一标准 国外多主张低Apgar评分+脐动脉血气+脏器损伤作为依据。 目前国内仅以Apgar评分作为依据，只能说明有出生抑制，不能说明有脏器损伤、酸中毒，所以可引起误诊及不必要的医疗纠纷。,窒息诊断标准,2013年中国医师协会新生儿专业委员会建议：有产前高危因素1或5分钟Apgar评分7分，呼吸未建立有效自主呼吸脐动脉血气PH7.15 排除其它引起低Apgar评分的原因.第 项为必要的指标，第项仅作参考。,窒息诊断分度,2016年中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组新生儿窒息诊断专家共识 1.轻度窒息：1或5分钟Apgar评分7分伴脐动脉血气PH7.20. 2.重度窒息：1分钟Apgar评分3分或5分钟Apgar评分5伴脐动脉血气PH7.0.,Apgar评分与复苏,Apgar评分不能指导复苏，不能决定何时开始复苏。因为Apgar评分是生后1分钟进行，而 1分钟复苏已进行了A和B两大步。广义上来讲苏对象并非窒息儿，而是所有生后需要呼吸帮助或抢救的新生儿，他们多数以后并不发展为窒息。 国际上现通称新生儿复苏，而不是新生儿窒息复苏。,Apgar评分的正确执行,Apgar评分的扣分顺序为：肤色呼吸肌张力反射心率，随缺氧加重，以上扣分顺序再轮回一次，直至心率为零。可见如评7分往往是肤色、呼吸、肌张力各扣1分，5分是各扣1分，3分只剩肌张力、反射、心率各得 1分（无呼吸），1分只有微弱心跳。绝无心跳已停，还给其它项目给分。,Apgar评分的正确执行,如复苏成功，恢复得分的顺序并非以上失分顺序的逆转，而是按新的顺序一次性恢复到满分：心率肤色呼吸反射肌张力，肌张力恢复最慢，一旦四肢恢复自主活动，表示窒息儿安全脱险。Apgar评分按照2015年指南1,5,10,15,20。20分钟后不再评分。,指南目标和原则,一、确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场 二、加强产儿科合作,在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论;在产床前等待分娩及实施复苏;负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡,指南目标和原则,三、在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化,以进行不断的培训、复训、定期考核,并配备复苏器械;各级医院须建立由行政管理人员、产科、儿科医师、助产士(师)及麻醉师组成的院内复苏领导小组。,指南目标和原则,四、在ABCDE复苏原则下,新生儿复苏可分为4个步骤: (1)快速评估（或有无活力评估）和初步复苏; (2)正压通气和脉搏血氧饱和度监测; (3)气管插管正压通气和胸外按压; (4)药物和(或)扩容。,一、复苏准备,1.每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场,其职责是照料新生儿。 2.复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士(师)各1人。 3.多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。,一、复苏准备,4.复苏小组每个成员需有明确的分工,均应具备熟练的复苏技能。 5.新生儿复苏设备和药品齐全,单独存放,功能良好。,二、复苏的基本程序,评估 措施 决策,二、复苏的基本程序,评估主要基于以下3个体征: 呼吸 心率 脉搏血氧饱和度 通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中心率对于决定进入下一步骤最重要。,2016年指南的主要变化 评估问题顺序调整为：足月吗，羊水清吗？肌张力好吗？呼吸/哭声好吗？ 在60秒钟内快速完成初步评估、再次评估、启动机械通气（必要的情况下），依然是新生儿复苏的要点，（黄金1分钟）避免一切不必要的延迟和时间的浪费。,避免早产儿出现低体温，可采取多种方式，如辐射保暖台、塑料膜包裹、热床垫、暖湿化空气、提高室内温度等等；高体温可出现潜在的相关风险，也要避免（38）。在资源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第一个1小时，尽量避免低体温，可能降低死亡率。,在复苏的第一分钟，心率的评估尤为重要，可使用3联ECG（心电监测Electrocardiogram），如使用听诊、触诊可能不准确估计心率，使用脉搏血氧饱和度测定仪测定心率可能实际测得值较低。ECG的使用不能代替脉搏血氧饱和度测定仪对新生儿血氧饱和度的测定。,当面罩通气不成功时，喉罩通气可视为气管插管的替换方案，在34周的早产儿中，或者在更大胎龄早产儿，气管插管不成功或无法使用的情况下，推荐使用喉罩通气。有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早产儿，应使用持续正压通气，而不是插管后使用正压通气。,双拇指心外按压和按压/通气比率2016年指南没有变化（3：1），如果考虑心脏骤停是原发病在于心脏的情况下，考虑使用15：2。 在心脏按压时，使用100%氧气浓度，当心跳恢复时，适当下调氧气浓度。,三、复苏的步骤,(一)快速评估 (二)初步复苏 (三)正压通气 (四)喉镜下经口气管插管 (五)喉罩气道 (六)胸外按压 (七)药物,(一)快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标: (1)足月吗? (2) 羊水清吗？ (3)肌张力好吗? (4)哭声或呼吸好吗? 如以上3项中有1项为“否”,则进行以下初步复苏,(二)初步复苏：保暖,产房温度设置为2528 。足月儿辐射保暖台温度设置为3234 ，或腹部体表温度36.5 将新生儿放置在辐射暖台上 彻底擦干 拿开湿毛巾,有条件的医疗单位对胎龄32周的早产儿可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内,或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上,(二)初步复苏：体位,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道 仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸 “鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线,开放气道,(二)初步复苏：吸引,在肩娩出前助产者用手将新生儿口咽、鼻中的分泌物挤出。 娩出后,用吸球或吸管(12 F或14 F)先口咽后鼻腔清理分泌物。 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓并使自主呼吸出现延迟。 应限制吸管的深度和吸引时间(10 s),吸引器的负压不超过100mmHg(133 kPa),(二)初步复苏：吸引,有胎粪存在：先评估新生儿有无活力 新生儿无活力：有条件对新生儿的气管进行清理吸引.如果不具备气管插管条件，而新生儿无活力时，应快速清理口鼻后立即开始正压通气。 新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，如果需要可进行复苏,新生儿有活力,如果 呼吸有力，和 肌张力好，和 心率100次/分 则 用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔 ,有胎粪阻塞，无活力,应在20 s内完成气管插管及气管内吸引 供氧，监测心率，保持自主呼吸 插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔 气管内插管 将气管插管连接吸引器 拔出插管的过程中进行吸引 如果必要重复操作,胎粪吸引,点击此图放录像,4擦干与刺激,快速擦干全身,拿掉湿毛巾。 彻底擦干即是对新生儿的刺激以诱发自主呼吸。 如仍无呼吸，用手轻拍或手指弹患儿足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸。如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气。,擦干与刺激,点击此图放录像,有关用氧的推荐:,在产房添置空气-氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪 无论足月儿或早产儿,正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。 足月儿可以用空气进行复苏,早产儿开始给2140% 的氧. 用空气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度,使氧饱和度达到目标值,有关用氧的推荐:,胸外按压时应当考虑氧浓度提高到100%. 脉搏氧饱和度仪的传感器应放在导管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中间表面)。 在传感器与仪器连接前,先将传感器与婴儿连接有助于最迅速地获得信号。,(三)正压通气,新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气。 1.指征 2.气囊面罩正压通气: 3.T-组合复苏器(T-Picec复苏器):,1.正压通气指征,(1)呼吸暂停或喘息样呼吸。 (2)心率100次/min。,准备工作清单,选择适当大小的面罩 确认气道通畅 摆正婴儿头部位置 操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼吸前：,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧 使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧并不可靠,气流充气式气囊和面罩 吸氧导管 氧气面罩,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,通过氧气管常压给氧,通过氧气面罩常压给氧,2气囊面罩正压通气,点击此图观看录像,2气囊面罩正压通气,(1)通气压力需要2025 cmH2O,少数病情严重的初生儿可用23次3040 cmH2O压力通气,以后通气压力维持在20 cm H2O。 (2)频率4060次/min(胸外按压时为30次/min)。 (3)有效的正压通气应显示心率迅速增快,由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。,2气囊面罩正压通气,(4)如正压通气达不到有效通气,需矫正通气： 面罩和面部之间的密闭性,是否有气道阻塞（可调整面罩，摆正体位,清理口鼻,口张开，增加压力，改变气道）MRSOPA. 气囊是否漏气。 面罩型号应正好封住口鼻,但不能盖住眼睛或超过下颌。,2气囊面罩正压通气,(5)经30 s充分正压通气后, 如有自主呼吸,且心率100次/min,可逐步减少并停止正压通气。 如自主呼吸不充分,或心率 100次/min,须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气,并检查及矫正通气操作。 如心率60次/min,考虑气管插管正压通气并开始胸外按压。,2气囊面罩正压通气,(6)持续气囊面罩正压通气(2 min)可产生胃充盈,应常规经口插入8 F胃管,用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态。 (7)国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊(250 ml),使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。,(8)评估心率,可触摸新生儿的脐带搏动或用听诊器听诊新生儿心跳，计数6 s，乘10即得出每分钟心率的快速估计值。近年来脉搏血氧饱和度仪用于新生儿复苏，可以测量心率和血氧饱和度。为了更准确地评估心率，2015年美国新生儿复苏指南推荐应用3导心电图测量心率。,正压人工呼吸装置,自动充气式气囊 气流充气式气囊 T-组合复苏器,正压人工呼吸装置,自动充气球囊 自动充气球囊无须压缩气源，但须使用一个氧源和可供给高浓度氧气的储氧袋。许多自动充气囊带有限压阀，通常将该阀设置在3045cmH20.容量大于750ml的复苏球囊难以控制新生儿所需的较小潮气量(68mLkg)，并可能增加过度充气的危险和潜在的气压伤。250-450ml的球囊可能是最合适的。,自动充气式气囊: 控制氧浓度,自动充气式气囊需要连接储氧器才能提供高浓度氧。 连接氧源但没有储氧器，气囊只能提供约40%的氧。对于新生儿复苏，这个浓度可能是不够的。 连接储氧器，给病人提供 90% 100% 的氧,自动充气式气囊: 储氧器种类,自动充气式气囊,缺点： 即使没有气源也可工作，所以要注意检查氧气是否连接好 为了使肺部得到有效通气，要求面罩必须紧贴婴儿面部 需要储氧器才可供给高浓度氧 不能通过面罩常压给氧 不能给予CPAP，无特殊瓣膜不能提供 PEEP,正压人工呼吸装置,非自动充气(麻醉)皮囊 “麻醉”囊只有当压缩气源中的空气或氧气进入后才充盈，这种皮囊需要控制气体的流量，需准确调整限压阀或流量控制阀。由于麻醉囊可释放很高的压力，必须连接一个压力表以监测辅助通气中的吸气峰压。需要训练和实践才能准确地使用麻醉皮囊，但它可比自动充气球囊提供更大范围的吸气峰压和保证较高的吸入氧浓度。,气流充气式气囊(麻醉气囊),优点： 根据气源情况，可提供 21% 100% 的氧 容易确定面罩与婴儿面部接触是否紧密 能通过面罩常压给氧 缺点: 需要压缩气源 必须保持面罩与面部接触紧密，才能使气囊充盈 需气源使气囊充盈，没有气源，看起来像一个没有气的气球 通常没有减压阀 利用一个流量控制阀门调节压力/充气,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖 下颌尖 口 鼻,放置面罩,面部放置面罩注意点,两手操作C-E法（拇指和食指成“C”，另三指成“E”） 不要在面部用力向下挤压面罩 不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上 不要按压喉部（气管）,为了面罩与面部更好的密闭 轻轻地下压面罩 可以轻柔地把下颌向上推向面罩,正压人工呼吸频率:,每分钟 40 60 次,点击此图观看录像,持续正压人工呼吸,胃胀气可以 抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张 引起胃返流和吸入,经口插入胃管以减轻胃胀气,经口插入胃管,正确测量长度,经口插入胃管: 方法,从口而不是鼻插入胃管 (恢复通气) 连接 20mL 注射器，轻轻抽吸 取下注射器，保持胃管口开放 用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,安全装置: T-组合复苏器,点击此图观看录像,3T-组合复苏器,T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。 容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳。 尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。 三级医院需要使用或创造条件使用T-组合复苏器,3T-组合复苏器用法,需接上压缩气源,氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端,与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。 预先设定吸气峰压(PIP) 20 25cmH2O、呼气末正压(PEEP)5 cmH2O、最大气道压(安全压)3040 cmH2O。,3T-组合复苏器用法,操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口,控制呼吸频率及吸气时间。 使氧气直接流入新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP,维持功能残气量,更适合早产儿复苏时正压通气的需要。,(四)喉镜下经口气管插管,气管插管的指征,(1)需要气管内吸引清除胎粪时。 (2)气囊面罩正压通气无效或要延长时。 (3)胸外按压时。 (4)经气管注入药物时 (5)需气管内给予肺表面活性物质 (6)特殊复苏情况,如先天性膈疝或超低出生体重儿。,气管插管的准备,进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起,在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。 常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)、不透射线和有cm刻度。如使用金属管芯,不可超过管端。,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁， 防止污染,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定导管 剪短 至 13 15 cm,准备插管,准备复苏装置和面罩 打开氧气 取听诊器 剪胶布及准备固定气管导管,插管的辅助工作,助手的工作 准备好器械 摆好婴儿体位，固定头部 常压给氧 吸引 给插管者递送导管 如插管者需要，压环状软骨,气管插管： 上部气道解剖,气管插管：解剖标志,气管插管方法,(1)左手持喉镜, (2)暴露声门: ( 3)插入有金属管芯的气管导管 (4)整个操作要求在20 s内完成。,气管插管：左手握持喉镜,判断导管管端位于气管中点的常用方法:,(1)声带线法(导管声带线与声带水平吻合)。 (2)胸骨上切迹摸管法:操作者的小指尖置于胸骨上切迹,当导管在气管内前进中小指尖触摸到管端示管端已达气管中点。 (3)体重法:体重1、2、3 kg唇-端距离分别为67、78、89 cm。 头位改变会影响插入深度,气管插管：导管在气管内的位置,确定导管位置正确的方法,(1)胸廓起伏对称。 (2)听诊双肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部无呼吸音。 (3)无胃部扩张。 (4)呼气时导管内有雾气。 (5)心率、肤色和新生儿反应好转。 (6)有条件可使用呼出气CO2检测器，可快速确定气管导管位置是否正确。,气管插管： X 线确认,正确 不正确,固定导管 将两条约1.5cm宽的胶布从中剪开(末端2cm不剪开），剪开的两条胶布一宽一窄。未剪开这一端贴于患儿面颊部；将剪开的宽胶布固定于下颌皮肤，将窄胶布绕导管呈螺旋式的缠绕后固定在导管上。再反方向同理固定另一条胶布。,通过气管导管吸引胎粪,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。 堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。 必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,(五)喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。,喉罩气道指征,(1)新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效,气管插管失败或不可行时喉罩气道能提供有效的正压通气。 (2)小下颌或相对大的舌如Robin综合征和唐氏综合征。 (3)体重2000 g。,喉罩气道方法,喉罩气道由一个可扩张的软椭圆型边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。 弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。 采用“盲插”法,用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔,并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方,经向喉罩边圈注入空气约23ml后,扩张的喉罩覆盖喉口并使边圈与咽下区的轮廓一致。 该气道导管有一个15 mm接管口可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。,(六)胸外按压,指征: 充分有效正压通气30 s后心率 60次/min,在正压通气同时须进行胸外按压。,(六)胸外按压：方法,应在新生儿两乳头连线中点的下方,即胸骨体下1/3进行按压。 按压深度约为前后胸直径的1/3,产生可触及脉搏的效果 放松时拇指或其他手指应不离开胸壁。,胸外按压：方法,按压时应平稳，不要冲击，按压时间缩短于放松时间 定期检测心率，心率60次min时，则停止按压 胸外按压必须与正压通气同时进行，以使通气更有效。胸外按压时给氧浓度增加至100%。,胸外按压：放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下缘移动手指直至剑突 将拇指或其他手指放在胸骨上, 剑突和两乳头连线之间 ,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨 其他手指支撑背部,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手托住背部,拇指手掌法：两拇指端压在胸骨下1/3为正确 正确 不正确,两手指法：正确位置,胸外按压术的比较,拇指法(首选) 不易疲劳 更好地控制按压深度 双指法 对于小手更加合适 方便脐静脉给药 ,胸外按压和正压通气需默契配合,需要胸外按压时,应气管插管进行正压通气。 胸外按压和正压通气的比例应为31,即90次/min按压和30次/min呼吸,达到每分钟约120个动作。 45-60s重新评估心率,如心率仍60次/min,除继续胸外按压外,考虑使用肾上腺素。,3:1 每分钟120个动作 90次按压：30次呼吸,胸部按压： 需要两个人,一人按压胸部 另一人继续正压人工呼吸,(七)药物,在新生儿复苏时,很少需要用药。 新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧,而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。,应用肾上腺素的指征,心搏停止 或在45-60 s的正压通气和胸外按压后,心率持续60次/min。,应用肾上腺素剂量,静脉: 0.10.3 ml/kg的110 000溶液; 气管注入: 0.51.0 ml/kg的110 000溶液,必要时35 min重复1次。 浓度为11000的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径 3.5F 或 5F 端孔导管 无菌操作,放置脐静脉导管,插管方法如下：沿脐根部用线打一个松的结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。在夹钳下离皮肤线约2 cm处用手术刀切断脐带，可在11、12点位置看到大而壁薄的脐静脉。脐静脉导管连接三通和5 ml注射器，充以生理盐水，导管插入脐静脉24 cm，抽吸有回血即可。早产儿插入导管稍浅。插入过深，则高渗透性药物和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。,给肾上腺素: 反应不良 (心率 60 次/min),检查效果： 人工通气 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑： 低血容量可能,对复苏反应不良：低血容量,扩容 指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时。扩容剂：推荐生理盐水。方法：首次剂量为10 ml/kg，经脐静脉或外周静脉510 min缓慢推入。必要时可重复扩容1次。,预期的反应：扩容剂,扩容有效的指征 心率增加 脉搏有力 苍白改善 血压增加 如低血容量持续 重复扩容 (剂量 10 mL/kg),给药后仍无改善,正压通气不能使肺部充分通气的特殊复苏情况,第四部分 复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险,应继续监护,包括: (1)体温管理; (2)生命体征监测; (3)早期发现并发症。,复苏后监护,继续监测维持内环境稳定包括: 氧饱和度、心率、血压 红血球压积、血糖 血气分析及血电解质等,复苏后监护,一旦完成复苏,为避免血糖异常,应定期监测血糖,低血糖者静脉给予葡萄糖。 如合并中、重度缺氧缺血性脑病,有条件的单位可给予亚低温治疗,第五部分 早产儿复苏需关注的问题,1、体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对胎龄32周早产儿复苏时可采用塑料袋保温（见初步复苏部分）。 2.正压通气时控制压力： 早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的吸气峰压及呼气末正压，推荐使用T-组合复苏器进行正压通气。,3.避免肺泡萎陷： 胎龄30周、有自主呼吸，或呼吸困难的早产儿，产房内尽早使用持续气道正压通气。根据病情选择性使用肺表面活性物质。 4.维持血流动力学稳定： 由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定。,第五部分 早产儿复苏需关注的问题,5.缺氧后器官功能监测： 围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养。注意尿量、心率和心律。,第五部分 早产儿复苏需关注的问题,6.早产儿对高动脉氧分压非常敏感,易造成氧损害。需要规范用氧,复苏开始时给氧浓度应低于65%，并进行脉搏血氧饱和度或血气的动态监测，使血氧饱和度维持在目标值，复苏后应使血氧饱和度维持在0.900.95。 定期眼底检查随访。,患儿，男，系G1P1 38