xx市新农合服务协定稿文档_合同协议_表格模板_应用文书.doc

市新型农村合作医疗市级定点医疗机构医疗服务协议（试行） (2014)年度甲方： 名称： 法定代表人： 地址： 邮政编码： 联系电话： 乙方： 名称： 法定代表人： 地址： 邮政编码： 联系电话： 为保障参合人员的合法权益，规范医疗服务行为，构建和谐医、保、患关系，根据中华人民共和国社会保险法（第35号）和中华人民共和国行政处罚法（63号）、中华人民共和国合同法（15号）、吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法、吉林市新型农村合作医疗风险“抵押金”管理办法等新农合相关政策规定，经市级新农合管理部门授权同意，甲、乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就新型农村合作医疗服务有关事宜签订如下协议。 第一章 总 则 第一条 甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规及有关规定和管理办法及各项配套规定，共同为参合人员提供新农合医疗服务。 第二条 甲乙双方应教育参合人员和医务工作者自觉遵守新农合的各项规定；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，管理措施调整时应及时通报对方，并听取意见；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。 第三条 甲方应及时向乙方传达新农合政策及管理制度、操作流程的要求和变化情况，接受乙方咨询。 第四条 甲方负责对乙方管理人员进行培训和业务指导，并对乙方新农合工作开展网络监控。 第五条 乙方应根据国家有关法律法规以及本协议为参合人员提供合理、必要的医疗服务，制定执行新农合政策法规的相应措施，规范医疗服务行为，为参合人员提供优质高效的医疗服务。 第六条 乙方应建立健全新农合管理服务机构，明确一名院级领导分管新农合工作，配备专职管理人员，并明确相应的职责。 第七条 乙方在显要位置悬挂的定点医疗机构标牌，乙方应做好医务人员新农合政策培训工作，定期组织新农合政策知识考核，正确宣传和执行新农合补偿政策。应采取多种方式，积极宣传新农合政策，将与参合农民切身利益有关的新农合政策在醒目位置进行公示并主动告知，为参合农民提供政策咨询及其他服务。 第八条 乙方应严格执行国家制定的医院财务制度和医院会计制度，规范财务管理。帐证相符，帐表相符，负责做好各种信息的统计工作和财务报表的编制报送工作。 第九条 甲方可对医疗服务过程及医疗费用进行监督，可根据需要对乙方医疗服务进行定期或不定期检查。甲方如需查看参合人员病历及有关资料、询问当事人，乙方应予以合作。乙方有责任向甲方提供医疗服务有关的材料和数据。对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务。 第二章 就医管理 第十条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医生负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施控制医疗费用的不合理增长，减轻参合患者个人负担。 第十一条 乙方应建立健全医院农合管理制度。制定医院新农合管理办法及履行协议的具体措施，建立新农合工作定期总结分析制度和信息反馈制度、新农合医师协议制度、医疗服务违规行为内部处理制度、参保人员身份识别制度、药品和诊疗项目审批制度、医疗消费知情同意制度、自费费用告知制度等。 第十二条 乙方接诊参合患者时应认真进行四级身份确认。在参合患者住院时要在疗区护理站患者一览卡、床头卡、住院病历首页处加盖“新农合”字样戳记。 第十三条 乙方应向参合人员公示常规医疗服务项目收费标准和常用药品价格。公示农合办举报电话，按月公示参合人员医药费用补偿情况。 第十四条 乙方应严格执行入院收治标准，不符合住院标准的，应劝其改为门诊治疗，不得随意放宽入院指征或故意延长病人住院时间。应及时为符合出院条件的参合人员办理出院手续，参合人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止报销，按自费病人处理；不得以甲方指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院。 第十五条 乙方要严格执行首诊负责制，不得推诿病人。对外伤患者首诊医生应在病历中详细记录外伤患者主诉，乙方农合办应按程序核实受伤情况，并按要求将相关材料纳入补偿档案。 第十六条 乙方对住院病人所发生的各项检查、诊疗、用药等资料应详细记录在住院病历上，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）、病程记录和新农合系统录入等“六吻合”。 第十七条 乙方应保证参合人员知情同意权，及时向参合患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参合患者知情确认制度。 第十八条 乙方因医疗技术和设备条件限制不能诊治的疾病，乙方应及时告知患者到甲方备案，由甲方视疾病情况为符合转诊、转院条件的参合患者办理转诊转院手续。遇急诊和特殊情况由乙方负责告知甲方。 第十九条 乙方应对参合人员在甲方确定的其他同级医疗机构所做的检查化验结果，实行互认，充分予以利用，避免不必要的重复检查。 第二十条 乙方应按要求向甲方提供档案材料，包括：病历首页、出院小结、医嘱单（长期、临时）、手术记录、麻醉记录、化验单、大型仪器检查报告单（单项检查收费，市级定点医疗机构200元以上），甲方应按新农合档案管理的要求，对乙方提供的医疗档案材料予以存档，不再返回甲方单位。 第三章 目录管理 第二十一条 乙方应严格执行国家基本药物、诊疗项目使用管理的有关规定。吉林省新型农村合作医疗药品目录（以下简称药品目录）、吉林省新型农村合作医疗诊疗项目及卫生材料目录、是新农合基金支付参合人员药品费用和强化医疗服务管理的政策依据及标准。乙方应优先和合理使用药品目录范围内的药品。乙方在使用目录外药品及诊疗卫生材料时要及时征得患者或家属同意并签字，同时在处方上注明“自费”字样。自费药品占药品费用总额的比例，市级医疗机构不超过10%。自费检查项目占检查费用总额的比例，市级医疗机构不超过4%。对参合患者在规定范围内使用自费药品和自费诊疗项目时，要按照费用分担的办法，即目录外药品医疗机构承担（减免）20%，参合农民患者承担80%；目录外诊疗项目医疗机构承担（减免）50%，参合农民患者承担50%；未经签字同意，参合患者有权拒付相关费用。第二十二条 乙方应严格执行抗菌药物临床应用指导原则等规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过5；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过1 0，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于8 0，落实抗菌药物处方点评制度。应当严格实施抗菌药物分级管理制度。第二十三条 参合人员出院时，乙方只能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药)，出院带药急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量。不得带检查和治疗项目出院。 第二十四条 乙方应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将特殊检查项目(如彩超、cT、MRI等)列为常规检查。应建立特殊检查项目内部申请审核制度，有关资料存档备查。特殊检查项目主要诊断阳性率应达到9 O以上。检查检验费用占总医疗费的比例不超过4O。第二十五条 乙方购入药品及耗材，要保存真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购、销、存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期。第二十六条 乙方应当建立植入类医疗器械使用内部申请审核制度，永久保存并按规定向患者提供使用记录。患者需要置入医用内置物的，应按照卫生行政部门相关要求在手术记录中如实记载，术中置入的医用内置物的生产厂家、型号、数目等，并将合格证、产品标识粘贴在手术记录纸背面。第二十七条 乙方新开展的诊疗项目应及时向甲方提出申请，说明其诊疗项目的主要临床使用范围、适应症、副作用、疗效、价格等，同时附仪器设备说明书和价格主管部门的批复文件。乙方提供的资料中涉及医疗机密的，甲方有保密的义务。甲方接到乙方申请后，一般应在申请资料齐备后15个工作日内完成审查过程。第二十八条 乙方使用的药品按照甲方提供的药品目录信息进行对照使用，目录内的药品种类发生变化或新购入品种在甲方药品目录信息库中未收录的，乙方应及时向甲方申报并提供药品说明书等基础信息资料和本院同类药品使用情况，甲方接到乙方申请资料齐备后，在3个工作日内完成审查过程。经审核通过确属于目录的药品，甲方维护到甲方药品目录信息库中，供乙方对照维护使用。第四章 结算管理 第二十九条 根据吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）的有关规定结算。 1、甲乙双方按照基金以收定支，收支平衡，略有节余的原则，实行风险共担机制。乙方实行新农合补偿即时结报垫付制度。凡是次均住院费用、住院人次、次均住院天数、实际补偿比例有一项达不到控制标准的，超支费用由乙方承担。 2、乙方应遵守临床诊疗指南进行诊疗，不得减少服务内容、降低服务质量、分解住院，不得以平均定额额度等原因强迫参保人员出院，参保人员出院后15天内，因同一诊断（含主要诊断和其他诊断，以及并发症和合并症）再次住院发生的费用由乙方承担，甲方不予支付（急性复发除外，但要在病历中记载复发原因及过程）。 3、实行单病种定额付费，按吉林市卫生局关于在二级以上新农合定点医疗机构开展乳腺癌等50种单病种住院定额付费管理吉市卫办发20139号执行。 4、根据关于做好2014年新型农村合作医疗工作的通知吉卫生计生联发2013年5号文件精神，提高重大疾病的保障水平，维护参合农民就医选择自主权，2014年取消卫生部确定重大疾病病种（20种）市级定点医疗机构转诊手续。5、乙方每月20日对当月补偿进行网络结转，5个工作日内将住院参合患者的相关资料上报甲方。次月5日前与甲方集中审核对帐，双方核对无误后，由甲方负责于每月30日前将乙方上月垫付资金直接拨付到乙方财务帐户，根据月末结算的审核情况，对不符合新农合规定的医疗费用不予支付，对符合规定的费用给予支付。对应拨付而未及时拨付垫付资金的县、区级新农合经办机构，乙方有权向市新农合管理中心投诉。 第五章 指标管理第三十条 根据吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法的有关规定测算指标。 1、乙方要严格控制药品费用占医药费总额的比例，即综合医院不得高于45%，专科医院不得高于55%。目录外药品及诊疗项目指标遵循第三章第二十一条相关规定，高出费用由定点医疗机构承担。2、经过对乙方次均费用经科学测算，乙方2014年次均费用控制指标 元/人以内（每床 元）。超出次均费用，实行当月通知，次月警告，季度平衡扣款方式管理（以平台数据为准）。对于特殊重大疾病应与属地农合管理部门协商，同意后方可申请备案管理。 4、乙方不得减少服务数量、推诿重症患者。按照首诊负责制的原则，对符合收住院条件的病人，确保收住院治疗。对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责救治。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊，在病情稳定之前不得转院。如接诊医院条件有限需转诊者，也要事先同转去医院联系并取得同意。各定点医疗机构决不允许以任何理由拒收病人，如经发现，每查实一例，上报市新农合管理中心，从“抵押金”中扣除 2 万元。情节严重者，取消医疗服务协议。5、区级医疗机构互认原则及相关要求2014年，区级互认定点医疗机构（公立），要在自愿原则的基础上，开展区级（住院）互认工作，并严格遵守协议约定次均费用管理。具体事项要求如下：、对于各种康复治疗（包括：小针刀、针灸、理疗、按摩等）、各种腔镜微创治疗、腰椎间盘手术治疗、关节置换、省方案确定的40种重大疾病患者，原则上不在互认之内，特殊情况必须提前征得属地农合管理部门同意，方可按区级比例补偿，否则一律按30%报销（外伤接口）。、因次均费用管理，不能按上述要求执行的，或未能达成互认协议管理的区级定点医疗机构，一律按自付段以上30%报销。、对于医院内部、外部协作科室、出租、承包科室一律不得参与新农合补偿工作，否则处于医疗费用的两倍罚款，同时取消互认资格。其它未尽事宜按市协议及属地补偿方案执行。第六章 信息管理 第三十一条 甲乙双方应满足对方的信息安全管理要求，保证双方信息系统的安全性和可靠性。甲方应保障新农合信息系统中参合人员信息、政策参数等基础信息的准确性。乙方必须具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并按甲方要求实现与农合信息系统有效对接。 第三十二条 甲乙双方方应推广“一卡通”，实现参合人员持卡就医、即时结算。乙方应明确参合人员持卡住院流程。第三十三条 乙方应设置信息管理科室，明确专人负责信息系统管理。应明确岗位职责，合理设置信息系统管理权限。信息管理科室与农合科室应相互配合。乙方信息员名单应报甲方备案。甲方根据需要对乙方信息员进行业务培训。第三十四条 乙方应建立医生(护理)工作站，应保留医嘱(护理)工作记录的可追溯性。参合人员入院时，乙方须当日(2 4小时内)完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。 第三十五条 乙方农合科对住院科室已确认身份的新农合病人进行核对，确认无误后在医院系统中进行复核。医院农合科应定期到住院科室进行检查。第三十六条 乙方要按甲方的要求传输参合人员就医信息和费用申报信息，无论采取何种付费方式，乙方都要将参合人员的全部就医信息完整地传输给甲方。 第七章 违约责任第三十七条 甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方采取措施纠正，也可提请新农合行政部门督促甲方整改：1发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情况，未及时告知乙方的；2、因甲方原因导致的医疗费用结算错误的；3、工作人员故意刁难，态度恶劣，甚至以权谋私的；4、其他不按程序、不依法依规办理的。第三十八条 甲方可以根据乙方违约情节的轻重，收取违约金、违规扣费、暂停结算限期整改、通报批评、终止协议。 第三十九条 乙方超出根据吉林省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法、吉林市新型农村合作医疗风险“抵押金”管理办法制度给予相应处罚。超出住院人次、次均费用、药占比例、补偿比例等指标费用，上报市新农合管理中心，收取超出费用50%的违约金。乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，除收回已报销的基金外，上报市新农合管理中心处以发生金额的三倍至十倍违约金：1.冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指证的参合人员收治入院的；伪造虚假医疗文书或凭证等，骗取新农合基金的；2.在住院期间核查时经查无特殊情况病人不在床、无病历、无证件、人证不符的；3.将新农合报销范围之外的医疗费用纳入医保支付的，串换目录内外项目，报销项目与实际使用不符，治疗及使用药品与病情无关的费用计入新农合基金报销范围的；4.违反卫生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用药；5.违反物价政策、分解收费等情况、参合人员投诉乙方违反规定不合理收费，甲方查实后，乙方应负责退还；6、对有违反本协议第三章第二十一条，未按要求承担减免项目的；7、对有超出按单病种定额付费用行为的；8、即时结算率不得低于85%。达不到85%的定点医疗机构上报市新农合管理中心下一年度将取消其定点医疗资格； 9、次均住院费用增长的幅度不得超过上一年度的10%。按月、季统计次均住院费用超过10%的定点医疗机构，按照超出比例，追加风险“抵押金”扣留比例；10、其他违反新农合政策规定，造成新农合基金损失的。第四十条 乙方有下列情形之一的，甲方可暂停与乙方结算，并要求乙方限期整改：1. 发生上述第三十九条情况，造成新农合基金严重损失或造成严重社会影响的；2.超出医疗机构执业许可证准许范围或执业地址提供医疗服务项目，并发生新农合费用结算的；3.为未取得新农合定点资格的医疗机构提供新农合结算服务的；4.不严格执行新农合政策规定，补偿资料上报不规范的；5、不按时执行各项公示的。第四十一条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，甲方可对乙方进行通报批评：1. 医疗服务质量和医疗费用控制没有达到甲方要求的；2. 未按规定验证患者身份导致他人冒名就诊的；3.不配合新农合工作，不及时、准确、完整提供甲方检查中要求其提供的相关资料的；4.不保障参合人员知情权，不为参合人员提供费用明细清单、出院病情证明等结算资料的；5.敷衍参合人员投诉和社会监督的。甲方可以根据乙方违规违约情形轻重程度，与乙方主要负责人进行约谈，并在一定范围内进行通报批评。第四十二条 乙方在医疗服务过程中有下列情形之一的，经查实，甲方可终止协议：1. 暂停结算期间没有进行有效整改的；2. 年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的；3