小儿脑瘫概述讲稿课件

小儿脑瘫概述,是医学问题，也是社会问题,小儿脑瘫，又称小儿脑性瘫痪、简称脑瘫（CP）,大脑发育时期（胎儿、婴儿、儿童时期）非进行脑损伤所致的综合症 主要表现：中枢性运动障碍及姿势异常。 病位在脑，累及四肢，表现多样，可伴有智力低下、惊厥、听觉和视觉障碍、行为异常等，是儿童致残的主要疾病之一。,病因,直接病因：脑损伤和脑发育缺陷 出生前因素：母体因素：母亲孕期大量吸烟、酗酒、理化因素、妊娠期感染、先兆流产、用药、妊娠中毒症、外伤、风湿病、糖尿病弓、形体病、胎儿期的缺血缺氧、母亲智力低下、母体营养障碍；遗传因素。,围生期因素,胎龄32周、出生体重2000g、胎龄42周、出生体重4000g、异常产、产程过长或急产、臀位分娩、双胎或多胎、窒息、胎位异常、脐带过短、产伤等。,出生后因素,新生儿期惊厥、新生儿呼吸窘迫综合症、吸入性肺炎、败血症、缺血缺氧性脑病、胆红素脑病、以及婴幼儿期的脑部感染、低糖血症、脑外伤等,脑瘫类型与损伤部位有关,锥体系：随意运动障碍，主要为痉挛型脑瘫。 椎体外系：异常的不随意运动、肌张力的变化主要为：强直型、手足徐动型和舞蹈型、阵颤型脑瘫。 小脑：共济失调型,脑瘫的分类,神经病学表现分型： 痉挛型（spastic） 手足徐动型（athetotic） 强直型（rigid） 共济失调型（ataxia） 阵颤型（tremor） 肌张力低下型（hypotonic） 混合型（mixed types） 不可分类型（unclassfieble）,其他分型,瘫痪的部位：四肢瘫、双瘫、截瘫、偏瘫、重复偏瘫、三肢瘫、单瘫 瘫痪的程度：轻、中、重度三种,临床表现,痉挛型（spastic）： 损伤部位在锥体系， 主要特点：肌张力增高 ，被动运动时有“折刀”样肌张力增高，关节运动范围变窄，运动障碍，异常姿势。 临床检查：锥体束症，腱反射亢进，骨膜反射增强， 踝阵挛阳性，2岁后巴宾斯症仍阳性,手足徐动自型,椎体外系 表现：难以用意志控制的全身不自主运动，颜面肌肉，发音和构音器官也受累，因此常伴有流涎、咀嚼吞咽困难，语言障碍,强直型,较为少见 椎体外系损伤 被动运动时，伸肌和屈肌都有持续抵抗，因此肌张力呈铅管状或齿轮状增高。 腱反射不亢进,共济失调型,损伤部位为小脑 平衡功能障碍为主 手和头部可看到轻度阵颤，眼球阵颤极为常见。 指鼻试验、对指试验、跟胫膝实验都难以完成，肌张力低下 语言缺少抑扬顿挫，而且徐缓 少见,肌张力低下型,肌张力低下，四肢呈软瘫状、自主运动少仰卧位四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙，俯卧位时头不能抬起,其他,阵颤：身体的某部分在一平面内呈不随意，节律性的摇动；典型的症状：四肢静止性阵颤 混合 无法分类,其他问题,学习困难 视觉损伤：斜视，弱视 听力损害 语言障碍 癫痫或抽风 心理行为异常 饮食困难：吸吮，吞咽， 咀嚼 流涎 牙齿问题 直肠和膀胱问题 感染问题,诊断,出生前，出生过程中或出生后有CP等危险因素的（如缺氧，早产，窒息等）存在，出现了不正常的运动模式及姿势及时常伴有言语，感知，智力等障碍排除其它疾病所致的中枢性瘫痪及一时性运动发育滞后。 即可作初步诊断，影像学等辅助检查时探索病因。判断预后可能有一定的参考价值，但不能作为诊断的依据。,诊断五要素,运动发育（粗大和精细）落后或异常 肌张力异常 姿势异常 反射异常 辅助检查,脑性瘫痪的康复评估,脑性瘫痪因其类型，受损部位不同而其临床表现多种多样，即使是同一个人处于不同年龄阶段而表现各异。,对患者进行系统的康复评估是了解患者目前存在问题的主要手段，为康复治疗计划的制定打下了科学基础。也为治疗目标的拟订与修正提供了依据。因此，对患者进行康复治疗以前必须对各项功能进行评估。评估方法各家不一。 下面根据患者常见存在问题，介绍一种评估方法，供大家考虑。,功能障碍的评定,一.体格发育障碍的评定,通过对患儿体格发育的评定可以看出患儿比同年龄小儿发育差别的程度和发育滞后的时间，明确是否有畸形，孪缩等情况。 小儿体重估计： 出生前半年 体重（KG）=出生体重+月龄*0.7 出生后半年 体重（KG）=出生体重+6*0.7+(月龄6)*0.5 2岁以上 体重（KG）=年龄*2+8 其个体差异不应超过平均数+-10%，低于15%,二运动功能障碍的评定,1 运动发育障碍的评定 正常小儿的运动和姿势发育有一定时间和顺序如2-3个月时卧位能抬头，4-5个月能主动伸手触物两手各握一玩具。6-7个月能单手或两手支撑坐起。8-10个月能爬。1岁能独自站立，1岁-1岁半能独走。2岁会跑。3岁 会骑三轮车。4岁能爬梯子。脑性瘫痪者在以上年龄阶段，一般达不到正常小儿或表现为主动活动减少。,2 肌张力及关节活动度的评定,人体肌肉和肌群一直存在着持续的肌张力活动。正常情况下，肌张力的变化是有限度的，否则人体就丧失了运动的可能性。脑瘫者肌张力机制受到损伤。学儿由于反应过激或过迟而表现出肌张力过高或过低的状态。这便决定了对患儿肌张力评估的重要性。 肌张力的异常又对关节活动度发生影响。肌张力增高时，对关节活动产生较大的抵抗感。肢体摆动幅度小，关节伸屈受限，反之，肌张力降低时，活动关节无抵抗等，肢体摆动幅度大，关节屈伸过度，此外，可通过以下关节活动度，间接了解肌张力的情况。,小儿取仰卧位，头和身体居中 A 内收角：患者两下肢伸直，外展至最大限度，两大腿间的夹角 B 国窝角：将小儿一侧下肢拉直，抬高，屈髋关节，大腿与小腿在间的夹角 C 足背屈角：尽量被动背曲踩关节，足背与小腿间的角度 D 足跟耳试验：牵拉患儿一侧足使尽可能向同侧耳部靠拢，足跟与臂部连线与桌面形成的角度,正常小孩的关节活动度,关节活动度 内收角 国窝角 足背屈角 13月 40-80 80-100 60-70 46月 70-110 90-120 60-70 79月 100-140 110-160 60-70 1012月 130-150 150-170 60-70,3 协调功能与精细动作的评定,通过对患儿协调功能及精细动作的评定可了解四肢的共济活动，协调能力及手指基本功能状况。较常用有以下几种方法： A 指一鼻试验：小儿在任何体位将臂伸直再用食指触鼻尖。有共济失调时难以准确完成 B 对指试验：任何体位患者用拇指与其余指依次对指，有共济失调时难以准确完成 C 轮臂动作：快速，反复作前臂的旋前，旋后动作，有共济失调时难以准确完成,4 原始反射与自动反应的评定,这一评定非常重要，通过检查可判断神经发育与动作发育水平，是指导训练的依据. A 原始反射评定 a. 紧张性迷路反射：头取正中位，上，下肢伸展，仰卧位时头后仰，全身伸肌张力增高，呈“伸展模式”伏卧位时头前曲，四肢屈曲，全身屈肌张力增高呈“屈曲模式”则为阳性，3-4月消失。持续阳性可阻碍小儿正常的运动发育 b. 紧张性颈反射（TNR）, ATNR：仰卧，头居中，四肢伸直，将小儿头转向一侧。阳性表现为面朝向侧肢体伸展，枕向侧屈曲。3-4月消失 STNR：俯卧，头颈尽量前屈和背伸，前屈时上肢屈曲，下肢伸展，背伸时上肢伸展，下肢屈曲则为阴性。5个月左右转阳 若TNR持则可影响小儿四肢运动发育，平衡能力及抬头。,c. 握持反射：刺激患儿手掌R侧，引起小儿手指迅速屈曲，紧握，该反射2-3个月消失 d. 交叉伸展反射：仰卧，头居中，让一侧下肢屈曲，后伸展，阳性表现为另一侧下肢则与之相反，该反射1-2个月消失,B自动反应评定,自动反应评定包括翻正反应，平衡反应及保护性伸展反应 翻正反应又称调正反应是小儿头和身体位置在空间发生变化时，小儿头颈，躯干和肢体立即恢复到正常姿势和体位的反应，它包括颈旋转翻正反应，迷路，立直反应及躯干翻正反应等,平衡反应包括倾斜反应，坐位反应，立位平衡反应。可通过FUGLMOYER 评定法了解患者的平衡反应能力 保持性反应：抱住小儿腋下，使他向高处向下接近桌面，小儿出现双上肢支撑床面反应，该反应于6个月出现。,5. 肌力评定,对不同年龄阶段的患者,肌力评定的要求不尽相同,发育前期,患于主动运动较少,对其进行肌力评定,其治疗意义不大,但当患者会坐爬,甚至会站,走路对其进行肌力评定有重要的实用价值.但由于小孩较难取得合作,姿势,肢位较难保持固定,特别是肌张力较高患者,手法肌力检查难以准确判定肌力.对于年龄相对较大能取得合作者可采用LOVETT 6级分级进行评估.,6. 步态分析,对有行走能力但异常步态者必须进行步态分析,通过步态分析的揭示异常的性质和程度为进行行走功能评估和矫正提供必要的依据. 脑瘫病人的异常步态最常见有由于痉挛引起的剪刀步态,垂足(划圈)步态,及各种肌无力步态如臂中肌,臂大肌步态等,三. 特殊感觉障碍的评定,1. 视觉障碍的评定 可以粗略的检查是否有斜视,弱视,散光 视 神经萎缩等 2. 听觉障碍的评定 可利用视听反射了解患者听觉,听力等是否有问题. 3.触觉障碍的评定 可触摸患者身体某些部位如口唇 手掌等以了解患者反应是否过敏或迟钝,四. 言语功能评定,CP患者的言语功能障碍 1.发音障碍;患者头部变化多,有些不能控制呼吸,出现发声困难; 2.共鸣障碍,多由于发音器官痉挛及言语中枢受损引起; 3.语言发音迟缓,主要为智力迟缓所致,五. 智力评估,CP者有些智力正常,其中有些是高智能儿,对有些不正常者可以从以下几方面着手,进行智力测验,个人既往史,作业评定,现场观察,家长或老师介绍情况等.,六. ADL评估,A: 独立完成 B: 少量帮助 C: 大量帮助 D: 完全帮助 E: 能 F: 部分能 G: 不能,疗效评估,疗效评估可利用上表进行，方法如下： 根据患儿障碍和困难，在上表各项中确定应训练项目，对其进行，初，中，末期评估记分。训练效果=末期估分初期估分 *100%,初期估分,显效：训练效果 大于15% 有效：训练效果 大于1%-14% 无效：训练效果无提高。,治疗,目标,恢复和补偿 改善运动功能，达到最佳功能转状态；提高生活自理能力，提高生活质量；提高交流能力；提高社会适应能力，实现平等享有权利，参与，分享社会和经济发展成果的目的,基本原则,早期发现，早期康复 综合性康复 与日常生活相结合 将小儿脑瘫康复列入社会儿科学的防治体系,PT治疗,运动功能训练的原则： 由头向尾，近端向远端儿童发育规律； 抑制异常运动模式，同时诱导正常运动模式出现 促进左右对称的姿势和运动 诱发和强化所希望的固定运动模式，逐渐完成由单个运动向多个运动的协调运动 康复训练前对肌张力的缓解,康复训练要点,头部控制 支撑抬起训练 翻身训练 坐位训练 膝手立位和高爬的训练 站立和立位训练 步行训练 步行的进步和实用性训练,常用的物理治疗方法,Bobath疗法： 基本原理：通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正常的运动感觉和运动模式 方法：抑制手技，关键点的控制，促通手技，刺激本体感受器和体表感受器手技（以叩击手技为主）等为重点,Vojta疗法,通过对身体一定部位（诱发带）的压迫刺激，诱导产生全身性、协调性的发射性移动，促进和