小儿脑瘫的治疗方法课件_1

,常崇旺 唐都医院神经外科,,功能神经外科,现代神经外科的一门分支学科，手术方法： 切除、毁损、电刺激（DBS、SCS）、组织移 植、微血管减压等。,治疗范围：功能性脑疾病,运动障碍性疾病（帕金森病、原发性震颤、肌张力障碍、舞蹈症） 癫痫 难治性精神病（强迫症、抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等） 疼痛（脊柱手术失败后顽固性疼痛、癌性疼痛、幻肢痛） 精神活性物质依赖（药物依赖、酒精依赖） 小儿脑瘫、外伤性痉挛瘫、家族性截瘫,出生前至出生后1个月内 非进行性脑损伤 中枢性运动障碍及姿势异常 伴有癫痫、智力低下、语言 和视觉障碍等,小儿脑性瘫痪(cerebral palsy),病因：出生前、出生时、出生后一个月内，早产、 窒息、低体重、母子血型不合、遗传等 发病率：发达国家大约为2左右 我国约为155左右 意义：小儿致残的主要疾患 严重地影响小儿的生长发育、生活自理 和接受正常教育的能力,脑瘫的病理,大脑皮质萎缩，脑室扩大 脑室周围白质软化变性 神经细胞减少，胶质细胞增生 基底节对称性的异常髓鞘形成 脑沟回发育不良,运动功能障碍及姿势异常,足跖屈,两腿呈剪刀状,痉挛型：病变在锥体束系统，肌张力增高，肢体活动受限 被动运动阻力增高，有折刀样痉挛，腱反射亢进 病理反射阳性 手足徐动型：病变在基底核部位，肌张力变化不定 运动意愿和运动结果不一致，有不随意运动 病理反射一般为阴性，常伴有构音障碍 共济失调型：病变主要在小脑，平衡功能差，随意运动的 协调性差，伴有意向性震颤和眼球震颤 在运动中表现为低张力性 其他类型：弛缓型以肌张力低下为主 强刚型表现运动阻力增高，铅管样强直 震颤型以肌肉出现静止震颤为主,a.单瘫 b.偏瘫 c.四肢瘫 d.截瘫 e.双瘫 f.重复偏瘫,目的： 减轻致残后果 改善功能 接受教育 生活自立,原则： 早期综合 系统康复 适时手术 长期坚持,不能说话的要开口 不能自理的要独立 不能站立的站起来 不能走路的走起来 走的难看的走好看,治疗目标,干细胞移植 疗效待观察 脑营养药物 作用有限 高压氧 急性期有效 左旋多巴、安定、巴氯酚 改善20-50% 矫形外科手术治疗 易复发 选择性脊神经后根切断术 降低肌张力 局部注射A型肉毒毒素 1-3月解除痉挛 鞘内注射及穴位注射巴氯酚 解除痉挛 中医理疗 有效，作用有限 家庭康复治疗 坚持到18岁 PT、OT康复 改善轻度症状有效 矫形器治疗 妨碍正常功能发育,对因治疗(修复脑损伤) 对症治疗(改善症状) 康复治疗(改善脑发育、恢复功能),矫形手术 肢体畸形，效果显著，1-3年复发 颈总动脉周围交感神经网部分剥脱切除术 手足徐动、共济失调型30%有效 功能性选择性脊神经后根切断术( FSPR) 痉挛型，阶段性降低肌张力 功能性选择性外周神经缩窄术（FSPN） 痉挛型，局部性降低肌张力 选择性脊神经前根切断术（SAR） 僵直型，提高护理质量,1978年Fasano首先报告采用SPR手术治疗痉挛性脑瘫 1991年徐林在国内首先报导在腰骶段多节段全椎板切除术式行SPR手术,选择性脊神经后根切断术 ( SPR),SPR手术阻断-环路和a-僵直径路示意图,智商50% 年龄在3 岁以上,体质较好 术后能配合功能训练者 无张力障碍和尚未作过其他矫形手术者,智能 50%或四岁前不会坐或者8岁前不会扶站 僵直表现为主,肌张力低下,肌力差,运动功能不良 手足徐动、震颤、共济失调和扭转痉挛 有重度的固定挛缩畸形者 有心、肺、肾发育畸形者 脊柱严重畸形和脊柱不稳,腰骶段SPR方法 限制性切除L2L5的棘突和椎板保留各椎间小关节（开窗法和跳跃法）,鉴别并分离L2S1脊神经前后根，将脊神经后根分成小束,神经阈值测定仪电刺激诱发双下肢痉挛，确定阈值，切断阈值较高的神经束支；多导肌电图连续术中记录使手术更为科学客观，克服主观经验的盲目性，提高疗效降低并发症。,卧床1-2周 地塞米松510mg，肌注或静滴，4天 加强肢体的功能训练,术前： 双下肢肌张力IIIIV级，关节活动明显受限，行走困难。,术后：下肢肌张力I级，行走正常,病例一,病例二,术前：双下肢肌张力IIIIV级，关节僵硬，不能行走,术后：下肢肌张力I级，关节活动明显改善，能自行缓步,病例三,术前：双下肢肌张力IV级，关节明显受限，交叉腿不能自行站立及行走。,术后：下肢肌张力III级，能正常行走，步态正常，能跑步,SPR“选择”含义 1. 临床病例的选择 2. 神经节段的选择 3. 神经阈值的选择,SPR与矫形手术关系 SPR整体解除痉挛是功能改善的基础，畸形矫正是必要的补充 SPR在先，矫形在后，顺序不宜颠倒,(1) 行跳跃式限制性椎板切除 (2) 手术关键在于准确测出各神经后根的刺激阈值 (3) 麻醉的关键问题是肌松药的合理使用, 既要使电刺激脊神经后根时肌松药作用基本消失, 使神经对电刺激敏感, 又要使电刺激脊神经后根时, 不致产生大的肢体活动, 而影响神经刺激阈值测定,(4) 在手术方法上, 我们根据患者不同症状, 采用不同平面, 不同神经后根切断比例的方法, 平面从L2