流感季节合理制定cap诊治策略课件

流感季节 合理制定CAP诊治策略,北京协和医院 呼吸科,主要内容,流感季节CAP诊治面临的挑战 CAP的合理诊断和严重度评估 遵循指南，制定有效的治疗策略,肺炎和流感为感染性疾病中首位死亡原因 在美国，每年有约4200000患者因CAP就诊，CAP医疗花费超过170亿美元,肺炎、流感，我们面临的沉重疾病负担,Kochanek KD,et al. National Vital Statistics Reports,59(4).CDC2011 Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,流感病毒是CAP常见的病原体,Respirology (2009) 14, 10981105,2004-2005年中国香港地区成人住院CAP患者病原体分析,流感季节应更重视CAP的诊治,季节性流感是CAP的发病原因之一，与细菌性CAP鉴别存在一定困难 流感病毒与细菌协同作用，增加感染性，易并发细菌、病毒双重感染。,细菌,病毒,增加病毒复制、产生蛋白酶激活病毒血凝素,损伤呼吸道上皮，增加细菌与呼吸道上皮结合位点，增强细菌侵入能力,Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,CAP诊治面临挑战： 如何有效识别细菌性CAP与流感？,Am J Public Health. 2000;90:223229 Ewig et al. Thorax 2009;64:1092,目前，CAP的死亡率仍较高,18-19,年龄分层,不同年龄分层患者CAP住院患者死亡率比较,虽然仅几十年不断有新的抗生素问世，但CAP患者死亡率仍较高,死亡比例,年龄分层,不同住院类型患者死亡率有很大差异,CHEST 2008; 133:610617,一项前瞻性、队列研究，在两家3级教学医院，比较了不同住院类型CAP患者30天、90天死亡率，结果显示：ICU住院治疗患者死亡率显著高于普通病房患者。,p0.001,p0.001,延迟收治入ICU，增加重症CAP患者死亡率,延迟收治入ICU的重症CAP患者，其死亡率较早期收治入ICU患者高,早期收治入ICU(直接或2天内）,延迟收治入ICU(2天）,CHEST 2010; 137(3):552557,CAP诊治面临挑战： 如何准确评估CAP严重度，准确制定门诊、住院、ICU治疗类型？,肺部感染的治疗面临耐药菌的挑战,在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1,Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:107981 2.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-329,我国，“ESKAPE”耐药菌株检出率高2,*在G-菌中的检出率,抗菌药物管理办法进一步限制了抗生素的使用,加强抗菌药物购用管理 严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD(限定日剂量 )以下,2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,临床医生CAP治疗面临的挑战,CAP处理的挑战,CAP患者的严重度评估？,抗生素的选取及合理使用？,细菌性CAP与流感如何有效识别？,主要内容,流感季节CAP诊治面临的挑战 CAP的合理诊断和严重度评估 遵循指南，制定有效的治疗策略,流感季节如何早期识别CAP、流感,流感与细菌性CAP鉴别存在一定困难，以下因素可能提示流感： 来自流感爆发区的患者 儿童、成人、医护人员出现发热及急性起病的呼吸道症状 原有肺部疾病患者症状加重并发热 重症患者于流感季节出现发热或体温降低,Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,与H1N1流感病毒相关肺炎有关联变量的多变量分析,5项临床指标可能有助于识别成人H1N1流感病毒相关肺炎患者,根据5项简单的临床标准得出一个诊断预测模型 每出现1项临床标准得1分 5分量法产生的ROC曲线AUC为0.873,基于危险分层的评估有助于治疗策略的制定,基于疾病严重程度及预后模型评估患者病情有助于患者门诊、住院、ICU治疗策略的确定。最常用的评估工具有：肺炎严重度指数（PSI）和CURB-65。,Several severity-of-illness scores and prognostic models have been validated for use in deciding on inpatient vs outpatient treatment and to aid in the decision of whether a patient with neumonia should be admitted to an intensive care unit. The most extensively studied and widely used scoring systems are the Pneumonia Severity Index (PSI) and the CURB-65.,Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,基于危险分层的治疗策略制定 得到了权威指南推荐,The decision to hospitalise remains a clinical decision. However, this decision should be validated against at least one objective tool of risk assessment. Both the pneumonia severity index (PSI) and the CURB index (mental confusion,urea, respiratory rate, blood pressure; see later sections) are valid tools in this regard. 成人下呼吸道感染诊治指南 欧洲呼吸学会、欧洲临床微生物和传染病学会,Severity-of-illness scores, such as the CURB-65 criteria (confusion, uremia, respiratory rate, low blood pressure,age 65 years or greater), or prognostic models, such as the Pneumonia Severity Index (PSI), can be used to identify patients with CAP who may be candidates for outpatient treatment. 成人社区获得性肺炎诊治指南 美国感染病学会和美国胸科学会联合发布,合理选择危险分层工具肺炎严重度指数（PSI）,1-3级为低危患者，可门诊治疗 4-5级为中高危患者，需住院治疗 肺炎严重度指数（PSI）共包含19个参数，较为复杂 网上计算器：/clinic/psi/psicalc.asp,Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,合理选择危险分层工具CURB-65,CURB-65危险评估模型共5个参数： Confusion（意识模糊） Urea（尿素氮） Respiratory rate30/min Blood pressure (收缩压 90 mm Hg 或 舒张压 60 mm Hg) Age（年龄）65岁 每项1分，共计5分,Med Clin N Am 95 (2011) 11431161 Thorax 2010;65:878-883,CAP患者PSI、CURB-65预测价值比较,社区获得性肺炎危险程度评分系统在预测患者死亡率中的应用价值：系统回顾及荟萃分析,合理选择危险分层工具PSI与CURB-65的比较,一项纳入40项临床研究、评估PSI、CURB-65对CAP患者30天死亡率预测价值的荟萃分析显示： PSI较CURB-65敏感性高，假阴性率低，对于预测不需住院治疗患者价值更高 CURB-65特异性高，阳性预测值更高，更适用于评估高危患者,Thorax 2010;65:884-890 Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,住院策略的制定应评估是否为重症CAP,符合一项主要指标或3项次要标准即可诊断为重症CAP,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,综合应用PSI、CURB-65，合理制定治疗策略,症状和体征,X线胸片,确诊肺炎,严重度评估,CURB-65评分（0-1） 或 PSI分级（1-3）,CURB-65评分（2) 或 PSI分级（4-5）,代谢紊乱 异常生命体征 严重并发疾病 降钙素0.25g/dl 氧饱和度90% 谵妄,重症CAP主要指标 或 3项次要指标,门诊治疗,是,否,住院治疗,ICU,Med Clin N Am 95 (2011) 11431161,否,是,虽然CURB-65、PSI等工具得到了国际权威指南的推荐，但这些工具在我国应用经验较少，应加强相关研究，制定适合我国患者人群的评分工具。,主要内容,流感季节CAP诊治面临的挑战 CAP的合理诊断和严重度评估 遵循指南，制定有效的治疗策略,遵循指南规范化CAP治疗,成人社区获得性肺炎诊治指南 美国感染病学会和美国胸科学会联合发布,成人下呼吸道感染诊治指南 欧洲呼吸学会、欧洲临床微生物和传染病学会,为规范CAP诊治，多国均推出针对CAP的诊治指南,遵循指南治疗CAP，可有效降低患者死亡率,Mortensen EM, et al. Am J Med. 2004;117:726-731.,p0.001,接受与指南一致抗生素治疗患者30天死亡率显著低于与指南推荐抗生素不一致患者。,住院治疗社区获得性肺炎患者，接受遵循治疗的治疗可降低病死率,合理制定CAP患者治疗方案,一.抗生素治疗 二.其他治疗： 一般治疗：戒烟、注意休息、多饮水、保持室内空气流通 氧疗：轻症患者无需氧疗，重症患者氧疗是综合治疗的有效措施 一般慢性阻塞性肺病患者合并急性呼吸道感染氧疗原则:持续低浓度给氧 雾化、湿化治疗：保持呼吸道充分湿化是提高抗感染治疗的重要措施之一 体位痰液引流 对症治疗： 促进痰液排除 发热可用解热镇痛药，但应权衡利弊 尽量避免使用抑制呼吸中枢的镇静止咳药 糖皮质激素治疗：可对全身炎症反应气道早期治疗作用，但应权衡利弊，可导致感染加重、消化道出血等严重并发症。,中国急救医学.2011,31(10):865.,病原体的检测，有助于抗生素的合理选择,病原体的检测，有助于抗生素的合理选择。,There is little evidence to suggest that microbial investigation affects mortality, but it can provide information to assist with antibiotic selection as well as epidemiological data.,Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:170176,不同类型CAP患者常见病原体有一定差异,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,不同类型CAP患者常见病原体,呼吸道病毒是门诊、住院（非ICU）患者常见的病原体,抗生素的选择应考虑是否有特殊病原菌感染危险因素,抗生素的选择不仅要基于病原菌的流行情况、疾病严重程度，同时应考虑是否有耐药肺炎链球菌、革兰氏阴性菌或铜绿假单胞菌等特殊细菌感染危险因素,All guidelines aim to rationalise antibiotic selection based on the prevalence of different causative organisms as well as disease severity. The ATS makes further subclassification based on modifying factors such as the likelihood of drug-resistant S. pneumoniae, Gram-negative organisms and Pseudomonas aeruginosa amongst select groups.,Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:170176,如何评估特殊细菌感染,Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:170176,门诊、住院（非ICU）CAP患者抗生素选择,Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:170176,重症CAP患者抗生素选择,Current Opinion in Infectious Diseases 2007, 20:170176,正确掌握CAP患者抗生素用药时机,首次抗生素用药时机： IDSA/ATS 2007CAP指南：在急诊室内即应开始抗生素的治疗（具体时间未作特殊规定） 中国社区获得性肺炎诊断和治疗指南：重症肺炎患者首剂抗生素应在诊断CAP后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772 中华结核和呼吸杂志.2006,29(10):651.,提高抗菌药物在肺组织中的浓度是获得更好 临床疗效的关键,Kalil AC et al. Crit Care Med 2010; 38:18021808,选用治疗肺部感染的抗菌药物，不仅要考虑药物的抗菌活性，同时也需要考虑药物在肺组织中的浓度,抗菌药物在肺组织中的浓度有助于预测其治疗肺部感染的临床疗效,氨溴索有利于抗菌药物向肺内渗透,氨溴索是一种粘液溶解剂，可以改变肺泡膜的结构和功能，使肺泡膜变薄，肺泡毛细血管扩张，血流速度加快，有利于抗菌药物向肺泡内渗透,张蔚东等.新医学.1998;29(10):522-523,氨溴索有效增强抗菌药物对生物膜内细菌的抗菌活性,氨溴索能破坏铜绿假单胞菌的生物膜，从而能减少生物膜内活菌数量 氨溴索与环丙沙星具有协同作用，且随着氨溴索浓度升高，协同作用增强，生物膜内活菌数量进一步减少，环丙沙星的杀菌活性增强,李芳等.第三军医大学学报.2008;30(1):60-64,建立铜绿假单胞菌生物膜模型，采用多功能酶标仪检测生物膜内的活菌荧光强度,生理盐水对照组 氨溴索组,氨溴索与抗菌药物联合具有协同作用 氨溴索增加抗菌药物(阿莫西林、头孢克肟、头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、红霉素、氧氟沙星)在肺组织中的浓度 氨溴索可破坏生物膜结构，促进抗菌药物透过生物膜，增强抗菌药物的抗菌活性,增加抗菌药物治疗肺部感染的临床疗效,氨溴索与抗菌药物联合，显著提高临床疗效,1.蔡长清等.中国抗生素杂志.2005;30(8):509-511 2.马立军等.中国新药杂志.2003;12(1):61-63 3.刘美华等.现代诊断与治疗. 2003;14(1):49-50 4.郑祝龄.现代中西医结合杂志.2007;16(5):615,多项研究显示，氨溴索与抗菌药物联合可显著提高患者临床有效率,正确掌握CAP患者抗生素用药疗程,抗生素治疗疗程： 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5 d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异 对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可； 对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程2周 对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为1014 d，军团菌属感染的疗程建议为10一21 d,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772 中华结核和呼吸杂志.2006,29(10):651.,重症CAP患者的其他治疗方案,重症CAP患者除抗生素治疗外，还要根据患者病情特点给予其他相应的支持治疗，包括： 糖皮质激素：并非重症CAP患者的标准治疗方案，对液体复苏后仍呈低血压的患者应注意有无隐性肾上腺皮质功能不全，可考虑用糖皮质激素 活化的-drotrecogin(重组人活化蛋白C)：第一个被批准用于脓毒败血症的免疫调节剂。对经充分液体复苏仍呈持续性感染性休克、脓毒败血症引起白血球减少的CAP患者，可考虑在入院24小时内药 无创机械通气：出现低氧血症或呼吸困难，可谨慎试用无创机械通气； 气管插管呼吸机辅助通气：出现严重的低氧血症(氧和指数PaO2FiO2150)或双侧肺泡浸润性阴影，需紧急气管插管行有创机械通气。对双侧弥漫性肺炎，或有急性呼吸窘迫综合征的患者，机械通气时应采用低潮气量通气(6 mlkg，理想体重)。,临床内科杂志.2009,26(7):447.,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,季节性流感抗病毒治疗在48h内治疗疗效更佳,抗病毒治疗在症状发作48小时内用药疗效更佳 抗病毒治疗适宜人群： 实验室检测确诊 并发流感的高危人群 抗病毒药物选择应针对不同病毒株选择： 季节性H1NI流感：扎那米韦或金刚烷胺类 2009年H1N1和H3N2大流行期间扎那米韦或奥斯他韦具有很好的疗效 病毒株未确定时，可经验性应用扎那米韦单药或奥斯他韦+金刚乙烷联合治疗 B型流感病毒尽可应用扎那米韦或奥斯他韦（金刚烷胺类耐药）,Cleve Clin J Med. 2012 Jan;79(1):67-78.,重视预防接种，有效防控流感季节CAP发病,预防接种肺炎链球菌疫苗和(或)流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会 目前应用的多价肺炎链可有效预防85-90的侵袭性肺炎链球茵的感染 美国免疫实践咨询委员会（ACIP）最新推荐所有6个月的人群均应接种流感疫苗 大规模观察性研究显示，接种流感疫苗可预防65岁成人因肺炎或流感住院风险达29-32%,中华结核和呼吸杂志.2006,29(10):651. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Aug 26;60(33): 1128-32 NEngl J Med. 2003 Apr 3;348(14):1322-32.,总结,流感季节应重视CAP的诊治 CAP治疗面临耐药+抗菌药物管理双重压力 合理评估患者病情，正确制定CAP患者治疗策略 遵循指南，合理应用抗生素，提高临床疗效,社区呼吸道感染患者，指南主要推荐-内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类、呼吸喹诺酮类,我国社区呼吸道感染常用抗菌药物种类,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,DDD以成人每日常用剂量作为标准剂量，将不同药物的消耗量换算为统一标准单位。可以计算单一病例或所有病例使用药物累积DDD或平均DDD，也可以计算使用不同种类药物的累积DDD。目前国外有关抗菌药物临床使用的研究大多采用这一指标。世界卫生组织推荐DDD为研究药物使用合理性的指标，并颁布了用来规范此类研究的每一种抗生素的标准DDD值。,累积每日约定剂量,（defined daily doses, DDD）,The DDD is the assumed average maintenance dose per day for a drug used its main indication in adults,DDD,阿莫西林 1克,头孢他啶 4克,+,+,= ?,庆大霉素 1 DDD,青霉素 1DDD,头孢他啶 1DDD,+,+,= 3DDD,庆大霉素 24万单位,DDD,Defined Daily Doses,DDD,CAP诊治过程中的评价和鉴别,肺炎经验治疗+,有效,无效,病原学结果,治疗场所选择：应用CURB-65评分系统,患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%) 作为重症CAP患者接受入院治疗,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮