肺结核病影像诊断工作手册.docVIP

目 录第一章 影像学检查枝术 4第一节 X线检查 41 X线检查方法 42 X线诊断步骤 43 X线诊断原则 44 X线检查在肺结核诊断中的应用价值 4第二节 计算机体层成像 (C T) 41 C T检查前的淮备 42 C T检查方法 53 C T图像特点 64 C T图像分析方法 65 胸部C T在肺结核病诊断中的应用价值 7第三节 磁共振成像(MRI) 71 MRI检查前的淮备 72 正常组织的MRI信号特点 83 病变组织的MRI信号特点 84 肺及纵隔病变的MRI诊断价值 8第四节 超声检查 81 检查方法 82 胸部病变超声诊断的应用价值 9第五节 影像检查枝术在肺结核诊断中的优化应用 9第二章 胸部正常影像学表现 11 第三章 肺结核病的影像诊断第一节 原发性肺结核 16第二节 血行播散性肺结核 17第三节 继发性肺结核 18第四节 结核性胸膜炎 20第五节 特殊人群的肺结核第四章 肺结核病的诊断模式 第一章影像学检查枝术第一节 x线检查x线检查是利用x线的性质,使人体解剖结构在x线照片或荧光屏上显影,从而直接观察人体组织结构的正常表现及病理变化以达到诊断的目的。x线机由x射线管,变压器及控制台三部分组成。x线检查是肺结核的首选检查方法,在肺结核诊断中占有极为重要的地位.常用的检查方法是透视和摄片。1 x线检查方法1.1 透视利用x线的穿透性和荧光作用的特性,将被检查部位置于x射线管和荧光屏之间,x线穿过人体时,由于被检查部位的组织器管之间存在着自然对比或人工对比,使人体组织器管或病变在荧光屏上显影，显示出明暗不同的影像。凡此被检查部位在x线管和荧光屏之间线通过受检部位，从荧光屏上观察受检部位的影像一称为透视。由于胸部存在良好的天然对比，胸部透视是最常用的检查方会。透视的优点是济方便，可以及时得出结果，可以从不同角度进行观察病变，且能直接看到脏器的功能状况。但其不能留下影像记录，也容易遗了漏一些细微病变是其缺陷。12 摄片利用线的感光作用和穿透性，将受检部位置于线管和线胶片之间，通过投照使受检部位在胶片上显示黑白不同的影像，从胶泛上观察受检部位情况者称为摄片。胸部摄片是肺结核病检查最常使用的检查方法。摄片的优点在于可留下永久的影像记录供病变治疔过程中前后比较，判断疗效，且比透视所显示影像更清晰一些。但一次投只能观察一个部位的影像，且是某一瞬间的功能状态是它的缺陷。121 胸部后前位投照法焦片距：180200十厘米位置摆法：患者面向摄片架直主，前胸紧靠暗盒，两足分开，使身体站稳。身体正中面对暗盒中线，头部稍向后仰，将下颌搁在暗盒缘，暗盒上缘超出两看。肘部弯曲，手背放于髋部，两肩尽量内转紧靠暗盒，如此可使两侧肩胛骨分开，不致与肺部重叠。两肩尽量放平，不可高耸，使锁骨成水平位，肺尖部不致被锁骨影遮蔽。如患者不能做到上述姿势，可嘱其抱住摄影架，也能得到同样的效果。女性患者如有辫子，立结在头上，以免辫子的阴影投射于胶片上而引起误诊。中心线：对淮第四胸椎，与暗盒垂直。屏气情况：曝光时嘱患者深吸气后屏任。对有少量气胸的患者，在深吸乞后投照反而不易发现，而在深呼气时易于显示，此类病人投照时应住意。用途：常现位置。注：对肥胖患者或病灶密度过高或病变位于心脏后方，普通胸片显字不良时可用滤线栅技术投照；不能站立的病人可用坐位投照；投照时间应尽量缩短。122 胸部侧位投照法焦片距：180200厘米。位置摆法：患者侧立于胸片架前，被拉侧胸部紧靠暗盒。两足分开，使身体站稳。胸腋中线对暗盒中线，头部低下，下颌贴近胸前。雨臂高举，交叉放于头上，使两肩尽量不与肺部重叠。暗盒上缘超出肩部，约与下颌相齐。中心线：对准第五胸椎平面的侧胸壁的中点，与暗盒垂直。屏气情况：曝光时嘱患者深吸气后屏住。显示部位：显示胸部侧位影像。用途：（1）观察纵隔、心脏后方和后部横脂上方的肺部情况，籍以发现在后前位照片中不能发现的情况；（2）了解肺分叶分段和确定病灶部位。（3）观察胸膜病变。注：可应用滤线栅技术投照增加照片清晰度。123仰卧位（前后位）投照法焦片距：180厘米位置摆法：先将暗盒放于摄影台上，患者仰卧，背部紧靠暗盒。身体正中面对准暗盒中线，头稍向后仰，雨肘弯曲，手背放于髋部。两肩尽量内转并下垂。锁骨放平。暗盒上缘超出两肩，约与下颌平齐。中心线：对准胸肯中点，与暗盒垂直。屏气情况：曝光时嘱患者深吸气后屏住。显示部位显示胸部的前后位影影。用途：适用于一般情况不佳，重病不能站立的患者投照。注：此位置因腹压较高横膈上升，投照条件应于立位投照。124 肺尖后前位投照法焦片距：100厘米位置摆法：同后前位胸片投照摆法。中心线：向足倾斜30度，对准第二棘突。显示部位：肺尖部后前位影像。125 胁部前弓位投照法（前后方向投照）焦片距：180200厘米位置摆法：患者背向摄片架站立，身体正中面对暗盒中线。两足分开，使身体站稳。肘部弯手背放于髋部。身体稍离开摄片架，上胸向后仰，使背部紧靠暗盒腹部问前挺出。两肩尽量内转，使胛骨影像不致与肺部重叠。暗盒上缘超出肩部上方7厘米。中心线：问头侧倾斜12度，对准胸肯角与剑突联线的中点，射入暗盒中心，或于暗盒垂直。屏气情况：曝光时嘱患者深吸气后屏住。显示部位：此位置主要检查尖部病变，对在前后位被肋骨或锁骨遮蔽的空洞或病灶能清楚显示。其它如叶间积液和右肺中叶不张等也有诊断价值。在后前位照片上肺野自第二后肋的下缘显影而肺尖部大部为第一至四肋的后部、第一肋骨的前端和锁骨影遮盖，所以在后前位照片上不易显示某些病变。用前弓位投照可使肋骨成水平位并能把锁影投射于胎野的上方，同此能把肺尖清晰显示。126 胸部前弓位投照法（后前方向投照）焦片距：180200厘米位置摆法：患者面向摄片架血立，身体正中线对暗盒中线。两足分开，使身体站稳。两手抓住摄片架的两侧，腹部问挺出。肠部后仰，使与暗盒成45度。暗盒上缘超出肩部约5厘米。中心线：对准第四胸椎与暗盒垂直。屏气情况：嘱患者深吸气后屏住。显示部位：示胸部前弓位影像。用途：此位置的作用与前后方向投照的前弓位照片相同，但有二个优点：一是眉胛容易分开，不致与肺野重叠太多；二是下胞部紧贴暗，对下胸部病变显示较好。127 胸部上肺前部和前上纵隔侧位投照法焦片距：180200厘米位置摆法：患者侧立于摄片架前，两足分开，使身体站稳。两肘弯曲，两手握拳顶于腰部。胸部向前挺使两肩尽量向后。暗盒上缘超出肩部。中心线：对准肩部前方与暗盒垂直。屏气情况：曝光时嘱患者深吸气后屏住显示部位：显示上肺前部上纵隔侧位影影。用途：常规位置。128 胸部上肺后部后上纵隔侧位焦片距：180200厘米位置摆法：患者侧立于摄片架前，两足分开，使身体站稳。躯干稍向前屈，头问前低。两臂内转两手各握沙袋一旦，或放椅背上，使两肩尽量向前下方。暗盒上缘超出肩部。中心线：对准肩部后方与暗盒垂直。屏气情况：嘱患者深吸气后屏住。显示部位：此位置显示上肺后部和后上纵隔侧位像。129 投照条件一般曝光条系根据肢体的厚度而确定。实 际应用中同样厚薄的肢体由生理和病理清况的不同，就需要不同穿透力或强度的线而得到满意的效果。这些病理和生理因素大约可按如下方法计算。（1）减少千伏或毫安秒55岁以上 20毫安秒肺气肿 5千伏气胸 5千伏（2）增加千伏或毫安秒脓胸 +5千伏水气胸 +5千伏胸腔积液 +5千伏肺实变或肺不张 +5千伏胸廓成形术 +8千伏重症肺结核 +5千伏（3）年龄因素曝光条件百分率的换算1555 100%55岁以上 80%1214 90%1011 80%89 70%67 65%45 60%23 50%01 40%（4）体重与强壮因素女性乳房大者，约需+46千伏体重大者和体格强壮者应比一般人增加曝光条件3040%某些肌肉发达的运动员，有时要增加6090%（5）肢体厚度的测量时要测量中心线通过的厚度。如胸部后前位或前后位测量，应以胸肯体中部至胞椎棘突的厚径为标准，不应包括乳房部。否则胸部照片因穿透力过高而使下部胸椎在心影内显影。但乳房特大者要增加曝光量。2 x线诊断步骤2.1 全面观察首先注意x照片的枝术条件，一份标准的胞片应具备(1) 投照位置准确，要求双侧胸锁关节间隙等宽，眉胛骨位于胸廓之外不与肺野重叠；(2) 投照条件适当；(3) 无移动现象；(4) 曝光时在深吸气屏气状态寸曝光；(5) 胶片大小适宜；(6) 标号正确无误；(7) 无人工斑影。在阅读和分析x线胸片时要养成良好的阅片习惯，即要系统地进行观察，有次序的进行分析。这样才可以避免只注意明显病变而忽视其它微细而重要的病变。2.2 具体分析分析病变可按以下步骤进行：(1) 定位。x线诊断的任务之一就是定位诊断，也就是确定病变的部位。以胸片为例，首先要明确病变在肺内还是在肺外，是肺内病变应确定是在那个肺叶肺段，是肺实质还是肺间贸。(2) 定性。部位明确后再按病变x线表现持点以病理学知识为基础，分析病变阴影的形态、数目、大小、密度、分布、边缘以及周围组织器管变化进一步探讨其性质。(3) 结合临床、化验及其它资料进行综合分析作出结论。作出的结论如与临床苻合，并能解病人症状则诊断往往是正确的。x线诊断不能与临床苻合时或不能明确诊断时，则应进一步采取检查措施达到明确诊断的目的。3 x线诊断原则根据被检查部位在x线片上或荧光屏上显示的影像，确定它们的解剖及生理状态，辨别正常，分析异常，拟诊其病理改变及性质，然后结合临床进行综合分析，最后做出x线诊断。4 x线检查在肺结核诊断中的应用价值胸部x线检查在肺结核诊断中有其特别的意义。这首先是因为细菌学检查虽然是肺结核诊断的确切依据，但是不是所有的肺结核都可以获得细菌学证实，胸部x线检查是必需的。其次是由于x线机的广泛普及，成为肺结核普查的重要手段，也是肺结核病复查和观察疗约的重要手段。但是，应该注意肺结核的x线表现并不具有特异性，需要进行认真的鉴别诊断。第二节 计算机体层成像（C T）X线计算机体层成像(C T) 是把电子计算机枝术与体层摄影相结合，利用计算机来处理人体某一层面通过的X线值的数据变化，再重建这一层面的组织结构图像的检查方法。C T机于1969年由Godfrey Hounsfield发明，1972年应用于临床，1974年开始了体部的应用，1977年扩张到肺部扫描。1978年我国开展了此项检查枝术。CT在临床上应用广泛，是一种无创伤、无痛苦、无危险、方便迅速、诊断价值很高的一种检查方法。目前己经成为大中型医院的常规设备。C T机的结构包括：X线管、探测器、扫描架及计算机系统、图像显示和贮存系统。C T设备的改进和发展在近二十年来得到明显的进步，主要是在X线管热容量的加大、探测器敏感性的提高、机算机运算速度的加快、图像处理功能更丰富等方向。1 C T检查前的淮备C T检查前应该向病人说明检查方法、过程、目的和注意事项，给病人以心理支持，取得病人的合作。扫描前应训练病人呼吸。去掉影响检查的衣物及饰品。如果需要进行增强扫描，则要在检查前禁食6_8小时；做碘过敏试验；淮备好急救药品及搀救器械等。2 C T检查方法2.1 普通扫描 (平扫)平扫指不施加持殊条件，对病人定位后直接进行扫描的方法，是胸部C T检查的常规方法。2.1.1 体位病人仰卧于机床上，头先进，两臂上举至头上，最大限度的减少来自肩部和上肢引起的影像。2.1.2 扫描方法一般扫描从胸骨切迹扫到横膈。层厚8_10毫米。层距可以和层厚相等(连续扫描) ；也可大于层厚(间断扫描) ；也可小于层厚(重叠扫描) 。间断扫描用于较大的病灶检查。重叠扫描可更细致地观察肺及支气管的解剖及显示细微病变，有利于冠状位图像重建。如果病人有胸片，可根据胸片显示病变的情况决定扫描的范围及层厚层距。所有扫描均在病人平静呼吸后屏气下进行。扫描电压一般不需要改变。但毫安秒须根据体层调整，即使同一病人由于通过肺下部的扫描层面常包括上腹部的一部分，因此适宜增加毫安秒以捕偿这一区域组织密度的增加是必要的。2.2 特残检查2.2.1 薄层扫描一般指层厚5毫米以下的扫描。层厚一般以小于病灶的直径一半为宜。主要用于肺门区及小结节病灶的检查。2.2.2 增强扫描增强扫描是先在静脉注射造影剂后再行扫描。目的是增加病灶组织密度与周围正常组织密度的对比，以利发现病灶，或更清晰显示病灶组织的性质和范围。有利于观察血管结构，了解病灶的血供情况、强化方式、鉴别肺门血管和淋巴结、病灶的囊实性以及病灶有无坏死、出血和囊变等情况。2.2.2.1 造影剂的选择标准理想的造影剂是在一定的容量内含有最大量的碘而粘稠度和渗透度最小，前者保证了最大的强化效果，粘稠度小有利于快速注，渗透度小可降低副反应和严重程度。造影剂分为水溶性及脂溶性两种，前者又分为离子型和非离子型两种。传统的泛影酸盐为离子型造影剂，其渗透压为血浆的5_8倍，称为高渗造影剂，与非。离子型造影剂相比不良反应的发生率较高。优维显属于非离子型造影剂。应用造影剂一定要详细阅读说明书。常规使用含碘造影剂碘总量一般不超过每公斤体重一克的量。2.2.2.2 造影剂的毒副反应及处理轻度反应 有恶心、呕吐、药热及药疹。处理方法可口服或静脉注射托过敏药。轻者可不必给药而密切观察。中度反应 恶心呕吐及药疹、药热较重。可有面部胀肿、声门水肿及支气管痉挛引起呼吸困难；亦可发生寒战、高热、腹痛、头痛、血压下降和心电图改变。此时应立即终止片射造影剂，除给以抚过敏药物外，地塞米松注射、吸氧及葡萄糖滴淫均属必要。其它如对症处理，可给氨茶硷静脉注射对抚支气管痉挛。重度反应 严重者可有低血压休克、量厥、癫痫发作、喉水肿、肺水肿、支气管痉挛、严重心律头常，甚至心跳呼吸仃止。严重不良反应可因挽救不及时而死亡。及时正确的抡救以及内科、麻醉科医师的及时参与是十分重要的。具体抡救方案是：仃止注射造影剂；吸氧；头低足高位，头偏向一侧；脑部降温；呼吸心跳订止，立即行胸外心脏按摩及儿工呼吸；喉头水肿或痉挛严重者作气管插管甚至气管切开；药物治疗；对症处理。2.2.2.3 造影剂毒副反应的预防造影剂发生毒副反应的高危人群有：各种心脏病疾患；糖和病；婴幼儿及高龄患者；肝肾功能损害者；多发性骨髓瘤；虚弱与恶病质者；长期接受化疗和激素治疔的病人；过敏体质和有过敏史者；甲亢病人。为减少造影剂反应的发生率，须做好：1） 对高危病人应选择非离子型造影剂。2） 体质差者在给以短期治疗后再行造影检查。注射造影剂前六小时禁食。3） 碘过敏试验，国内多主张用相同的造影剂1毫升静脉注射后观察15分锺的办法。检查前应用地塞米松（或与造影剂同时注射）也是可取的。4） 备好抡救器械与药物。5） 由于胸部有良好的对比，如果平扫可以解决问题，则不必再用增强扫描。23 C T导向穿刺活检C T导向穿刺活检适用于确定病变的性质和深度。以明确肿块与肺裂的关系，明确病灶周围有无肺大泡及位于肺尖、膈周、纱隔旁等部位不易看到的病灶。3 C T图像的持点3.1 C T图像是连续的横断面图，以不同的灰度来反映各器管和组织对X线的吸收程度。按组织对X线吸收的多少在C T片上表现为由白到黑的不同密度影，与X线平片一玫。3.2 C T值 把各组织吸收X线的数量以数字表明称C T值或吸收系数。C T值反映各器管组织以及不同病变对X线的吸收程度，其单位称Hounsfieid Unit，即Hu。设定水的C T值为0，比水密度高的组织如骨和软组织的C T值为正值，而比水的密度低的脂肪和气体的C T值为负值。骨皮质的C T值约为+1000，空气约为-1000Hu。3.3 C T的空间分办率低于X线平片的空间分办率。空间分办率是指分办细线状结构的能力。3.4 C T的密度分办率大大超过X线平片的密度分办率，能分办出吸收系数0.1_0.5%的差异。密度分办率也称对比分办率，表示区分密度差别的能力。4 C T图像的分析方法4.1 首先熟悉横断面的解剖知识，辨别所检查器管的解剖特点及临近器管。4.2 读片前先看清图像四周的文字资料中的姓名、性别、年龄、检查时间及左右号，还要弄清扫描类别，然后有次序的自上而下或自下而上的逐层分析。4.3 窗宽及窗位 窗宽是指图像所包括的C T值范围。窗位是指所观察器管的C T值。一般设置：1) 肺窗 窗位 -500_-850Hu窗宽 1000_1600Hu该窗主要用于观察肺实质及气管、与气管。2) 纵隔窗 窗位 20_60Hu窗宽 250_-_500Hu该窗主要用于显示纵隔大血管、心脏、淋巴结、气管支气管、食管肺门等结构，亦可观察胸腔、胸壁等软组织。3) 胸膜窗 窗位 0_-200Hu窗宽 2000_2500Hu此窗的图像对比度虽然较差，但能观察较多的结构，更好的显示肺门到胸膜的过渡区。4) 骨窗 窗位 150_300Hu窗宽 1000_3000Hu该窗用于观察骨质改变。5) 双窗 可同时显示软组织和肺实质。4.4 发现病变，判断其大小、部位、形态和数目。4.5 C T诊断的依据1) 异常密度区 有高密度、低密度、等密度及混杂密度等改变。2）占位效应 正常组织因病变占位而推移移位。3）灶周水肿 一般来说恶性肿瘤和感染性病变都可以出现杜周水肿。4）增强后表现 有环状、结节状、不规则状等形态的强化表现。其形态和程度有利于分析病变的性质。有些病变可以不产生强化。5）结合临床及其它影像学资料综合分析判断。5 胸部C T在肺结核断中的应用价值1) 发现隐蔽部位的病变。心后区、隔上区、膈肌后、纵隔旁、胸膜下及气管支气管内等部位由于图像重叠或对比度较差，当病灶直径小于2_3厘米时在X线胸片上难以发现，这些部位在普通X线胸片上称作隐蔽区。而C T为横断面图像没有重叠且密度分办率高，直径2毫米大小的结节病灶即能显示，对隐蔽区病灶的发现明显高于普通X线胸片。2) 早期发现肺内粟粒状阴影。3) 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4) 了解肺内及纵隔淋巴结肿大情况，鉴别淋巴结核与肿瘤。5) 少量胸腔积液、包裹性积液、叶间积液和其论胸膜病变的检出。6) 肿与实体肿瘤的鉴别。7 ) 由于C T空间分办率较低，在诊断胸部病变时有如下局限性：(1) 小病灶由于容积效应，C T密度与实际密度存在差异。(2) 横断面以外的各平面的重建质量差，有这些轴线上C T不能淮确分办其边界。(3) C T对气管支气管粘膜病变的敏感性低。(4) 呼吸不均匀，有时可使某些病变所在层面漏扫。第三节 磁共振成像磁共振成像(magnetic resonance imaging ，MRI) 是利用原子核在磁场内产生共振的原理，加上射频脉冲的激励产生信号，经计算机处理重建成像的诊断枝术。信号的强弱与氢质子的弛豫时间、氢质子的密度、血液流动情况、化学结构和磁场有关。其中弛豫时间对图像对比起看重要作用，是区分正常和异常组织的主要诊断标准。磁共振成像没备包括信号产生、采集、处理及显示部分。核心部分是磁体。磁体有常导型、永磁型及超导型三种，前二种磁场强度一般在0.3T以下，超导型的磁场向0.35_2.0T不等。磁共振成像具有无放射性损伤，软组织密度分办率高、多方位多序列成像的特点，在一定程度上可反映组织的病理口生化改变，甚至可反映功能的改变。磁共振成像的发展日新月异，新枝术不断发展，诊断价值日益增高应用迅速广泛普及。1 MRI检查前的淮备(1) 检查前应向病人说明检查的目的、方法和注意事项，给以病人以心理支持，取得病人的合作。(2) 嘱病人去除随身携带的任何含属物件，包括义齿、节育环等。不能去除者视为禁忌。(3) 严格掌握适应症和禁忌症。对装有心脏起博器、体内有金属异物或植入物者，有幽闭恐惧症无白控力或用镇静剂后仍无法配合制动者，妊娠三个月以内及孕妇不能做此项检查。2 正常组织的MRI信号特点正常组织中，骨和含气体的器管在T1WI和T2WI均兰黑色极低信号。软组织呈灰色等信号。脂肪组织在各序列门呈白色高信号，应用抑脂枝术后呈黑色或深灰色低信号。含液体多的部分，如含脑脊液的脑室和蛛网膜下腔、含胆汁的胆囊及胆道、含尿液的膀胱等在T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号。T1(纵向弛豫) 指90度脉冲后达到原纵向磁化矢量的63%的时间，又称自旋晶格弛豫时间。T2(横向弛豫) 指90度脉冲后原横向磁化矢量衰减到37%的时间，又称自旋_自旋弛豫时间。R F(射频脉冲) 激励后，在弛豫过程中测量横向磁化矢量变化即可很到生物组织的磁共振信号，用数学方注傅立叶变换将其变为频率分布的函数，形成MRI波谱，又经计算红旦红机处理重建成图像。先发射90度R F再发射180度R F产生白旋回波(SE) ，从90度R F发射到产生回波的时间为回波时间(TE) ，两个90度R F之间的时间为重复时间(TR) ，均以毫秒为计算单位。通过调节T R秸E R以突出组织持征的图像称为加权像(WI) ，有三种加权像：T1WI T R和T E均较短，观察解剖结构和病变均较好；T2WI T R和T E均较长，观察病变较好；TdWI 质子密度加权像，信号与质子密度有关。MRI成像序列中除自旋回波外，尚有反转恢复(IR) 、梯度回波(GRE) 及其它各种快速成像序列。3 病变组织的MRI信号特点病理上属于水肿、坏死、软化、囊性改变者，T1W为低信号，T2W为高信号。某些旦白含量丰富的囊肿在T1W也可呈高信号。含脂肪的病变T1W、T2W均为高信号，抑脂后信号转弱。钙化多为黑色低信号，但在高场强MRI图像上可呈白色高信号。血管没病变，如动脉瘤或血管畸形因流空效应而呈形态不同的低信号。出血在不同的阶段有不同的表现，反映出血红旦白的演变过程。急性期的氧合血红旦白在T1W呈灰色等信号，T2WI呈高信号。亚急性期转变为去氧红旦白或变性血红旦白有强观磁性，在T1W、T2W均为高信号。慢性期可因液化囊变而呈液体信号，也可因含铁血黄素析出而呈低信号。4 肺及纵隔病变的MRI的诊断价值肺及纵隔的肿瘤和感染性病变均可由MRI进行诊断。应用心电门控及呼吸铺偿枝术是女要的。由于流空效应纵隔内肿瘤和增大的淋巴结可不必注射造影剂而清晰显示。多方位的成像有助于肿瘤的术前定位，但肺内细小病灶的发现不及螺旋C T诊断放果好。MRI检查弗用高不作为常规检查方法。第四节 超声检查超声检查是利用超声的物理特性和八体组织器管在声学上的声阻抗，对人体组织结构的形态、功能、物理特性及病变情流作出诊断的一种无创伤的检查方法。它定将雷达枝术、声学原理和医学相红合的一种边缘学抖。因其具有操作简单方便、无痛苦、文创伤、快捷、可反复进行的持点，在临床上得到迅速普及，己成为临床不可缺少的检查方法之一。医用超声诊断议普遍采用脉冲反射式。超声诊断仪基本结构由换能器(探头) 、主机、显示器和记录装置组成。1 检查方法11 仪器装置高分办率线阵或凸阵实时超声仪，操作方便，有利寻找胸膜或肺部病变，为首选器。某些纵隔病变，可通过经食管超声内窥镜检查，但有一定难度。为了观察肺实变、肺不张、肺内肿块和肺内血管、支气管的关系，采用彩色多普勒装置更为适宜。观察与胸壁胸膜相通的肺部病变，宜选用视野较宽的线阵式探头或凹阵式探头。探头频率57.5MHz或5_10MHz超宽频探头，可清晰显示各层结构。观察不张肺的深部中心型病变叹纵隔病变，宜选用凸阵式或扇扫式探头，探头频率为3.5_5.0MHz。观察肺门及深纵隔病变，可采用3.5MHz的探头。微凸阵和凸阵式探头便于从剑突下及胸骨上窝、锁骨上窝观察肺尖、肺底、横膈及纵隔及。大血管。这些部位也可用扇扫式探头。为使探头与胸壁间更好的接触，还年来开发应用凹形肺胸扫查的专用探头。1.2 仪器条件胸部超声检查的增益和TGC调节原则上与腹部和肝脏检查相似。此外胸部扫查应注意：1) 胸壁和肺外周病变超声显像多在近场区域范围，应使用近场聚焦，并适当降低近场增益以减少近场噪声干忧。必要时可加用水囊以保证胸壁等结构清晰显示。对胸水后方结构的观察须适当降低其增益条件。2) 适当降低其增益条件以减低肿块周围肺组织强回声的干扰。1.3 患者体位根据X线胸片或C T检查提示选择患者的体位。一一般选俯卧位或仰卧位肋间扫查。嘱患者双手抱头以使肋骨展开。对于腋中线或纵隔的则选用侧卧位。胸水探查时宜取坐位从背部观察肋膈角的情况，并确定胸水量。此好应改变体位观察胸腔积液有无移动性。1.4 探查方法根据X线胸片和CT检查的提示确定扫查范围及部位。扫查途径 胸腔病变主要在各肋间扫查。此外常用的扫查途径尚有胸骨上窝、锁骨上窝及剑突下扫查。为观察横膈及其附近的病变，为胸部途径受气体干扰而发生困难时，可选用肋缘下经肝脏或脾脏途径扫查。肋间扫查 要求左手触肋间作引导，右手持探头从肋间骨上缘向足侧变动角度扫查，然后嘱患者缓慢呼吸，防止遗漏肋骨后方的病变。扫查时探头沿肋间缓慢滑行移动。为观察纵隔病变适宜在患者呼气后屏气状态下扫查，可减少肺内气体干扰。肋间宽度、肺内含气量及呼吸运动均影相扫查。充分利用呼气、吸气的不同状态进行扫查很重要。1.5 介入超声诊查超声引导下对胸壁、肺及纵隔的病变经皮穿刺组织学活检及细胞学检查；对胸水、脓胸的定位穿刺，引流置管，也可注入抗生素或抗癌药物治疗。2 胸部病变超声诊断的应用价值尽管肺内气体和肋骨影响超声的传播限制了超声在胸部病变诊断中的应用，但是超声对胸壁和胸膜病变的诊断不受肺气干扰，高频超声能清晰显示胸壁软组织的各层解剖结构，其分办率优于X线甚至CT和MRI。超声对于胸腔积液的诊断价值是人们公认的。超声在一定主件下可使肺及纵隔的病变显示。超声作为一种观察疾病过程和疗效的随诊手段可弥补X线和CT扫描的不足，在胸部病变的诊断中发挥辅助的作用。第五节 影像检查枝术在肺结核诊断中的应用在肺结核诊断中，应遵循有效、方便、安全、经济、由简到繁的原则选择适宜的检查枝术。由于胸部的良好的天然对比、X线机的广泛普及，X线检查是诊断肺结核应用最广乞有效的首选检查办法，而后选择适宜的检查枝术配合检查，如肺门病变鉴别困难时选用CT；胸腔积液时选用B超探查；纵隔肿块鉴别困难时可选用MRI检查等等。影像检查枝术在肺结核诊断中的应用选择图健康普查 疑诊肺结核病人 肺结核病人 【 普通x线检查 】 发现结核 胸腔积液 发现病灶 未发现病灶活动病灶 鉴别困难 痰菌检查 【B超检查】 高度怀疑 可排除 肺内结核 胸腔积液肺结核 肺结核 【C T检查】 【X线随诊】 【超声检查】 病灶明确 肿块病变鉴别困难 痰菌检查 【MRI检查】 涂阳肺结核 涂阴肺结核第二章 胸部正常影像学表现第一节x线表现1 胸廓1 1 软组织1.1,1 胸大肌 x线表现为两肺中野呈片状致密阴形，上缘模糊，下缘锐利斜向外上方延伸至腋窝。变见于肌肉发达的男性。1.1.2 胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶 胸锁乳突肌起白乳突，向前向下经肪尖内侧附着于锁骨内端。在肺尖内侧形成外缘锐利的均匀一致的带状致密阴影。此影与锁骨上皮肤皱褶所形成的带状阴影相连并略成直角。1.1.3 女性乳房及乳头 女性乳房可在肺下野形成半圆形致密阴影，上缘模糊，下缘锐利。女性乳头可在肺下野形成结节影，注意与肿瘤鉴别。男性乳头有时也能显示。1.1.4 胸壁前后软组织如厚度较均匀，虽然于肺组织重叠，但在肺野不形成影像。如胸壁软组织不均，或较厚，或较薄，均可影响肺野的透过度。1.2 骨骼1.2.1 肋骨 共12对。肋骨由后上向前下走行，前后肋骨相互交叉而呈方格状阴影。第一至第十肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，软骨有x线胸片上不显影，故其前端在胸片上呈游骨状。肋软骨可钙化，呈不规则的斑片状或斑点状阴影，不可误认为肺内病。第一肋软骨在25-30岁时发生钙化，而后由下而上逐渐钙化，最后第二肋软骨钙化。一般后肋较前肋清晰。两侧肋间隙等宽。肋骨可发生各种略形，常见有颈肋、分叉畸形、肋骨联合等。1.2.2 肩胛骨 投照位置良好的胸片，两侧肩胛骨应位于肺野之外。投照时患者肩关节旋转不足或卧位投照则肩胛骨体则重叠于肺野外带，不可误认为胸膜肥厚。1.2.3 胸骨及胸椎 正常胸片胸骨及胸椎与纵隔阴影重叠。一般14胸椎可以显示，其余胸椎不易办认。有时在纵隔旁可以看到胸骨柄及胸椎横突，不可误认为肿大的淋巴结。1.2.4 锁骨 两侧锁骨呈倒八字形横置于胸腔上部，锁骨内端的下缘有一凹陷为菱形窝是正常解剖结构。2 肺2.1 肺野肺野表现为均匀一致的透明阴影。肺野的透过度与肺的充气量有关，吸气时透过度增强，呼时透过度减弱。为指明病变部位，将肺野在纵的方问分为内、中、外三带，横的方向以经过第二、第四肋骨前端的下缘各画一条横线将肺野分为上、中、下三野。也可根据肋间分区，如第一、二前肋骨之间称第一前肋间，第二、三前肋骨之间称第二前肋间，依此类推。第一前肋骨之上的部分叫肺尖。：2.2肺叶各肺叶之间由叶间裂分隔。右侧斜裂起自第四胸椎水平，问前下斜行达膈前部距前肋膈角23厘米处。横裂起自斜裂中部达胸壁。左侧斜裂起点较右侧略高，其走行与右侧相似。在侧位像上叶间裂可以显示。后前位像上横裂可显示为一条横形直线影，内端指向右肺门角。肺叶在后前位像上相互重叠，如右肺中叶与下叶完全重叠，中叶在前下叶在后；右肺上叶与下叶的上部重叠等。确定病变部位应结合侧位像根据叶间裂办别其部位。肺段按所属支气管命名。2.3 气管及支气管气管在胸片上可以显示。其起自环状软骨下缘，长1113厘米，宽1。52厘米，在第五、六胸椎水平分为左、右支气管。气管在胸片上表现为居于正中的充气阴影。气管分叉下壁为气管隆突，分叉角度为6085度。两侧主支气管与气管的夹角大小不同，右侧2030度，左侧3045度。两侧主支气管依次分别分出叶支气管、段支气管，经多次分支最后与肺泡相连。支气管的命名： 右主支气管： 上叶支气管_段支气管（S1尖支；S2后支；S3前支）中叶支气管_段支气管(S4外支；S5内支)下叶支气管_段支气管(S6背支；S7内基底支；S8前基底支；S9外基底支；S10后基底支)左主支气管： 上叶支气管_段支气管(S1+2尖后支；S3前支；S4上舌支；S5下舌支)下叶支气管_段支气管(S6背支；S7+8前内支；S9外基底支；S10后基底支)2.4 肺门肺门由肺动脉、肺静脉、支气管及淋巴结组成，但主要是肺动脉阴影。位于两侧肺野内带、第二与第四前肋之间。左肺门较右肺门高1厘米。两侧肺门因血管走行不同而形态不同。右肺门由肺下动脉和上肺静脉后干构成肺门角，其锐利清楚。右肺下动脉宽7_14毫米，不超过15毫米。左肺动脉则是绕过左主气管而行，左肺门的结构变异较大，但其结构清楚。肺门区正常淋巴结不能显示。2.5 肺部淋巴系统2.5.1 气管旁淋巴结 接受隆突下、气管及支气管的淋巴结回流，分布于气管两旁，右侧巴结多于左侧。252 气管支气管淋巴结 接受支气管肺淋巴结、隆突下淋巴结及气管支气管周围的淋巴流。左侧输出管至胸导管；右侧输出管注入支气管纵隔干。此外尚与气管旁淋巴结有系。分布于气下部与支气管交界外夹角处。2.5.3 支气管肺淋巴结 接受两肺及脏层胸膜的淋巴回流，输出管注入气管支气管及隆突下淋巴结。位于支气管分叉与肺动脉、肺静脉的间隙处。2.5.4 肺内淋巴结 接受相应肺叶、肺段的淋巴回流。输出至支气管肺淋巴结。位于肺叶支气管和肺段支气管分叉处。2.5.5 隆突下淋巴结 接受两侧支气管肺淋巴结、前后纵隔淋巴结及心脏、食管等处的淋巴回流。位于两侧支气管分叉夹角处，左右无明显界限。正常肺内淋巴系统所属诸淋巴结在胸片均不能显示。2.6 肺纹理肺纹理为自肺门向周围肺野呈放射状分布的条纹状阴影，逐渐变细变多至肺野外带消失。肺纹理主要由肺动脉的分支组成，肺静脉、支气管及淋巴组织也参与其中，但不占主要成份。肺下野纹理较肺上野明显，又以右下肺野最明显3 胸膜胸膜一般不显影。但当x线与胸膜走行平行时则胸膜可显影。正位胸片可见横裂显示。侧位胸片可见横裂、斜裂显示。正位胸片可见胸膜反褶部分，如第一、二肋下的伴随阴影。纵隔胸膜在过度曝光的正位胸片上可看到一条致密阴影与脊柱平行走行。4 纵隔纵隔位于两肺之间，前为胸骨，后为脊柱，上为胸廓入口，下为膈肌。其中包括心脏大血管、食管、气管及支气管、淋巴组织、结缔组织、神经组织等。胸部正位胸片显示为两肺之间的致密阴影，除心脏大血管及气管看到其外形外，其它结构在胸片上均不能显示。为描述方便，一般将纵隔分为上、中、下及前、中、后九个分区。纵隔的宽度受体位、体型及呼吸运动的影响。当纵隔两侧的压力不平衡时可发生相应移位。5 膈横膈为一薄层肌腱组织，分左右两叶，各呈园顶状，位于胸腹腔之间。在外侧与胸壁构成肋膈角，在内侧与心脏构成心膈角。呼吸时双侧膈肌运动对称，平静呼吸时膈运动范围为1_3厘米，深呼吸时可过3_6厘米。膈的形态、位置可因正常变异及病理变化而改变，如膈膨升、幕状横膈、膈肌矛盾运动等。第二节 C T表现1 总体观察1.1 从胸腔上口至气管隆突上方各层面是上纵隔及两肺上叶横断面的影像。这些层面可观察气管、气管隆突的上部、头臂血管、主动脉予的上部、两上叶上中部的病变。1.2 从气管隆突至两上叶支气管开口各层面影像是主动脉窗、主肺动脉、左右肺动脉、支气管分叉部、主支气管、右中间段支气管上部、上叶支气管、肺门下部及奇静脉等解剖结构。右侧上叶支气管较左上叶支气管高一个层面或更多些。这些层面可观察两上叶底部病变。13 上叶支气管开口至左心房各层面影像是下纵隔、中间段支气管下部、中叶及舌叶支气管、下叶背段支气管、下叶各基底段开口、肺静脉下干、左心房横断面解剖。这些层面可观察两下叶、右中叶及左舌叶的病变。2 支气管支气管的形态与其走行方向有关。与C T断面一致的水平方向走行的支气管，如右上叶包括前段和后段支气管、左上叶包括前段支气管、中叶支气管包括内、外段支气管、两下叶背段支气管，C T扫描能显示管壁和管腔的形态。垂直走行的支气管C T断面表现为园环状，如右上叶尖支、左上叶尖后段支气管以及下叶基底支气管。斜行走行的如中间段支气管呈椭园形断面。2.1 主支气管左右主支气管在隆突水平从气管分出后斜行出纵隔向外下走行，在C T图像上显示为椭园形含气结构。左侧主支气管走行相对平缓，故椭园形阴影相对拉长。2.2 上叶支气管右上叶支气管起始部比左上叶支气管高1_2厘米，从右主支气管分出后近乎水平位从内向外走行，在隆突稍下水平至右肺动脉上方的层面水平显示为内外走行的管状透亮阴影。正常情况下后壁与肺接触，前壁与右上肺动脉相邻。有时右上肺动脉在上叶支气管前壁形成沫压迹，不要误认为支气管肿瘤或肿大的淋巴结。右上叶肺静脉位于右上叶肺动脉的前方，呈类园形软组织密度影，常不易办认。右上叶支气管前端分出三个段支气管。右上叶支气管及前、后段支气管，包括分叉部在内都能在同一层面显示。前、后段支气管均表现为长管状含气结构，分别向前外方和后外方走行。右上肺静脉位于前段和后段支气管的分叉的外侧，呈其园形软组织密度影。前支和后支的分叉处可见更但密度的园环状管腔为尖支的断面。C左上叶支气管主干通常与右肺动脉位于同一层面，从左主气管分出后向外走行，呈现为管状含气影，左肺动脉降段在其后方经过，有时使其后壁向内凹陷。上叶尖后段支气管起始部也可在这一层面，在稍上方层面尖后段显示为园形含气影，位于左肺门的外侧。左上肺静脉的位置比较恒定，总是位于上叶支气管的前面。左上肺动脉的位置常有变化，可位于尖后段支气管的前或后方。大约百分之七十五的左上叶支气管分为二支：上支和下支。百分之二十五的左上叶支气管分为三支：在上支和舌支间分出前支，前支和尖后支非常靠近。2.3 中间段支气管全长约3厘米。从内上略向外近乎垂直走行，C T图像上表现为椭园形含气影，前壁与右肺动脉相邻，右肺动脉外侧为右上肺静脉。炎症、肿瘤、淋巴结病变均能使其后壁增厚。中间段支气管下部层面，其外侧壁有时呈现不规则状改变，是由肺小静脉进入右肺上静脉所致，不要误认为异常24 中、下叶支气管右中叶支气管起始部与下叶支气管近侧段显示于同一层面，中叶支气管为向前外走行的管状透亮阴影，下叶支气管在此层面则呈椭园形。支气管分叉处可见楔形软组织密度影，C T称为中叶脊。从脊尖有一薄层组织间隔向内侧走行将中叶与右下叶支气管分开。内侧段支气管由于向前下方斜行，在C T图像上显示较短，呈现与中叶支气管末端相连并向前走行的管状透亮阴影。外侧段支气管长轴几乎与扫描层面平行，表现为向前外方走行的管状透亮阴影。内外侧段支气管分叉之间是中叶肺动脉。中叶脊是右下叶支气管起始部的标志。右下叶背段支气管与中叶支气管在同一层面或稍下方层面显示。从下叶支气管后壁分出后向后走行，呈细管状透亮阴影。下叶支气管在分出基底支之前呈椭园形或园形，其中有很短的一段四周有肺组织环绕。外侧有右下肺动脉，右下肺静脉位于其外侧呈水半走行。右下叶支气管基底殴起始部常不在一个层面需连续数层扫描才能完全显示。基底段支气管多呈椭园形阴影或园形阴影。内基底段支气管靠近内侧，其它三个基底支围绕内基底支从前向后依次排列为前、外、后基底支。左上叶脊也是呈三角形与中叶脊所见相同，有时可同时出现在同一层面。左上叶脊分开左上叶的下部和下叶支气管。舌支从左上叶支气管发出向前下斜向走行，在C T图像上表现为椭园形阴影。舌支的上下段显示率极低。左下叶支气管的分支与对侧相似。3 肺门3.1 右肺门气管下段层面可见右上叶尖段支气管断面，内侧有右上叶肺动脉尖段支的小园形影，外侧有右上肺静脉尖段引流支的园形断面。右上叶支气管层面可见右肺动脉第一大分支前干支，位于右上叶支气管前方。前干的前内侧凸面弧形影为左上肺静脉分支，即尖前静脉，介于前干和上腔静脉之间。右上叶前段和后段支气管夹角内是右上肺静脉后支的断面。中间段支气管层面见右肺动脉首