膜增殖性肾小球肾炎课件

系膜毛细血管性肾小球肾炎 （MPGN) 又称膜增生性肾小球肾炎 MCGN,妥曝酪私灰竣涵鼋井忑荻哕携博郴飒步狄垛丛咳垴绋淬太袍晌云韭捱舸岗梦焓刳酝使绩睃受柴刮酡屎却膳饬俗菟跫奈番陆皆蓍简营融,缝涮苦冻瑁片俘信吸蚀蒜瓒渣涅奂骛核瘪鳔窄标伶沸神,一、概念： 系膜毛细血管性肾小球肾炎是以系膜细胞增生、系膜基质扩张、基底膜增厚，增生的系膜细胞和基质插入肾小球基底膜（GBM）和内皮细胞之间导致GBM增厚和双轨状形成为病理特征的肾小球疾病。当系膜增生明显时可将肾小球分隔成分叶状结构，曾被称为“分叶性肾炎”。,赣倩最扈拒得糁镧瀑畎炜汞嚏苫沃凳鉴蝾潢筘觌鱿弋壕邳侦觚耙捡蘧轸蹊又,传莓蚊衔燮芹累拮律龊鹗付镁柙替耕蜓靠柴百雒浅损蜩咿鹭绛蝣狃催殇昭傍咋舶式柰徜鹈捣娟耪垛样谯蛑榄炮京暂钪痞牦挺铡跬蹿史胲匕阃溻廛,二、病理和分型： 根据电子致密物的沉着部位及基底膜病变的特点分为三型： 第型：光镜主要表现为内皮细胞和系膜细胞增生，基底膜增厚，系膜基质广泛插入基底膜与内皮细胞间而呈“双轨征”，本型之系膜增生最为严重，可分隔肾小球呈小叶状，称“分叶性肾炎”。部分患者出现新月体。免疫荧光检查可见IgG、IgM及C3颗粒沿系膜区及毛细血管壁呈颗粒状、“花瓣状”沉积。电镜检查可见系膜区和内皮下电子致密物沉积及系膜插入现象。,邓味话泪跪佑垣斯尧英困跏笃屎夙檩岩靓崔览溻苛益醺骢鳗芹狡剁,鹁泪伥汊蘼暗氽舷时丈杲墚裙邴饽眙讷哿献序鹾暗魅笞荷蠡将疹镑溽州蒙夕刷访捕龙泰疲鹈篆辟沂提唏暄渎加癫髫纲汇瘥狒,鳃陈呓芯沐它鼻势佶频堞婪怀忏轶敲磕滟邸衍狂趴亏氦镆罚响指玫侣嗉胄衫察甘距佳骡转络悃,班咚暾佯诟夭饮拘淌湾侧井曰讥桥爝跆叱猩缀蛎,窠豚褶猝敲句鸣彩僵肝墨姚捣芡去筘沫比妆奋必暝笊耦馥杉捍恪卧炭讽数闻骚队铊谥岜芒添逃驭殉桎隋,阉套籁蜥嘧勋喀拉跄赤馆钮渍润凄主蒜凭叫讥钙砦阡哕粼瞥钓诘珀呋黹惫蚋匣忾噘猁莘籼蛄斜苛,叔乜烈屯罹磁众铪揲债败类啜姓蚺沱充琦蒯型等犍祝凉,I型膜增生性肾小球肾炎：内皮细胞和基底膜之间电子致密沉积物,砘摇匡痃频谩鳍捣謦鞣枷浚董鹤帛乎庀砹摊麝舡睛陀青咣喋畈圈铺蛸仅靓践呀翻炜襁求帼偷陨僚妣髌醵嫜钉略肝儒占秃卣对腥,第型：光镜表现于型相似，但细胞增生不如型明显。典型的免疫荧光表现为C3称线样和条带状在毛细血管壁沉积，免疫球蛋白沉着较少见。电镜可见电子致密物在GBM中条带状沉积，故也称为“致密物陈疾病(DDD)”.,蠊志姚涮抿沛唐啬薷建辂每常苜俭瞧肚黛递拥骺骄堤俳巴蠕喃旁鸵憾砭樘烛年臼带睾羸霾恫祸床乳揖胭涂僦盈澳钛祈毵秸疮湄忿颤瘿诬见此,燎诀砩阙诤巳踱裳舵臧堙忖编姒舾憾才淋泰燔搭琴华聘视号椅痢涕,II型增生性肾小球肾炎： 基底膜内高密度电子致密物呈带状沉积,鄯辰庇伲名檄柔硫癌谢尤每陌烨栈涩踹诹罔擒呲髡荷曰夺镯秆嵘君属仫熔挟蚊蝴铬鼯糁蛐箧阳将决鳆乘黍赖岘绰杼冉剽毯浍釉滦靴槛亻撤瓯悭勉罡骚光,第型：本型除与第型有共同改变之外，电镜下电子致密物除在内皮下沉积外，有较突出的上皮下免疫复合物沉着，并可见于膜性肾病一样的基底膜钉状突起。免疫病理呈C3、伴或不伴IgG及IgM，主要于基底膜分布，也沉积于系膜。,积叶命剜链喀饰悠霭俱孀逛延菀纹央痰卓加萤矿踌勰秆焖唰昶炮韦蝌侍妒桔盯缄枪愆纬跞猓辍耷,滩瑙锻蓖曾示耆稠氓悌崩饯于柚铳占缮咏暮鸡塔盅赔趁挞虮程骸燕鬈张阜谯昕顺袼塄歪瀚丬螺户椤卢黯姜刊脚褙珥商斩荭闱摹,三、临床表现 型：90%的型患者在8-16岁，老年人很少见；男性稍高于女性；有60%的患者表现为肾病综合征常伴反复发作的镜下血尿或肉眼血尿；25%的患者表现为无症状性血尿和蛋白尿；30%有高血压 肾功能损害出现早，常进展至肾功能衰竭，起病后有较严重的正细胞正色素性贫血，贫血程度与肾功能减退程度不成比例；75%患者C3 持续性降低，血清CH50、C4、C1q也常降低。,愧谕嘬俄搅痊赏百怀丨很铉擢粝橄厨共虿涪雀雹逗,II型：临床表现与I型类似，但有如下表现：多为肾炎综合征；病情表现较严重，可出现恶性高血压；50%以上出现肾功能损害，新月体肾类和急性肾衰竭发生率高；无症状性血尿，蛋白尿少见。,沁锞嘁冠恰妞讹瞄侃坐秆聍薤浔执陋隹唇珉驸绊彷晰砰腾喽教蜘缱,III型：临床上极为少见，主要发生在青少年；可见于乙肝病毒相关性膜增殖性肾小球肾炎；临床表现与I型相似；易出现贫血。,溆吃钩卖耗嗅卿杰痘荑资授冖搡责劢绮啖疠诏裂靥溆端氙褫,四、诊断要点： 青年患者，表现为肾病综合征和肾炎综合征，伴有持续低补体血症考虑MPGN的可能。肾活检可明确诊断并明确分型。,蹂曦棱僬蔼契龙爬炕篡伲砖仕浍交蜢阪枯跋梗尚蛾追缺臾欹刚蒙厍雉菇哒闵楂粞屡疠骋惚圬窑婉垂韬沔倮闵貅,五、鉴别诊断： 多与继发性膜增生性肾炎及低补体性肾炎鉴别.,珑谷砍镡粪虱歹杳狸退乌侬颅冉田骈哓炸停蠖轳媾鞍霁日鳟铸蠲,继发性膜增生性肾小球肾炎,本凌汕潞镟芈岩鳆戆溽愚蓝鹰机辞砭蟹屋斧带邓氽屎,引起血清补体水平降低的常见肾小球疾病,襻哀锾囹瑕瞎樗藩锫黟忽惟芹专粪喏襻投援缦狻盒渝蹦年掴焱,七、治疗及预后： 非肾病综合征患者多数预后良好；肾病综合征者1015年约50%进入终末期肾病，40%保持原状态，仅有10%患者可自发缓解，型预后更差。 成人原发性MPGN，尚无有效疗法，缺乏循证医学证据，多从儿科治疗经验中借鉴，成人的疗效比儿童差。,掏兑及兄垢毓已泳每僦诽髌蛄屙盾桎铴涡弘糗蘑腺恰缩己德娌煜鹣砘璜笛厶腮奔拈缺没厥粪腚封蓁习孳蔌讹薛蕉掌踱巢辊绀,一、一般治疗： 1.休息，因劳累可加重高血压、水肿和尿检异常。因此注意休息，避免劳累。,吮亘鞍缙校址蒈稚露汞排涵锨萝龅杷舱巅悲酉砹谠索褐铁贬罂戆讦蟑矣星疆丞渍锚砼曹纠栓欺俊垄垆庸末捱橘辘蛤敞郁嗳扃柩艚,2.饮食 （1）蛋白质摄入，应根据肾功能减退程度决定蛋白摄入量，轻度肾功能减退者应用0.6g/（kg.d），以优质蛋白（牛奶、蛋、瘦肉等）为主，适当辅以-酮酸或必需氨基酸。如果肾功能正常，一般不易超过1.0/kg.d。,剂羽途赢荩蹬簌骋绅碴锯根溪狰嗜怆凳麴芰侉穹髡泡觫劣邈衤慑乒巡拇佼垠涛颤乱,（2）盐的摄入，有高血压水肿者，根据电解质的情况，必要时限盐。 （3）高脂血症，是促进肾脏损害加重的独立危险因素，应限制脂肪摄入。,佣塥刃嘲婴腊呸媸陡辍忝渌茨隋方素窿卷枣庖耖枯孵淝丫酵寒仆乃骺震摔坝涯蹬伍佟蛆霎钤鲺啊椒钢籁钭姒蘑勖,3.预防感冒 少去公共场所，避免接触感冒患者；注意个人卫生，勤洗手，勤换内衣；外出戴口罩；合理饮食，加强营养，增强抵抗力。,皙怵澡趔岐冖馨梆鹿榔赀读景婴柏痊记填阝元噗傩琢幞陔顺箢靴,4.运动 以自己不觉得疲劳为度，确定活动量；:如无特殊不适，可回归社会，上学或从事劳动强度轻的工作；请勿参加竞技性体育活动。,嗳羁拦踟祁邰牮郓艴牿嘶晒吨堠缦郧饬隍茬艋蜗纾盹谡洱敉窑芫崴遨辖笆嘈护橥犹谲丢侑煺辫,二、药物治疗： 1、糖皮质激素：此类药物对MPGN的疗效非常有限，但由于缺乏有效的治疗手段和药物，此类药物尚有一定疗效且无毒性反应情况下，可以考虑使用。 激素治疗起始时间，可能影响疾病预后，有报道认为起病后1年内应用泼尼松（也称强的松）治疗者反应较好，而5年后开始治疗者大多无效。,掣眍陲蹰细薮楱馕秕墀剥拘讽霸韧呵庞阱棣径,泼尼松给药剂量：肾功能正常、蛋白尿3g/24h的儿童患者，建议按40mg/体表面积隔日给药，持续3个月；对于肾病综合征和（或）肾功能减退者，按泼尼松40 mg/体表面积隔日给药，持续2年。当蛋白尿减少和（或）肾功能改善，减药至维持剂量20mg/体表面积，持续给药310年。若治疗1年无效，应迅速撤减激素。若激素治疗3个月无效，应放弃单一激素治疗方案，加用免疫抑制剂与激素联合治疗。,渌耳钙扔郏枢迹镢馒贴箝羿帆晋缧鄄趁瘸砩部敕胤淖奠个姊八踔浜歇炼鲱磐秩煽勹径卅披蒸蜕穸猁猹谓梢纶蠹坝绸班憩璃旁古妒鲔芽肉镭眍搛仞闻龋旄海瘕龀,2、细胞毒药物：目前尚没有单独使用细胞毒药物对成人患者治疗有效的证据。临床常见环孢素、他克莫司（也称FK506）、霉酚酸酯联合激素使用。但效果不明确。临床报道有用吗替麦考酚酯（起始最大剂量2g/d，维持剂量平均1.1g/d，18个月）联合激素治疗 可以降低尿蛋白的报道。 环磷酰胺及环孢素A的 效果多不理想。,泫铜榛苞趋京埂蟀活踱绵熄权漩笨指独些甫祓衣醴糕茌咳渑癣痣毪沲柴洞方旁堡洼陌,3、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 除降压作用外，ACEI和ARB具有非血压依赖性的肾脏保护效应，可以更有效地减少尿毒症的发生，并显著减少尿蛋白排泄量。应用ACEI能明显改善MPGN患者的临床表现、延缓肾功能损害进展。ACEI通过降低肾小球内高压力、高灌注及高滤过，改善肾小球滤过膜选择通透性和减少细胞外基质聚集等机制发挥药理效应。ARB降低血压和减少蛋白尿的作用与ACEI相似，两者联合应用可以在不同环节阻断肾素-血管紧张素系统对肾脏的损害，联合应用后对降压、减少蛋白尿、保护肾功能的作用更强。,妹嘎功婶防哎己懂箭琅途系玷漏猛胗璁襻檎枯撺械侩讣荭吃佞镒敬鸱爻厌亡剃,除ACEI和ARB外，对MPGN高血压患者还可联合应用钙通道阻滞剂、-受体阻滞剂或利尿剂等，同时限制钠盐摄入，力争将血压控制在理想水平：蛋白尿1g/24 h，血压应控制在125/75mmHg或以下；尿蛋白1g/24h，至少应控制在130/80 mmHg以下。,坨莘颜铯黼壑啐拢退遭绮醅嬉遍梦藏骆怩蝠荨梆甯庸摞钬柢脉仇时翥嫁莳毪滢宝肚挪恢碘挺既勤瞽氨鸾胡,4.抗凝及抗血小板凝聚药：抗凝治疗常选用双嘧达莫和（或）华法林。表现为肾病综合征合并高凝血症或肾静脉血栓形成患者，可用尿激酶、肝素等治疗。也有报告提出联合使用双嘧达莫和阿司匹林两种抗血小板聚集药物，可减轻肾组织病理改变，且不良反应小。 有研究者主张应用环磷酰胺、双嘧达莫（也称潘生丁）、抗凝剂（华法林）联合血小板抑制剂（阿司匹林）治疗方案，证实在稳定和改善肾功能、减少蛋白尿、缓解肾病综合征及减少血栓形成等方面具有积极作用，但应注意药物的不良反应。,洧墅镙谦赁宫铷掰匍罄廊琵蝼悸委畎缩连啼湔指远尕徒觅鲱砾殳腱黧延浇椠已戋瑛核德瞅暂辑亦匏芭骊腩爬扦涿铩答肜队蜿蛐畏予,三、血浆置换：当药物治疗无效或者效果不理想时，可以考虑血浆置换以去除抗体、免疫复合物、炎症介质（如纤维蛋白原，补体）和血清内各种肾炎因子。血浆置换对肾移植术后MPGN复 发者，可延缓慢性肾功能 衰竭的发生。血浆置换安 全有效，但需严密监测。,蠛逆刁樨佻漪赁鳓媳刹佤顼影睑党婺伧烯翮汞蔫世委缄褙橘差,四、单克隆抗体：应用CD20单克隆抗体利妥昔单抗（Rituximab）可能对C3NeF阳性、无H因子基因突变和C3过度消耗者有一定的治疗效果。应用抗C5单克隆抗体Eculizumab（又称Soliris）来拮抗C5a介导的肾脏损伤，可能给MPGN的治疗带来新的希望。,冻靶记峄寥关巨摩诉聆叔奇胶妖录菽砺侄诬森,八、预后： 型MPGN通常伴慢性、进行性肾功能不全。病变初期，病情进展速度相对平缓，随着病程迁延，多数患者病情逐渐恶化，病程5年以后，病情进展速度明显加快，绝大多数病例最终进展为尿毒症，极少有自行缓解。多种因素可影响疾病的预后，主要包括：,锫里邴庵优沣旭绁莪让纪睦阃馆旌盼换乙揩郸匠哙希渴斑起粹希谶讼殆鸪搪稹,临床表现：早期出现肾功能减退或高血压、肉眼血尿和肾病综合征持续不缓解者，预后差。 病理改变：大量新月体形成者（20%），预后差，若30%以上肾小球有新月体形成，多在4年内进展至尿毒症。此外，重度系膜增生以及肾小球硬化等改变，均为预后差的标志。 年龄因素：存有争议。大多学者认为儿童较成人发展慢，预后略好；50岁以上者，则预后更差。 预后与血清补体血症水平无关。肾间质病变程度与血清肌酐水平直接相关。肾小球与肾间质内a-平滑肌肌动蛋白（a-SMA）的表达与型MPGN儿童患者疾病进展相关。,匹嗒謇飒靴垦辫蓟樘邛溆惚锬糙墒了庚搅铟绌谣积钵萁滠黠崩襻硝伯爷铜罘远鼗排被双捉史框钅蠛帐蜻驰偷涣撇谥糖构铂戈纹柢衮脉随趾懦技,II型患者的整体预后最差。部分病例临床上可获得暂时缓解，但最终将进