冠心病护理查房课件

冠心病搭桥术（CABG） 护理查房,冠状动脉解剖,冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外粗大 2.心肌壁内的部分细小,冠状动脉主要分支,左冠状动脉（LCA, Left Coronary Artery） 左主干（LM, Left Main Coronary Artery ） 左前降支（LAD, Left Anterior Decending Branch） 左回旋支（LCX, Left Circumflex Branch ） 右冠状动脉（RCA, Right Coronary Artery ）,左主干,左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。 左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/33/4的心肌 LM长度04cm，多数0.61.0cm LM分支: LAD, LCX, 中间支（Ramus medianus ） 理想体位：LAO caudal and cranial AP caudal and cranial,左前降支,行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面 供应：部分（4555%）左室，室间隔前2/3, 心尖，右室前壁 分支：对角支（Diagonal Branches,D），前间隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圆锥支（Left Conus Artery ） 中间支（37%），行程类似第一对角支,左回旋支,行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面 供应：左心房壁、左心室（1525%）如为左优势型，则供应40%左心室 分支：钝缘支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）,右冠状动脉,开口：94%于右冠窦内，6%窦外 走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面 供应：右房，右室前壁，2535%左室 分支：右圆锥支（ Conus ） 锐缘支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，窦房结支，房室结支,心脏示意图,心脏示意图,冠心病基本概念,冠状动脉硬化性性心脏病（coronary artery heart disease, CHD）简称冠心病，是一种最常见的心脏病，是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变，故又称缺血性心脏病(IHD)。,发病机制,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 ，导致管腔堵塞。,发病因素,1、年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高,女性绝经期前发病率低于男性,绝经期后与男性相等. 2、高脂血症：除年龄外,脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。 3、高血压； 4、 吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素。 5、糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,。 6、肥胖症：已明确为冠心病的首要危险因素,可增加冠心病死亡率。 7、久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8、尚有遗传,饮酒,环境因素等。,冠心病,高血压,危险因素,临床分型,根据其临床症状，冠心病可分为5型：,心绞痛型,心肌梗塞型,无症状性心肌缺血型,心力衰竭和心律失常型：,猝死型,1、心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感，闷胀感，伴随明显的焦虑，持续3到5分钟，常发散到左侧臂部，肩部，下颌，咽喉部，背部，也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区. 根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛。,临床分型,临床分型,2、心肌梗塞型：梗塞时表现为持续性剧烈压迫感，闷塞感，甚至刀割样疼痛，位于胸骨后，常波及整个前胸，以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射，引起左侧腕部，手掌和手指麻刺感，部分病人可放射至上肢，肩部，颈部，下颌，以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致，但持续更久，疼痛更重，休息和含化硝酸甘油不能缓解。,临床分型,3、无症状性心肌缺血型：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛，甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗塞的机会和有心绞痛的病人一样，所以应注意平时的心脏保健。,临床分型,4、心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少到消失，却出现心力衰竭的表现，以及各种心律失常。,临床分型,5、猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。,心电图检查,实验室检查,冠状动脉造影,放射性核素检查,超声心动图,辅助检查,好发部位,以前降支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后降支。,并发症,乳头肌断裂,心室壁瘤,心脏破裂,栓塞,乳头肌功能失调,治疗原则,改善冠状动脉的供血和减轻心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。治疗方法有药物治疗、再灌注治疗、心脏移植。,治疗方法,药物治疗 再灌注治疗 心脏移植,溶栓治疗,介入疗法,冠状动脉搭桥手术,冠状动脉搭桥术,1.定义 冠脉搭桥术是取患者自身其它部位的静脉或动脉作为桥血管，采用开胸手术的方法，使血流跨过受阻塞的冠状动脉继续为心脏供血。简单地说，就是“在原来受阻塞的血管上方修了座桥，血流都从桥上经过”。,冠状动脉搭桥术,2.适应症 冠脉搭桥术适用于下列患有缺血性心脏病的人群： （1）病变血管十分细小者； （2）左主干病变 （3）三支或多支冠脉病变者； （4）非外科手术效果不佳者,冠状动脉搭桥术,3.风险 自身情况者手术风险相对较高： （1）年龄70岁者； （2）女性患者； （3）既往有心脏手术史 （4）伴有其它疾病者（如糖尿病、外周血管疾病、肾病、肺病）,冠脉搭桥术本身的风险有： （1） 心律失常 （2） 心肌梗死 （3） 脑梗塞 （4） 血栓形成 （5） 死亡 （6） 伤口感染,冠状动脉搭桥术,恢复情况 冠脉搭桥术后，病人需要住在重症监护室内1224小时左右，以密切监测机体各项功能。随后，病人需要继续在普通病房住院57天，急性心肌梗死病人需要1个月左右。 46周以后身体开始逐渐复原。,病案资料,患者李玉英，女性，69岁。患者10月多前无明显诱因出现胸骨后疼痛不适，呈针刺样剧痛，持续性，伴全身出汗，恶心呕吐，呕吐为胃内容物。于2011年10月07日来院就诊，门诊以“冠心病 陈旧性下后壁+右室心肌梗死”余15:21收入心血管内科。入院后给予低盐低脂饮食、吸氧、心电血压监护、抗血小板、抗凝、调脂、改善心肌代谢、完善相关辅助检查等。应用阿司匹林、阿托伐他汀、血塞通等药物治疗，并行冠状动脉造影术，为进一步手术治疗请心外科医师会诊，于19日15:30转入我科。,病案资料,我科积极完善相关常规检查，并予抗凝扩冠调脂等治疗，无手术禁忌，通知于29日13:00在全麻下行“主动脉-冠状动脉架桥术”，患者安置心包、纵膈及左侧胸腔引流管共三枚，于18:15转入ICU监护治疗，直到11月2日病情好转，转入我科继续治疗。病人无并发症发生于11月13日08:00治愈出院。,入院宣教,向病人介绍分管护士、医生、科主任及护士长，介绍病房环境设备,各项规章制度，保持病室物品摆放整齐，生活用品放于床头桌及阳台橱内，床下放盆、拖鞋，病床窗台无杂物。 节约水电，爱护公物，垃圾放入垃圾筒内，不要倒入厕所以免堵塞下水道。 禁用危险物品、家电，禁止吸烟不使用明火。 住院期间不私自外出，如有事应请假，并按时返院。,入院宣教,不自行更换床位，陪人不坐卧病床，病人及陪人不翻看病历。 一日清单如有疑问，应向分管护士咨询，及时交费，以免耽误治疗。 农合或医保患者应三日内到住院服务大厅及时登记。 探视时间：上午：10:3012:30；下午：14:3019:00为休息时间。 保管好自己的物品，以免丢失。,术前准备,一、一般准备,术前准备,一、一般准备 1、遵医嘱完善各项术前检查，注意休息，避免心肌梗死。 2、向病人介绍病情及注意事项，讲清避免情绪波动的重要性，训练咳嗽及深呼吸。,4、遵医嘱备血、备皮、取下肢静脉，包括颈部以下所有部位准备。 5、术前晚上保证良好睡眠，必要时遵医嘱用药 3、向家属讲清手术的必要性及手术后可能发生的危险情况，家属签字。,术前准备,二、其它疾病的治疗（患者合并其它疾病应做好如下准备） 1、高血压：控制血压 150/100mmHg糖尿病：饮食控制及22 2、药物治疗，空腹血糖 8.3 mmol/L 3、高脂血症：低脂饮食和降血脂药物治疗 4、心功不全：强心利尿，改善心功能 5、心率紊乱：药物治疗同时查明原因 6、呼吸系统：术前3周戒烟，年龄大者做呼吸功能检查， 合并呼吸道感染或呼吸功能不全者，做相应治疗 7、消化系统：肝功异常或消化道疾病者，做相应治疗，稳定后手术,术前准备,三、术前用药的处理： 1.应用阿司匹林预防血栓者，应交待患者术前1周停药 2.术前6h进食、4h禁水，术日晨遵医嘱备手术中用药及麻醉用药,术后护理,一.冠心病术后正确处理是病人术后顺利恢复，降低术后死亡率的重要环节。术后保持氧供需平衡，水与电解质平衡及酸碱平衡是冠心病人术后遵循的原则，也是病人能否顺利恢复的关键。 1. 保持氧供需平衡：术后保证氧供，减少氧耗 氧供减少：低心排、血容量不足或过多、肺水肿等 氧耗增多：血压升高、心率升高、躁动、寒战、发热 2.保持机体水平衡：观察尿量，尿少时强心同时利尿 3.保持电解质平衡：K平衡， K紊乱根据尿量补K,术后护理,二.此病人转入后心包及纵膈引流管已拔除，留导尿管1根。胸部伤口敷料整洁，胸带外固定。微量泵持续泵入 三. 遵医嘱吸氧及心电监测，输液加抗生素静滴，密切监测生命体征。预防低心排、出血、心肌梗死等并发症。 四.监测电解质、血糖。 五. 收缩压最好控制在90140mmHg,并发症的观察及处理,一、低心排综合征 a.症状：主要有气急、心跳加快、低血压、脉 搏细而无力、尿少、体温低、末梢发 绀等。 b.表现：停机后心脏胀满，左房压及中心静脉 压; 或停机困难：血压 心率 末 梢凉， 尿量 0.5ml(kgh) 混合静脉 血氧饱和度 60%,并发症的观察及处理,c.原因： 术前因素，如室壁瘤过大，残留心肌功能差，心力衰竭 术中心肌保护不满意，灌注冷停跳液不足，间隔时间长，主动脉阻断时间长。 手术技术因素，如吻合口远端冠脉不通畅，吻合口狭窄阻塞等供血不畅,并发症的观察及处理,d.预防及处理： 术前正确评估心功能，保护心肌，血管桥通畅 药疗：正性肌力药（多巴胺0.110ug/kgmin、 多巴酚0.110ug/kgmin） 扩血管药（硝酸甘油0.12.0ug/kgmin） 补充血容量，纠正酸中毒,并发症的观察及处理,二、出血 a、原因： 术前用阿司匹林、潘生丁影响凝血机制 肝素中和不够，体外循环机器破坏凝血成分，造成凝血 止血不彻底，小动脉、内乳动脉或吻合口出血 大隐静脉桥结扎线松脱，突然大量出血,并发症的观察及处理,b.处理： 补充鱼精蛋白，给予止血药、钙剂，呼吸机加PEEP 小动脉出血量大时应二开止血 大量快速出血，BP突降低，紧急床旁二开止血,并发症的观察及处理,c.血压不稳 BP：容量不足或低心排 BP：扩血管药 BP波动：补充血容量，改善心功能 d.心率失常，注意补钾。,健康教育及出院指导,.饮食指导：注意饮食搭配，胖者控制体重减少总热量摄入；高脂者以低脂饮