过敏紫癜性肾炎（hspn）的治疗课件

过敏紫癜性肾炎（HSPN）的治疗,病情变化大：HSPN可以仅表现为轻度尿检异常，也可以呈急进性肾炎人院 肾活检病理改变轻重不一，从轻微肾小球系膜病变，到新月体性肾炎不等。,HSPN的分型治疗原则为：积极控制免疫性炎症反应，抑制肾小球系膜增生性病变，预防和延缓肾脏慢性纤维化病变的形成.,肾小球系膜增殖是HSPN多种组织学改变之基本病变，它的存在也是血尿，尤其是持续性镜下血尿形成的基础， 研究发现雷公藤和大黄素对系膜细胞增殖和炎症因子的产生有很好的抑制作用。 许多患者的蛋白尿可以因激素治疗而明显改善，但镜下血尿持续阳性，应用雷公藤后可以促使尿红细胞消失。,因此，激素、免疫抑制剂、雷公藤、新肾炎胶囊(大黄素)构成了HSPN治疗的核心。 以下分别叙述HSPN轻、中、重三型的临床病理特点和治疗方案。,轻度紫癜性肾炎的治疗,临床表现为镜下血尿，少量尿蛋白(20g24h)，通常无高血压和肾功能损害。病理改变为肾小球系膜增生性病变，无明显肾小管问质损伤。,治疗： 口服强的松06 1.0mg(kgd)，服用四周后逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10mg、 同时服用雷公藤多甙1 mg(kgd) 新肾炎胶囊100 mg 2次d。 经上述治疗尿蛋白持续转阴者，可停用激素，用雷公藤多甙片和新肾炎胶囊继续维持，总疗程不得少于一年。,中度紫癜性肾炎的治疗,患者表现为肉眼血尿或大量镜下血尿，蛋白尿(20 g24 h)，高血压、部分患者伴轻度肾功能损害 。肾活检病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有毛细血管袢坏死和新月体形成(30)。,治疗： 甲基强的松龙(MP)：中击05gd，静滴3天。 强的松05 mg(kgd)，服用4周后逐渐减量，每2周隔日减5 mg，逐渐减量至隔日顿服，维持量为隔日10 mg。 雷公藤多甙1 mg(kg d)。 新肾炎胶囊(含大黄素) 100 mg，2次d。,维持期治疗 经上述治疗至尿蛋白转阴者，可停用激素，继续以下药物治疗，总疗程不得短于2年。维持期应注重控制慢性纤维化病变的发展。 雷公藤多甙1 mg(kgd)。 新肾炎胶囊(含大黄素) 100 mg，2次d。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张 素受体拮抗剂。,重度紫癜性肾炎的治疗,患者表现为肉眼血尿。大量蛋白尿，高血压 、肾功能损害。部分患者表现为急进性肾小球肾炎 肾活检病理改变为肾小球重度增生性病变，可表现为膜增殖样病变，大量新月体形成(30)伴袢坏死，血栓形成等急性病变,急性期治疗 首选霉酚酸酯( MMF)方案，次选双冲击疗法。 方案一MMF方案：MMF合并MP冲击治疗。 (1)适应证：重型HSPN急性期。 (2)禁忌证：WBC3 000mm3 、CD4+ T细胞200u1，或伴活动性感染。,(3)MMF用法：起始治疗剂量20 gdX 6个月；15 gd6个月；10 gd12个月。总疗程2年以上。MMF剂量的调整：体重50 kg，MMF起始剂量可为15 gd；治疗初期有严重消化道症状者剂量可减半，待症状减轻后逐渐加至治疗剂量；治疗过程中出现WBC3 000mm3 、CD4+ T细胞200u1 ，剂量减半；如WBC2 000 mm3 ，暂停MMF； 并发感染如肺炎，MMF减至05 gd或暂停，激素同时减量，待感染完全控制后1周加至原剂量。 (4)MP冲击：使用方法：05 gd，静滴3天，根据病情需要可追加一疗程。 (5)强的松：05 mg(kgd)，服用4周后逐渐减量，每2周隔日减5 mg，逐渐减量至隔日顿眼，维持剂量为隔日10 mg。,方案二双冲击疗法：MP与环磷酰胺(CTX)双冲击疗法。 (1)适应证：重型HSPN患者急性期、无条件使用MMF者。 (2)禁忌证：感染、 WBC3 000mm3 、CD4+ T细胞200u1 、肝酶(GPT、GOT)升高。,(3)治疗方案：MP和强的松用法同MMF方案。 (4)CTX用法：CTX 075m2，静脉滴注，每月1次，连续用6个月改为每3个月静滴1次，总剂量80 g。CTX剂量调整： 肾功能不全者CTX剂量减半；首剂CTX冲击后7lOd检查血常规，如WBC3 000nm1 ，下次剂量减至06 g；如果WBC1 500mm ，停用本方案；应充分水化、定时排尿、处理胃肠道症状，感染时暂缓冲击。,重型,慢性期治疗 经上述治疗病情控制进入慢性期后，停用激素，加用以下药物，总疗程需2年以上。 雷公藤多甙1 mg/kg/d)。 新肾炎胶囊(含大黄素) 100 mg,2d。 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张 素受体拮抗剂。,几个问题,1 血尿为主的治疗 几乎所有 HSPN 患者均有不同程度血尿 ,其病程迁延比蛋白尿更长, 与激素相比 ,虽然不如其效果迅速 ,但减少血尿的作用更为明显 ,不少患者在应用激素后蛋白尿很快消失 ,但镜下血尿持续存在 , 加用雷公藤多甙后可见镜下血尿逐渐消失。但是血尿治疗的总体效果不如蛋白尿缓解满意 ,临床上还需要继续探索。,2 细胞毒类药物用至一定剂量或达总量后 ,尽管在使用过程中患者周围血象在正常范围 ,但停药 1 至 2 周内患者仍有骨髓抑制作用 ,甚至出现继发性再生障碍性贫血可能 ,值得大家注意。,3 血管紧张素 I转换酶抑制剂( ACEI)和血管紧张素 受体拮抗剂(AT2RA)的应用 近年认识到肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统参与慢性肾脏病变包括紫癜性肾炎的进展机制 ,目前ACEI和AT2 受体拮抗剂 AT2RA 已广泛用于临床 ,在减轻尿蛋白、控制高血压、保护肾功能、延缓慢性进展过程等方面起作用 ,故可用于紫癜性肾炎呈慢性肾炎型者。特别对长时间呈持续蛋白尿者收到较好疗效,4 消化道大出血 合并胃肠道症状患者大剂量激素口服治疗时 ,要警惕消化道大出血。