青光眼视乳头改变及视网膜神经纤维层缺损（58）课件

青光眼视乳头改变及 视网膜神经纤维层检查,无锡二院眼科 程玲艳,Questions？,1.视乳头与视野改变在青光眼的诊断中，哪个更为重要？ 2 .视乳头检查应该观察哪些内容？ 3.典型的青光眼性视乳头改变有哪些？,在 青 光 眼 病 程 中 ， 视 乳 头 改 变 先 于 视 野 的 改 变 ， 视 网 膜 神 经 纤 维 层 缺 损 更 早,青光眼视神经检测的重要性,视神经损害早于视功能损害 属于客观性检查，可靠性强 应用新技术最多的检测 激光共焦扫描、偏振扫描、断层扫描,Speath在美国眼科学会百年会 有关青光眼视神经研究的总结,青光眼视盘评价无金标准(依靠经验)。 评价青光眼的视盘形态因人而异。 同步立体眼底照像在评价视盘中最有价值。 监测个体的视盘改变在青光眼诊断中最重要。,视乳头图像分析,偏振激光扫描仪：GdxVCC 共焦激光扫描眼底镜(confocal scanning laser ophthalmoscopy)：HRT-II 光学相干断层扫像仪(optical coherence tomography)：OCT3 视网膜厚度分析仪：RTA,一、正常视乳头及正常RNFL,视杯的大小取决于巩膜环的形状以及视神经与眼球相交的斜度。 生理性大视杯的特点： 平均视乳头面积较大 视杯多为横椭圆形 盘沿宽窄ISNT规则 双眼对称,生理性大视杯,正常小视盘,一、正常视乳头及正常RNFL 筛 板 斑 ：,正常视乳头的筛板通常不能看见，是因其被神经纤维所占，神经纤维层受损时才可见。,二、正常视乳头及正常RNFL 盘沿(Neuroretinal Rim)：,各方向不等宽， 以下方最宽，上方与下方等宽或稍窄，鼻侧较上下方稍窄，颞侧最窄，称ISNT(isn t)规则。 盘沿变化较 C/D重要。盘沿面积可用分析仪测量及计算。 正常值：1.4-2.0 mm2。,二、正常视乳头及正常RNFL 视网膜神经纤维层(RNFL)：,RNFL的分布：起自视网膜周边部的神经纤维位于深部，进入视乳头边上；起自后极部近视乳头者位于浅部，进入视乳头中央。,二、正常视乳头及正常RNFL 视网膜神经纤维层(RNFL)：,正常眼RNFL稍暗，呈一定方向纹状，如马鬃，用暗光在黄斑上下方者较易看到，裂隙状缺损可在正常眼看到，但宽度不超过血管宽度，且不达视乳头边缘。,三、青光眼性视乳头改变,青光眼病程中，视网膜神经节细胞丧失，大的神经纤维先受损，因而盘沿的神经组织减少，表现在盘沿、杯的改变。 青光眼视乳头的改变是进行性的，双眼往往不对称。,青光眼视乳头杯的改变 1.局部扩大：,在视乳头上下极神经视网膜盘沿逐渐丧失导致杯向垂直方向扩大。形态杯呈垂直椭圆形，垂直径至少比横径大0.05。,局限性杯扩大开始时是一个小的，分开的神经视网膜盘沿的缺损，多在上下极，称极性切迹(Polar notching)或称局限性切迹，可达乳头边缘，也可不达边缘，多伴视野改变，有诊断价值。,青光眼视乳头杯的改变 2.颞侧无褶(Temporal unfolding),另一种青光眼视杯扩大呈离心性或横径扩大，神经视网膜盘沿组织丧失从颞侧开始，然后沿周围向上下极扩大，所以，乳头颞侧盘沿先被掐掉，称为temporal unfolding。 需与对侧乳头凹陷比较及追踪观察变化情况，往往伴视野改变。,青光眼视乳头杯的改变 3.天桥样杯：,视杯逐渐向深部发展，但是视乳头前界膜未破，所以血管在乳头的行径不变，不弯曲地横跨在凹陷杯上，称为天桥样杯(Overpass cup)。,青光眼视乳头杯的改变 3.天桥样杯：,青光眼视乳头杯的改变 4.苍白区与凹陷区不一致：,浅碟杯(saucerization）： 生理凹陷周围的盘沿逐渐倾斜或后退，而生理凹陷没有改变，可侵及视乳头一部分或全部，它是肯定的青光眼性改变。,浅碟状视盘,青光眼视乳头杯的改变 5.不对称杯,双眼杯大小、形态不对称，有诊断价值。 但应先排除不同屈光状态和其他先天异常。,“C/D”缺点:,（1） 缺乏对盘沿（rim）组织丧失描述 （2）未考虑视盘大小对估计C/D值的影响 （3）C/D值在观察者之间存在较大差异,神经视网膜盘沿改变,盘沿的改变， 实际是反映局部神 经视网膜盘沿丧失 的结果，为青光眼 改变的重要部位。,神经视网膜盘沿改变 1.神经盘沿变窄：,青光眼损害时，有的先是颞侧受累，多数先在上下极。 神经纤维受损害过程，即表现为神经视网膜盘沿变薄以至消失，多见于青光眼。,Superior and Inferior rim thinning OS,神经视网膜盘沿改变 2.神经盘沿色变淡：,盘沿不断变薄且血管减少。 仅有盘沿色变淡，不能作为青光眼特点，必须伴其他改变才有诊断意义。,神经视网膜盘沿改变 3.神经视网膜盘沿宽窄不一：,ISNT规则： 不符ISNT规则。受损较严重部分即变窄，造成宽窄不一致，甚至出现切迹，多见于青光眼。,青光眼视乳头血管变化 1.杯缘血管显露,(Baring of the circumlinear vessel) 血管沿着视杯和盘沿之间的边缘前进一小段距离后才越过盘沿走向视网膜周边。多见于颞上方及鼻下方，为视神经损害的可靠依据。,青光眼视乳头血管变化 2.刺刀状血管,(Bayoneting Vessel) 当视杯扩大到乳头边缘时，假如有一枝视网膜中央血管或其分支正横过此陡缘，血管在乳头边缘呈急弯，称刺刀状血管。,青光眼视乳头血管变化 3.视网膜中央动脉搏动,当眼压升高到视网膜中央动脉的舒张压或后者降至眼压水平，就会出现动脉搏动。 但是，主动脉瓣关闭不全、大动脉瘤、全身血压降低、严重贫血等全身疾病时也可出现。,青光眼视乳头血管变化 4.视乳头上裂片状出血,(Splinter haemorrhage) 在乳头上下极偏颞侧，多在青光眼性视乳头损害时出现。 由于眼压控制不好，血液供应不足。 见于原发性开角型青光眼，伴视野缺损。,青光眼视乳头血管变化 4.视乳头上裂片状出血,青光眼视乳头血管变化 5.视乳头周围脉络膜萎缩,视乳头周围脉络膜萎缩(PPCA)或称乳头周围晕(halo)：指乳头周围脉络膜色素薄弱，色淡区，多见于青光眼。无诊断价值。,区区,近视眼的青光眼性视乳头和视野改变,近视眼的青光眼诊断是一个特殊问题。 造成诊断困难的原因： 近视眼的完全性青光眼凹陷的深度 视乳头斜形插入和视乳头周围萎缩所掩盖 生理盲点扩大常错误地被认为是由于近视性弧形斑 静态视野检查，未戴适当眼镜矫正屈光性暗点。,典型的青光眼性视乳头改变,1.经追踪观察，杯渐进性增大、加深。 2.杯已扩展到视乳头的边缘。 3.出现视网膜中央动脉搏动。 4.视网膜神经纤维束缺损。 5.不对称杯，C/D相差大于0.2。 6.具有锐边或穿凿边缘的大杯。 7.视乳头上裂片状出血。 8.视乳头杯呈竖椭圆形。 9.不对称性扩张的杯，有切迹。 10.呈现苍白色的杯。,非典型的青光眼性视乳头改变,1.杯盘比增大 2.视乳头血管向鼻侧移位 3.视乳头周围脉络膜萎缩 4.视网膜中央静脉扩张 5.筛板显露 6.杯缘血管显露,注意事项：,应注重盘沿形态及视盘大小观察、分析 生理性大视杯的盘沿特征：ISNT法则 大视盘的青光眼早期损害：视神经检查 小视盘的青光眼早期损害：视野检查 易漏诊的情况:浅碟状凹陷、弥漫性RNFL缺失 易误珍的情况:生理性大视杯、视盘先天发育不全,各种监测方法的比较,早期青光眼监测视神经改变敏感 晚期青光眼监测视野改变更敏感 弥漫性损伤监测盘沿改变较敏感 局限性损伤监测RNFL改变较敏感,四、视网膜神经纤维层缺损 (Retinal Nerve Fiber Layer Defect，RNFLD)：,1.裂隙状(Groove like)缺损： 在视乳头颞上或颞下的视网膜处，呈现为很窄的一条暗区，需追踪观察。,四、视网膜神经纤维层缺损 (Retinal Nerve Fiber Layer Defect，RNFLD)：,2.楔形缺损(Wedge-shaped defect)： 在上下弓形神经纤维处的视网膜面，界限清晰，暗楔状，色深，可同时有多个，多在血管旁。,四、视网膜神经纤维层缺损,3.弥漫性缺损： 较常见，难辨认。 宽角照相机：呈颗粒状，云纹状或毛玻璃状(mottled or ground glass)，可见视网膜色素上皮。,四、视网膜神经纤维层缺损 3.弥漫性缺损：,五、青光眼视神经损害定量检测,检测出的视神经异常与视野异常高度一致 在视野出现缺损之前发现视神经异常 比视野计更灵敏地捕到视神经的变化,HRT-II,视乳头地形图与反射图,地形图,反射图,视乳头立体参数测量,HRT-II ONH 视乳头参数自动测量,1. 视盘面积 2. 视杯面积/体积 3. 盘缘面积/体积 4. 杯/盘比 5. 视神经纤维层厚度 6. 视杯的平均深度 7.视盘的最大深度 8.沿轮廓线的视网膜 表面的高度变化 最大值,GDx VCC,正常人,青光眼患者,