2010心肺复苏焦点话题中日友好医院急诊科ppt课件

2011/3/14,1,2010心肺复苏焦点话题,中日友好医院急诊科,柴枝楠,2019/3/22,2,2019/3/22,3,2010心肺复苏焦点话题,Major Changes in the 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC Highlights of the 2010AHA Guidelines for CPR and ECC Recommendations,2019/3/22,4,心肺复苏与心脏紧急救治,Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 三个指南（CPR&ECC） 2000年2005年2010年,2019/3/22,5,国际CPR及ECC指南强调遵循科学循证的基本原则。 查寻已发表的文献，进行系统回顾，评价推荐指南内容的安全性、有效性和可行性。,2019/3/22,6,循证依据的指南,查寻科学证据 评价每篇文章的质量 确定证据水平 推荐类别,广泛代表性、权威性、规范性,2019/3/22,9,2010心肺复苏焦点话题,现代心肺复苏技术三阶段： 基本生命支持（basic life support , BLS） 高级生命支持（advanced life support , ALS 或ACLS） 持续生命支持（Persistent life support , PLS）。,2019/3/22,10,院前复苏、现场复苏、徒手复苏、 初级心肺复苏 、The first “A-B-C-D“ Focus on basic CPR and defibrillation: Airway:开放气道Open airway. Breathing:吹气（改进）Provide positive ventilation. Circulation:胸外按压Give chest compression. Defibrillation:除颤、捶击、盲目除颤？ Shock VF / pulse less VT.,基本生命支持（BLS）,2019/3/22,11,A-B-C 改为 C-A-B,2010 心肺复苏及心血管急救指南中，建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。,2019/3/22,12,2010心肺复苏焦点话题,从流程中去除“看、听和感觉呼吸”。医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）。 施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B 而不是 A-B-C）。从 30 次按压而不是 2 次通气开始心肺复苏， 可以缩短开始第一次按压的延误时间。,2019/3/22,13,美国每年有35万人发生心跳骤停， 每天约1000人， 90 % 是室颤。 75 发生在院前。每延迟1分钟除颤， 抢救成功率下降10 心室颤动是心跳骤停的主要原因 早除颤可以提高复苏成功率,2010心肺复苏焦点话题,2019/3/22,14,2010心肺复苏焦点话题,脑对缺氧耐受性比对缺血耐受性大，即心脑对缺血耐受性更差。在心脏停止的早期，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。在CPR时，血流可因胸外按压产生，立即心脏按压可使心脑得到血供。,2019/3/22,15,2010心肺复苏焦点话题,心脏停搏后可有一两次自发性气喘，心跳骤停前生理性反射，储备了一定氧气 肺内和心血管内尚有氧合血液 不熟练的人工呼吸反会浪费宝贵时间 规范化心脏按压、胸廓回弹技术有益于呼吸复苏 AED的应用1998年 CAB 说:,2019/3/22,16,关于AED,自动体外除颤器 (Automatic External Defibrillator) 特点：简单，便携，快速，有效。 被称为会说话的除颤器。 低能量 150焦耳,2019/3/22,17,AED,2019/3/22,18,2019/3/22,19,2010心肺复苏焦点话题,医务人员在检查反应时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）。 然后，该人员会启动急救系统并找到 AED（或由其他人员寻找）。医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒，如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用 AED（如果有的话）。,2019/3/22,20,Rescuers are encouraged to perform effective chest compressions (push hard, push fast) allow complete chest recoil after each compression, minimize interruptions in chest compressions. 进一步强调进行高质量的心肺复苏。,2010心肺复苏焦点话题,2019/3/22,21,强调实施高质量心肺复苏,按压速率至少为每分钟 100 次 （而不再是每分钟“大约” 100 次）,成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的 按压幅度至少为胸部前后径的三分之一,尽可能减少胸外按压的中断,避免过度通气,2010 心肺复苏及心血管急救指南仍然强调实施高质量心肺复苏的需要，包括：,保证每次按压后胸部回弹,2019/3/22,22,成人按压幅度至少为 5cm；按压深度从4cm到5cm，使冠状动脉压（CPP）从7mmHg上升到14mmHg 成人按压幅度 5cm等于胸廓前后径的20 婴儿和儿童的按压幅度4cm至少为胸部前后径的三分之一,2010心肺复苏焦点话题,2019/3/22,23,2010心肺复苏焦点话题,保证每次按压后胸部回弹 动物实验：胸壁不完全回弹，可增加胸内压，减少静脉回流，降低冠脉压和脑灌注压 阻抗临界装置、胸壁回弹技术,2019/3/22,24,BLS CPR 基本方法,2019/3/22,25,BLS CPR 基本方法,2019/3/22,26,有效的心脏按压,施救者应在乳头间中点的胸骨中段略下处作胸外按压，用一手的掌根置于按压点（区），另一手置于其上，两只手平行重叠。,2019/3/22,27,2019/3/22,28,BLS CPR 基本方法（单人）,30：2,2019/3/22,29,BLS CPR 基本方法（双人）,30：2,2019/3/22,30,电除颤,面对VF的SCA者，每延迟一分钟其存活率降低7%-10% 如果目击者作CPR，从倒下到除颤，每分钟存活率下降变慢至3%-4%。 对院外目击VF的SCA，在3-5分钟内提供立即CPR和除颤，已经取得高达49%-75%存活率。 发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏？应先进行心肺复苏，并在3分钟内完成首次除颤。,2019/3/22,31,电除颤,在有AED在场的情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤 当急救人员到达未被目击院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应该给予5个周期（约2分钟）的CPR 当急救人员接求救电话到达现场时间4-5分钟时，应考虑制定如下程序：对于既往有突然意识丧失的 病人除颤前进行5个周期的CPR。,2019/3/22,32,电除颤,如果第一次除颤后，VF没有终止，第二次除颤增加的好处降低，而开始CPR比除颤更有值。结合动物实验中断按压的有害作用，表明1次除颤后立即CPR是合理的。 如果是VF/无脉VT，除颤1次后不应花时间去检查脉搏或心律，而应立即进行胸外按压。做了5周期（约2分钟）的CPR后，用AED分析心律，如果有合适可进行再除颤。 刚除颤后按压可能引起VF并不表明有合理除颤理由。,2019/3/22,33,电除颤,在最近一个SCA VF的研究中，只有25%-40%的病人在除颤后60秒产生规则的心律，其中更少能产生有效泵出。因此除颤后几分钟内应继续CPR，直到产生再灌注。,2019/3/22,34,电除颤,1 次电击方案与 3 次电击程序治疗心室颤动？ 1次电击的心肺复苏技术能够提高存活率， 所以支持进行单次电击、之后立即进行 心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。,2019/3/22,35,电除颤,专家共识: 建议成人VF/无脉搏VT使用单相波首次和系列电击的能量为360J。 建议双相波选择首次成人默认能量200J。,2019/3/22,36,有研究显示， 200 J单相波除颤的首次电击成功率为66%，360 J为73% 双相波除颤仅用150 J首次成功率为92%，200 J为98%,电除颤,2019/3/22,37,Voltage Waveforms,for 200 J Shocks,-1500,-1000,-500,0,500,1000,1500,2000,0,5,10,15,20,Voltage (V),50 ohms,75 ohms,100 ohms,125 ohms,150 ohms,Time (ms),Adaptiv 双相波技术: BTE; two-way impedance compensation,2019/3/22,38,2010心肺复苏焦点话题总（六）,第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量的对比（未更改） 首次双向波除颤无效，后续电击应等于或大于首次能量。 电极位置 四个电极片位置（前-侧、前后、前-左肩胛以及前-右肩胛） 对于治疗心房或心室心律失常的效果相同,2019/3/22,39,胸前捶击治疗室速安全有效可靠。对室速患者若无除颤仪可选择胸前捶击。胸前捶击可推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速而电除颤仪未及时到位易于施行的治疗措施。,胸前叩击,2019/3/22,40,2010心肺复苏焦点话题,胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击 心肺复苏装置：压力分散带式、机械活塞式 使用此类装置需先期进行培训并在使用时尽可能减少胸外按压或除颤过程的中断,2019/3/22,41,2019/3/22,42,判断呼吸？,2005判断呼吸：确认没有呼吸或呼吸不足 1）观察患者的胸部 2）听是否有空气在呼气时溢出 3）感觉空气的流动 4）评估不超过10秒,2019/3/22,43,2005判断呼吸,2019/3/22,44,建立了简化的通用成人基础生命支持流程 从流程中去除了“看、听和感觉呼吸”。 根据无反应的症状立即识别并启动急救系统，以及在患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）的情况下开始进行心肺复苏的建议。,2010心肺复苏焦点话题,2019/3/22,45,开放气道,仰头举颏法 方法：抢救者左手掌根放在病人前额处，用力下压使头部后仰，右手的手指与中指并拢放在病人下颏骨处，向上抬起下颏。操作时要注意手指不要压迫病人颈前部颏下软组织，以免压迫气管。此方法不适合于有可疑颈椎骨折的病人。 如可视见有液体、固体物阻塞无意识患者的气道时，可采用手指清除法并用手法或借助器械清除口腔内血块、呕吐物、泥块、假牙等异物。 被推荐的开放气道的方法必须是简单、安全、易学和有效的，仰头举颏法满足这一要求,2019/3/22,46,开放气道,2019/3/22,47,畅通气道(Airway),2019/3/22,48,畅通气道(Airway),2019/3/22,49,畅通气道(Airway),2019/3/22,50,畅通气道(Airway),2019/3/22,51,口对面罩通气,2019/3/22,52,口对面罩通气,使用较低的潮气量6-7ml/kg或400-600ml，较低的潮气量可以降低胃胀气的危险性 通气时间每次1秒，见胸阔起伏，通气2次。 保持8-10次/分的通气是极为重要的，并应避免过度通气。,2019/3/22,53,球囊面罩,可使用较小的潮气量，呼吸道压力不会超过患者下侧食道括约肌的压力，减少胃胀气以及其它引发的并发症 氧气最低流量10L/min及提供氧气浓度大于或等于40% 通气时间1秒。见胸阔起伏 潮气量600ML。 保持8-10次/分的通气是极为重要的，并应避免过度通气。,2019/3/22,54,2010心肺复苏焦点话题,在CPR期间，到达肺部的血流明显减少，因此低潮气量和呼吸频率能够保证恰当的通气-血流比值。不应给予过度通气（呼吸过快或潮气量过大）。过度的通气没有必要而且是有害的，因为它会增加胸内压，减少静脉回流到心脏，减少心输出量，并降低存活率。,2019/3/22,55,2010心肺复苏焦点话题,人工通气时，如果吹气压力超过食道下段扩约肌开放压力就会产生胃扩张。 吹气时间过短、潮气量过大、吹气峰压过高、气道开放不完全、肺顺应性降低这些情况均会增加通气压力。 为防止胃扩张及由此产生的并发症，在没有高级气道时延长吹气时间至超过1秒，潮气量则以看到胸廓抬起即可，不要用过多的潮气或用过大的压力吹气。,2019/3/22,56,2010心肺复苏焦点话题,1次超过1秒的吹气，正常呼吸（不是深呼吸），然后同样地吹第2次气。正常呼吸吹气而非深吸气，可防止你自已不要因此而头昏眼花或头晕。最常见的通气困难的原因是不正确的开放气道，因此在第1次吹气后如果病人胸廓没抬起，应将使病人仰头抬下巴，然后再吹第2次气。,2019/3/22,57,2010心肺复苏焦点话题,挤压病人的环状软骨，使其向后压迫食道于颈椎骨上，能防止胃胀气，减少返流和误吸。环状软骨挤压一般要求不负责胸外按压和通气的第三人操作。环状软骨挤压仅用于深昏迷的病人（即没有咳嗽或呕吐反射者）。通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压。,2019/3/22,58,1、无反应,2、拨打120、启动EMS、获得AED,3、打开气道，检查呼吸,4、没有呼吸、吹气2次，使胸廓起伏,5、没有反应，检查脉搏，能确定脉搏？,每56秒吹气1次， 每隔2分钟检查1次脉搏,6、按压：通气（30：2），直到AED到达 /专业救护者接手/患者活动，尽可能减少干扰,7、除颤器到达,8、检查心律，除颤心律？,除颤一次 立即CPR5个周期,是,否,10、恢复CPR5个周期。 每5个周期检查一次心律 直到专业人员接受或患者活动,无脉搏,有脉搏,成 人 BLS 流 程 图 2005,2019/3/22,59,2010 流程简化,2019/3/22,60,2019/3/22,61,2010心肺复苏焦点话题,2019/3/22,62,The second “A-B-C-D“, Airway:气管插管 Establish advanced airway control. Perform endotracheal intubation. Breathing:检查插管位置、确认有效性、正压气道通气 Assess the adequacy of ventilation via endotracheal tube. Provide positive-pressure ventilations. Circulation:静脉通路、心脏按压、对症给药 Obtain IV access to administer fluids and medications. Continue CPR. Provide rhythm-appropriate cardiovascular drugs.,2019/3/22,63,The second “A-B-C-D”,Differential Diagnosis:鉴别诊断、 Identify the possible reasons for the arrest. Construct a differential diagnosis to identify reversible causes that have a specific therapy. The sequence is not to be followed rigidly. For example, for in-hospital arrest when a defibrillator is immediately available, the sequence may be “D-A-B-C“,2019/3/22,64,进一步生命支持,高级生命支持（advanced life support , ALS 或ACLS） 持续生命支持（Persistent life support , PLS）。,2019/3/22,65,2019/3/22,66,在心脏骤停病人复苏中，每3-5分钟使用1mg肾上腺素IV/IO是恰当的。高剂量可用于特殊问题，如用于-受体阻滞剂或钙离子阻滞剂过量时。如果IV/IO通道延误或无法建立，可用肾上腺素2-2.5mg气管内给药。,进一步生命支持,2019/3/22,67,拟肾上腺素分类及基本作用比较,2019/3/22,68,肾上腺素作用机制,天然儿茶酚胺类药物，具有兴奋、受体作用 在心脏停搏时有益作用是受体效应。这 些 效 应 主 要 通 过 兴 奋 和 受 体 来 调 节。收缩脑和心脏外的血管床，通过增加外周血管阻力提高主动脉舒张压和冠脉灌注 压，防止动脉萎陷，增加了心脑血液供应。 受体对CPR中和复苏后产生不利影响，尤其对微循环不利影响。,2019/3/22,69,肾上腺素作用机制,兴奋受体增加心率、心肌收缩力和传导速度，使心室颤动波更易于电击除颤成功。但受体变力性和变时性作用对CPR不利影响，还可导致肺血流重新分配、肺内动静脉分流，动脉低氧血症。 和 受体兴奋不利于复苏。 争议：增加复苏后心功能不全、减低脑微循环、影响出院存活率？,2019/3/22,70,肾上腺素作用机制,静脉注射肾上腺素有如下作用： 增加全身血管阻力； 使收缩压/舒张压升高； 冠脉、脑血流量增加； 心肌自主性节律增加、心率加快； 心肌收缩力增加，心肌氧耗增加。,2019/3/22,71,肾上腺素剂量 标准剂量大剂量对照，人类生存资料,2019/3/22,72,肾上腺素剂量,个体化方案： 心搏骤停时间较短标准小剂量1mg周围静脉推注； 心搏骤停时间较长首次大剂量；开始1mg失败之后，大剂量肾上腺素(5mg即0.1mg/kg)可考虑。特别是受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂引起心跳骤停。 首次标准小剂量效果不佳，需重复给药时可阶梯加量可每 次1mg、3mg、5mg 递 增至总量15mg或5mg起始量，间隙使用至总量15mg； 自主心搏恢复后为防止再次停跳，小剂量肾上腺素静点10mg ad+5%NS250 500ml，初始10g/Kg/min,2019/3/22,73,肾上腺素的副作用,肾上腺素有正性肌力和变时效应增加心肌代谢和氧耗。 可导致加剧心肌缺血；产生室早，尤其在使用洋地黄药物时。注入心肌内导致心律失常。 易引起高钾和代酸。 糖尿病、甲亢、洋地黄中毒忌用。 当儿茶酚胺与碱性溶液混在一起时可产生相关的拟交感神经化合物或儿茶酚胺自氧化。,2019/3/22,74,研究展望,非肾上腺素能正性肌力药Mirinone 肾上腺素能拮抗剂普萘洛尔 K通道激活剂Levosimendan 钠氢交换抑制剂Cariporide 阿片受体激动剂镇痛新 选择性2受体激动剂：甲基去甲肾上腺素（MNE） 复苏“鸡尾酒”,2019/3/22,75,血管加压素作用机制,可能直接刺激平滑肌V1受体，导致平滑肌产生各种效应。导致强烈的周围组织血管收缩，而相对少地收缩冠状血管和肾血管床，并扩张脑血管。 血管加压素没有受体作用，不增加心脏氧耗量。当心跳骤停时间较短时，血管加压素和肾上腺素作用相当，但当心跳骤停时间较长时 建议用血管加压素。半衰期是10-25分钟，较肾上腺素半衰期长。,2019/3/22,76,血管加压素作用机制,对标准ACLS无效的心脏停搏患者，血管加压素可升高血压并增加自主循环的重建； 对复苏40分钟仍无效的10例患者中应用血管加压素有4例能使平均冠脉灌注压升至28mmHg； 院外室颤患者给予血管加压素与肾上腺素相比，能提高24小时存活率，但与出院存活率无关； 血管加压素对复苏时间较长的有效，因为肾上腺能制剂在酸中毒时反应迟钝。,2019/3/22,77,血管加压素临床应用,成人难治性室颤休克、心脏静止、无脉性电活动； 血管加压素对于难以电击除颤治疗的室颤患者可取代肾上腺素(IIb)；对应用肾上腺素无效者可用并有效； 在电除颤效果不佳的心脏骤停患者反复静脉注射血管加压素在维持冠脉灌注压方面优于肾上腺素，有利于自主循环的建立。,2019/3/22,78,血管加压素临床应用,在短阵室颤后，CPR时给予血管加压素可使下列指标升高： 冠脉灌注压； 生命器官的血流量； 室颤的间歇期； 脑氧输送；,2019/3/22,79,胺碘酮 IV胺碘酮影响钠、钾、钙通道，并有阻断和肾上腺素能特性。在除颤、CPR和血管加压药无反应的VF或无脉VT病人，可以考虑使用胺碘酮。,进一步生命支持,2019/3/22,80,胺碘酮的临床应用,心脏停搏： 胺碘酮：300mg静脉推(ECC指南推荐稀释于5%GS 20-30ml)，对于复发或顽固性VF/VT在3-5分钟内另给150mg静脉推，继之1mg/min 静点6小时，然后0.5mg/min维持24小时，静注总量2.2g,2019/3/22,81,注意事项,胺碘酮导致血管扩张和低血压； 有负性肌力作用； 延长QT间期，与其他药有协同或相互作用；不能与其他延长QT间期药物合用；心动过缓 蓄积量2.2g时可有低血压； 清除时间长（口服半衰期可达40天；） 与I类药用时易导致扭转性室速； 禁用于碘过敏的患者、QT间期延长患者、度AVB患者及甲状腺功能不全患者。,2019/3/22,82,建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。 建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助，必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。 恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。,进一步生命支持,2019/3/22,83,2005阿托品可降低或加重迷走功能亢进作用，生理学上作为迷走抑制药的一大进展。阿托品价廉、方便、副作用少，因此可以考虑用于心脏停搏或PEA。心脏骤停时推存阿托品用量为1mg IV，如果心脏一直停搏，可每3-5分钟重复使用（最大总量为3次或3mg）。 2010-指南不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。,进一步生命支持,2019/3/22,84,阿托品作用机制,阻断M胆碱受体，避免迷走神经系统对心肌的影响。增加窦房结和房室结自律性和传导性。对于迷走神经张力增加所致心动过缓效果颇佳。但对于广泛心肌损害所致的缓慢性心律和停搏无效。对缺乏迷走张力增加的心律失常很少有效。,2019/3/22,85,阿托品注意事项,在心肌缺血和低氧时应注意，因为增加心肌耗氧 在低温心动过缓禁用阿托品 在房室结下传导阻滞（莫氏二型）阿托品可相反使心率变慢 在蒲氏纤维传导受损时，阿托品可增加房室阻滞,2019/3/22,86,呼吸中枢兴奋药,本类药物对休克、心衰和呼吸肌麻痹所引起外周呼吸衰竭无效；对呼吸道通气不畅不可使用，因呼吸道不畅时应用呼吸兴奋剂反可降低呼吸肌的有效功率，增加耗氧量。 本类药物对心脏骤停所致呼吸功能不全无效。在心脏骤停及复苏早期脑细胞缺氧，此时应用呼吸兴奋剂可刺激脑细胞的新陈代谢，加重脑细胞缺氧和损害。最好适应症是自主呼吸已恢复但呼吸过浅、过慢以及呼吸不规则者。一般呼吸兴奋剂在复苏成功1小时后方可应用。,2019/3/22,87,呼吸中枢兴奋药,目前对呼吸衰竭病人的抢救机械通气是保持呼吸道通畅最有效措施，呼吸兴奋剂只是辅助措施。 本类药物单独应用对抢救安眠药中毒死亡率反而升高； 本类药物安全范围小，治疗量和中毒量接近，用量过大、间隔时间过短、速度过快，易造成中枢神经过渡兴奋，甚至引起惊厥而转为过渡抑制或衰竭状态。 可几种药联合应用或交替用药。,2019/3/22,88,给药途径,大静脉穿刺； 周围静脉； 气管内给药； 环甲膜穿刺； 骨髓内给药； 舌下及其他； 肛门； 废弃心内注射；,2019/3/22,89,静脉通路,2019/3/22,90,骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。儿童和成人两个前瞻性的试验，和6个其他试验资料表明，骨内给药对液体复苏、药物输送、血标本采集是安全有效的，而且对各年龄组均可行。如果静脉通道无法建立，可以考虑骨内注射（IO），市场上有专用的成人骨内静脉穿刺包可买。,进一步生命支持,2019/3/22,91,骨内注射（IO）,2019/3/22,92,骨内注射（IO）,2019/3/22,93,气管内给药,2019/3/22,94,气管内给药,2019/3/22,95,2010心肺复苏焦点话题,2019/3/22,96,复苏疗效判断,心肺复苏有效的判断 颈动脉及股动脉能触及搏动，并由弱渐强，血压能维持在8/5.33Kpa (60/40mmHg)； 面色或口唇渐转为红润；,2019/3/22,97,出现知觉、呻吟或见眼球转动，甚至手脚开始活动等； 瞳孔未继续散大，或见逐渐回缩及有自主呼吸恢复迹象；,复苏疗效判断,2019/3/22,98,室颤波由细变粗 室颤波振幅 12.55.5mv 可存活出院 9.2 5.3mv 死于医院 8.5 4.0mv 死于急诊室 7.2 4.0mv 死于现场,复苏疗效判断,2019/3/22,99,复苏疗效判断,冠脉灌注压（Coronary perfusion pressure，CPP） CPP（CPP=主动脉舒张压右房舒张压）与CPR期间心肌血流和ROSC相关。CPP15mmHg是ROSC的预测因素。,2019/3/22,100,复苏疗效判断,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。,2019/3/22,101,2019/3/22,102,呼气末二氧化碳监测,ET CO2监测是CPR过程中心脏输出的安全和有效的无创指标, 可能提示自主循环（ROSC）的恢复 。 如果最高ETCO210mmHg，即使复苏成功，其预后仍然很差。 对ROSC病人进行持续或间断的ETCO2监测，可提供气管插管仍在气管内的有力佐证 ETCO2可指导通气，物别是与动脉血气测定PaCO2一致时。,2019/3/22,103,疗效判断,总共744例病人的病例报告表明，接受CPR并插了管的心脏骤停成人中，如果最高ETCO210mmHg，即使复苏成功，其预后仍然很差。,2019/3/22,104,呼气末二氧化碳监测,心搏骤停及CPR血气动态监测结果： pH先升高，后降低，再逐渐恢复正常；PaCO2 先降低，后升高，再逐渐恢复正常，即出现二氧化碳超射（CO2over-shoot） 通气与灌注恒定时ETCO2反映PaCO2； ETCO2呈血流依赖性。 CPR时一旦自主循环恢复ETCO2就会明显升高，这种现象称为二氧化碳超射（CO2over-shoot）。,2019/3/22,105,2019/3/22,106,SCA经CPR后结局,DEATH 60-70% SCA Death 30-35% ROSC 30-40% Discharge 5-10%,心脏骤停复苏后ROSC患者的高死亡率与其特有的病理生理过程相关。,2019/3/22,107,2010心肺复苏焦点话题,加强的心脏骤停后治疗,2019/3/22,108,2019/3/22,109,加强的心脏骤停后治疗 （一）,心脏骤停后治疗是2010年新指南的新增部分，是为提高恢复自主循环后的心脏骤停患者的存活率而实施的综合、结构化、完整、多学科的心脏骤停后治疗体系 心脏骤停或治疗的初始目标和长期关键目标： 1 恢复自主循环后优化心肺功能和重要脏器灌注 2 转移/运输到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医院或重症监护病房 3 识别并治疗急性冠状动脉综合征（ACS）和其他可逆病因 4 控制体温以促进神经功能恢复 5 预测、治疗和防止多器官功能障碍。这包括避免过度通气和氧过多,2019/3/22,110,加强的心脏骤停后治疗（二）,心脏骤停后治疗包括心肺复苏和神经系统支持。 应根据指证提供低温治疗和经皮冠状动脉介入术 由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。,2019/3/22,111,PCAS,In the early 1970s, Dr Vladimir Negovsky named this state “post-resuscitation disease”. The term “resuscitation“ is now used more broadly to include treatment of various shock states in which circulation has not ceased. The term “post-resuscitation“ implies that the act of resuscitation has ended. Negovsky himself stated that a second, more complex phase of resuscitation begins when patients regain spontaneous circulation after cardiac arrest. We propose a new term: “postcardiac arrest syndrome.“,2019/3/22,112,PRS & PCAS,心脏骤停全身长时间的完全性缺血 CPR ROSC再灌注更为复杂的新的病理生理过程主要包括： 心脏骤停后的脑损害 心脏骤停后的心肌损害 全身性缺血/再灌注损伤 导致或促发心脏骤停的、尚未消除的各种原有病症（或病因）,2019/3/22,113,ROSC 大循环恢复,ROSC:自主心博 大循环恢复 CO TPR BP,2019/3/22,114,大循环复苏微循环恢复,停灌注15sec后ROSC，50%组织微循环5min内无复流 氧供仍不足 即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需 6-12 小时（依断流时间、严重度、基础病） 毛细血管内皮肿胀、凝塞不通 血液粘滞高阻、小动脉痉挛 组织持续性缺血、灶性梗死。,2019/3/22,115,微循环再灌注后又有损伤,再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程-再灌注损伤 再灌注损伤-必然代价，无灌注必然导致死亡 炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制 尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗,2019/3/22,116,BLS要早ACLS也要早,2019/3/22,117,血液动力学早期治疗目标,平均动脉压（MBP） 65100 mmHg 中心静脉压（CVP） 812mmHg 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）70% 尿量1ml/kgh 血清乳酸浓度正常或偏低 血红蛋白浓度目标尚未确定（一项关于 PCAS 血红蛋白浓度的研究报告目标值为910g/dL）,2019/3/22,118,氧合与机械通气,心肺复苏期间吸氧浓度为100%（FiO2=1.0），临床医生也通常在患者ROSC后继续给予一段时间的纯氧； 越来越多临床证据显示，血氧过多在组织再灌注的早期对缺血后的神经元有害； ROSC后立即降低吸氧浓度至恰好维持动脉血氧饱和度在94%96%范围，对减少神经不良的后果是可取的。,2019/3/22,119,氧合与机械通气,过度通气会使脑动脉收缩而加重大脑缺血性损害，还会增加胸内压使心排出量降低； 通气不足可导致低氧血症与高碳酸血症，而低氧血症与高碳酸血症使颅内压升高及产生混合性酸中毒（在ROSC后即很常见） ； 遗憾的是，迄今暂无证据支持将心脏