2011年9月浙江省急诊医学岗位培训课件之胸痛的鉴别

急诊胸痛的鉴别,绍兴市人民医院急诊科 丁国娟,胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛 。 在急诊中非常常见，约占急诊内科病人的5%20%，同时也是一个严重疾病的警钟。,胸痛的病因,炎症：非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等 内脏缺血：心绞痛、急性心肌梗塞、心肌病、肺梗塞等 肿瘤：原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤、白血病等的压迫或浸润 其他原因：自发性气胸、胸主动脉瘤、主动脉夹层、过度换气综合征、外伤等 心脏神经官能症,急诊常见胸痛,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分心源性（冠状动脉）或非心源性 判断危险度,胸痛的鉴别,起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 血流动力学异常低血压及颈静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,胸痛的鉴别,部位：带状疱疹呈小水疱群，沿神经分布，不过中线，有明显的痛感。流行性肌痛时胸腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩、颈部放射。非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，皮肤多无红肿。心绞痛与急性心梗常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。食管疾患、膈疝的疼痛也位于胸骨后。气胸、胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛 性质：肋间神经痛呈阵发性灼痛或刺痛。肌痛呈酸痛。骨痛呈酸痛或锥痛。食管炎、膈疝呈灼痛或灼热感。心绞痛呈压榨样痛，可伴窒息感 影响因素：心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，阵发性，含服硝酸甘油迅速缓解。心肌梗塞呈持续性剧痛，含服硝酸甘油不缓解。心脏神经官能症常因运动反而好转。胸膜炎、气胸、心包炎常因咳嗽或深呼吸而加剧。过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,胸痛的伴随症状,咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致 吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的 咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌 深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变,胸痛的伴随症状,高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心梗 呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 特定体位缓解：心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,急诊常见疾病的胸痛特点,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。 疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。 疼痛持续时间约15分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状 诱因：用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发 辅助检查：发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变；心肌酶学无改变,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。 心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化；心肌坏死的生化标记物（CK、CKMB、肌钙蛋白等）动态演变。,急性下壁心肌梗死 Acute inferior myocardial infarction,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合征，包括不稳定心绞痛（UAP）、非ST段抬高（NSTEMI)和ST段抬高心肌梗死(STEMI)。 UAP及NSTEMI：病因和临床表现相似，但严重程度不同，其区别在缺血是否严重到有足够量的心肌损害，如果反映心肌坏死的标记物在正常范围，诊断为UAP，而当超过正常值倍时则诊断NSTEMI,急性冠脉综合征诊断,UAP及NSTEMI诊断：典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mV或T波呈明显对称倒置）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CK-MB）测定。 STEMI诊断：满足下列标准中的两项或两项以上：典型胸痛（心绞痛）持续时间0分钟以上；心电图两个或两个以上相连导联ST弓背向上抬高并且有动态变化；心肌坏死的生化标记物（CK、CKMB、肌钙蛋白等）动态演变。,心脏神经官能症,多为青年及中年人，女性较多见 主要为短暂的 (几秒钟) 刺痛或较久的 (数小时) 隐痛。气闷或呼吸不畅，或叹息 部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛 疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适 硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效 患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等 应在除外器质性胸痛的基础上诊断,主动脉夹层,定义：各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态 症状：突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史，死亡率高。,主动脉壁炎症反应,高血压 动脉粥样硬化,创 伤,遗传性疾病,先天性主动脉畸形,特发性主动脉 中层退性变,病 因,主动脉 夹 层,诊断,X线见上纵隔或主动脉影增宽。 UCG CT（增强）、核磁（MRI) 主动脉造影 诊断的准确率,widened mediastinum,Cardiovascular magnetic resonance (CMR) of a type-A aortic dissection.,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和 (或) 关闭不全均可引起心绞痛样发作 主动脉瓣狭窄患者于轻度体力活动时即可。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥,主动脉瓣关闭不全者常于睡眠中发作胸痛，持续数分钟至1小时以上 发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等 心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和 (或)舒张期杂音 超声心动图有助于诊断,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死 仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。 疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音,诊断,D-二聚体初步筛选 ECG：突发心动过速，SQT，右心前导联及、aVF导联波倒置，完全性或不完全性右束支传导阻滞 血气分析：低氧血症、低碳酸血症 螺旋 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊 下肢深静脉检查：肺栓塞的栓子70-90%来自深静脉,自发性气胸,胸痛的特点：骤然发生；位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状 胸部x线检查可确诊,急性胸膜炎,多由感染所致，结核性常见 尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧 渗出性胸膜炎时，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征 膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等 常位于胸骨后 多在吞咽时发作或使之加剧 常伴有吞咽困难 和劳力无关,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症） 胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛,颈椎病,颈椎病性类冠心综合征或颈源假性心绞痛，疼痛是由于颈脊神经后根受刺激所致，无ECG改变，疼痛持续几分钟几小时，硝甘无效，X线检查确诊,急性心力衰竭的诊治进展,定义,急性心力衰竭是指由于心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 包括急性突发的心衰和慢性心衰的急性失代偿。 心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前后负荷失常。,病因和诱因,冠心病(60-70，老年） 感染性心内膜炎、心肌炎 高血压危象 快速性心律失常 扩心、先心 输液过多、过快。 诱发：过劳、饱餐、情绪激动、便秘等。,病理生理,.动脉血压或肺血管压力-心脏后负荷 .血容量或液体潴留-心脏前负荷 .心脏高排出量状态-循环衰竭：如感染、贫血、甲状腺功能亢进,临床表现,突发性 极度呼吸困难 强迫坐位 面色苍白、紫绀、大汗淋漓 咳粉红色泡沫样痰 严重者意识模糊、血压下降、心源性休克,体征,血压升高或降低 两肺满布湿罗音或伴哮鸣音 第一心音减弱 心动过速 舒张期奔马律 P2亢进,分类Killip法,I 级：无心衰、无心功能不全症状 II级：有心衰，3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音 III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音 IV级：心源性休克，低血压（BPS90mmHg)；外周血管收缩-尿少、紫绀、出汗,鉴别：支气管哮喘,心源性哮喘 支气管哮喘 年 龄 多见老年人 多见青少年 病 因 高血压 过敏史 慢性心瓣膜病史等 临床表现 发作时必须坐起 发作时不一定强迫坐起 重者肺部有干湿 肺部以哮鸣音为主 性罗音 甚至咳粉红色 咳白粘痰后呼吸困难 泡沫样痰 可缓解,初始治疗,吸氧或面罩、CPAP 吸氧（使SPO2达94-96%） 坐位或高枕卧位 监测血压、血氧、心电图、心脏超声、BNP/NT-proBNP （BNP/NT-proBNP水平较基线显著降低30%50%，提示治疗有效 ） 使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张 使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点） 吗啡缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学,初始治疗,应用氨茶碱以使气管扩张、毛花苷C（西地兰） 等。 对最初治疗无反应的病人（严重的心衰失代偿时）可使用正性肌力药或钙增敏剂 针对病因治疗：急诊PCI、降压治疗、控制心室率，包括直流电复律。,进一步治疗,经初始治疗后病情仍不能控制与缓解的严重患者（难治性心衰或终末期心衰病人）考虑采用非药物进一步支持治疗 主动脉内球囊反搏 人工机械通气 或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。,利尿剂,指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂 机理： 利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄增加尿量，使血浆量、细胞外液量和全身水、钠减少，左、右室充盈压降低，以及外周充血和肺水肿减轻 袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表现为在早期（5-30 分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力。大剂量注射（1mg/kg）可能引起反射性血管收缩。,利尿剂,呋塞米、丁尿胺、托拉塞米 低血压、严重低钠血症、酸中毒降低利尿效果 高剂量利尿导致低血容量、低钠血症、增加ACEI和ARB致低血压的可能 结合多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸酯类，比单用利尿剂更有效，可减少利尿药用量，副作用少 联用噻嗪类、醛固酮拮抗剂比单药效果好,吗啡,适用：严重AHF早期治疗，尤其伴不能平卧、呼吸困难患者。 作用：引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少回心血量。 镇痛镇静：降低焦虑、烦躁等症状。 用法：-mg iv 必要时15min重复一次，共23次。 不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡 禁忌症：肺水肿伴颅内出血，神志障碍，慢性肺部疾病。,洋地黄类,药理作用： 正性肌力作用 负性频率作用（抑制心脏传导系统、迷走神经兴奋） 提高心房、交界区、心室的自律性，加快异位兴奋点的自身传导。,洋地黄类常用剂量,西地兰： 针剂：0.2mg-0.4mg N.S.10ml稀释后静推5-10分钟，0.8-1.2mg/日 地高辛 片剂：不再强调洋地黄化 0.125-0.25mg/d 注意：AMI 24h内不宜用洋地黄类。 二 尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类无效。如伴快速房颤可应用洋地黄减慢心室率，缓解 肺水肿。禁用于：重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。,洋地黄中毒的临床表现,各类心律失常：最重要、最常见。最常见者为室性期前收缩，多呈二联律，非阵发性交界性心动过速，房性期前收缩，房颤及AVB。快速性心律失常（心肌兴奋性）及伴有传导阻滞是洋地黄中毒特征性表现 胃肠道反应：最早食欲不振，继之恶心、呕吐 中枢神经症状：视力模糊、黄视、倦怠、头痛等 测定血药浓度有助于洋地黄中毒的诊断，在治疗剂量下，地高辛血药浓度1.0-2.0mg/ml,洋地黄中毒的处理,早期诊断及时停药是关键。 立即停药：随访血K+，轻度中毒者（胃肠反应，某些心律失 ），常于停药后消失。 快速性心律失常如室早二联律等 如血钾低可用静脉补钾，如血钾不低可用利多因：500100mg+10% GS 20ml iv，以后改为14mg/min ivdrip维持或苯妥英钠100mg+10% GS 20ml iv以后改为口服。 禁用电复律，因易室颤。 传导阻滞及缓慢性心律失常： 用阿托品0.51.0mg皮下注射或静脉注射，一般不需要安置临时心脏起搏器。,血管活性药物,血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物如去甲肾上腺素等 血管活性药物应用指征： SBP100 mmHg并伴肺淤血者，宜应用呋塞米和血管扩张剂 SBP85100 mmHg伴肺淤血者，可采用血管扩张剂和（或）正性肌力药物 SBP85 mmHg，不伴肺淤血，且颈静脉未见充盈，可能为血容量不足，宜先适量补充血容量 SBP85 mmHg并伴肺淤血者，提示病情严重，可考虑为心源性休克或其早期，应在血流动力学检测下补充血容量（需肺毛细血管楔嵌压18 mmHg）、应用正性肌力药物多巴胺或（和）多巴酚丁胺以及去甲肾上腺素等,血管扩张剂,血管扩张剂减轻肺瘀血不增加心肌耗氧 AHF中不推荐钙通道拮抗剂 SBP90mmg避免应用血管扩张剂 避免低血压，尤其在肾功能不全者 主动脉狭窄患者应用血管扩张剂会引起明显低血压,血管扩张剂,正性肌力药物,用于低SBP （血容量充分) 、低心脏指数、低灌注和瘀血患者 尽早应用，症状改善后尽早停用 用降低心脏前后负荷的药物效果不好 增加房性和室性心律失常发生率,常用正性肌力药物,肾上腺素能受体兴奋剂： 多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 磷酸二酯酶III抑制剂：米力农、氨力农 左西孟旦,肾上腺素能受体兴奋剂,多巴胺：是去甲肾的前体，作用随剂量大小而表现不同：小剂量2g/(kgmin)：心肌收缩力，血管扩张，肾小A扩张，心率加快不明显。由小剂量开始逐渐加量，以不引起心率Bp为度。大剂量5-10g/(kgmin)：出现对心衰不利作用 多巴酚丁胺：是多巴胺衍生物。用药剂量同多巴胺，但扩血管作用及心率增快反应不如多巴胺 以上两种制剂只能短期应用，长期应用难以维持、剂量增加无效而副作用加剧,米力农的使用,50ug/kg 稀释后静注10minutes0.5ug/kg/min维持 负荷量范围：2575ug/ 维持剂量的范围：每分钟0.251.0ug/维持 每日最大剂量不超过1.13mg/。,米力农的作用,增强心脏收缩力 舒张血管，降低心脏前后负荷 小剂量降低心肌氧耗量 大剂量心率加快，低血压,室性心律失常,房颤、房扑室率增快。 短期使用。,新的血管活性药物,rhBNP：内源性激素物质，与人体内产生的BNP相同。该药虽归类于血管扩张剂，但实际上兼具多重作用，如促进钠排泄，有一定的利尿作用，还可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统等，因而可改善急性心衰患者的临床和血流动力学状态，国外同类药名称为奈西立肽（nesiritide） 左西孟旦：一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩；也能介导ATP敏感钾通道，发挥血管扩张和轻度抑制磷酸二酯酶的作用。急性心衰患者应用该药可增加心排量、降低肺毛细血管楔嵌压等,急性ST段抬高心肌梗死临床路径 （2009版）,一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） （二）诊断依据：急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南。 .持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解； .相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv； .心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。,（三）治疗方案的选择及依据：根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南 .一般治疗 .再灌注治疗 （1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。 （四）标准住院日为：10-14 天。,（五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码； 2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。 1. 心电、血压监护； 2. 血常规+血型； 3. 凝血功能； 4. 心肌损伤标记物； 5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖； 6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。 根据患者具体情况可查： 1. 血脂、D-二聚体（Dimer）、脑钠肽（BNP）； 2. 尿、便常规+潜血、酮体； 3. 血气分析； 4床旁胸部X光片； 5. 床旁心脏超声。,（七）选择用药： 1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂； 2. 抗血小板药物：.阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPb / a受体拮抗剂； 3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素； 4. 调脂药物：他汀类药物； 5血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）； 6镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。 （八）介入治疗时间。 AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗 1麻醉方式：局部麻醉； 2手术内置物：冠状动脉内支架； 3术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPb / a受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药； 术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C反应蛋白或hsCRP、Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。,（九）术后住院恢复 7 -14 天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.生命体征平稳； 2.血液动力学稳定； 3. 心电稳定； 4.心功能稳定； 5. 心肌缺血症状得到有效控制。 （十一）有无变异及原因分析: 1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；2.等待二次择期PCI；3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院；4.等待择期CABG；5.患者拒绝出院。 注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程。,急性左心功能衰竭临床路径 （2009年版）