射频消融在临床的应用课件

冷循环射频消融在临床的 应用,南华大学附属南华医院介入科,RFA的背景 RFA的历史 RFA的原理及机制 RFA的设备及种类 RFA的引导途径 RFA的适应症,概述,RFA的禁忌症 RFA的术前准备 RFA的并发症 RFA的术后护理 RFA的病例 RFA的优点,一、射频消融（RFA）的背景,肝肿瘤是目前威胁世界人类健康的主要肿瘤之一。 在中国由于乙型肝炎及大量饮酒等因素的广泛存在，前景更令人担心。 目前肝癌总的治疗状况仍然是手术根治率低、复发率高、预后差。 70% 80%的肝肿瘤病人发现时已到晚期，无法开腹手术。 在上世纪80年代末出现了肝动脉介入栓塞化疗，使肝癌的治疗有了一定的改观。 而TACE存在栓塞不切底、乏血供肿瘤治疗效果不佳等情况。,二、射频消融（RFA）的历史,20世纪初期开始应用于治疗体表的小肿瘤。1990年McGahan等和Rossi等，分别报道了使用单电极射频肝脏组织灭活的动物实验结果，并提出使用RFA组织灭活来治疗肿瘤的概念。但由于当时使用的单电极，每次RFA所能损毁的最大体积仅为16CM ，在肿瘤治疗中的应用受到了限制。,二、射频消融（RFA）的历史,20世纪90年代中期意大利学者发明了集束电极( 多极) 灭活范围有了显著扩大（直径约3cm球形坏死区）， RFA 技术才具有了实际临床运用价值。,二、射频消融（RFA）的历史,最早应用RFA 治疗肝癌的是1995年Rossi等报道经皮毁损治疗小肝癌取得成功,1996 年Rossi等又报道治疗肝脏肿瘤50例,其中原发性肝癌39例，转移性肝肿瘤11例，术后平均生存时间4 4 个月。1 、2 、3 和5 年的生存率分别为94 、86 、68 和40 ,与手术切除效果相仿， 提示R F A 对小肝癌可起到手术替代的作用。,二、射频消融（RFA）的历史,目前临床应用较广泛的脉冲式内冷循环电极可引起4 cm的坏死，而脉冲式内冷循环集束电极可达到7 cm。,二、射频消融（RFA）的历史,除了治疗肝脏肿瘤外， RFA 技术近来也成功地用来治疗肺癌、胰腺癌以及乳腺、肾上腺、肾脏、腹膜后肿瘤以及骨肿瘤( 骨转移癌) 等实体肿瘤， 取得了良好效果.,三、射频消融（RFA）的原理及机制,射频治疗是一种热凝固治疗，是利用肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差,射频发生器产生的高频射频波通过插入肿瘤组织中的电极发出射频电流,再经辅助电极形成回路,通过周围组织中的分子摩擦和离子逸散而产热,局部温度可达90100而导致肿瘤组织发生凝固性坏死。 肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差，局部加温至39-40可使癌细胞停止分裂，达41-42时可致癌细胞死亡或引起其DNA损伤，49以上发生不可逆的细胞损伤。,三、射频消融（RFA）的原理及机制,高温使靶区肿瘤组织发生凝固性坏死而直接杀灭肿瘤细胞。 高温影响肿瘤细胞质膜的相变及流动性,从而影响细胞膜的各种功能。 高温增加肿瘤细胞内溶酶体酶的活性,影响多种细胞器尤其是线粒体的正常功能。,三、射频消融（RFA）的原理及机制,高温使肿瘤周围的血管组织凝固,形成反应带,从而减少或阻断肿瘤血供,防止肿瘤扩散。 在肿瘤细胞发生凝固性坏死过程中,细胞膜等部位抗原暴露或肿瘤细胞免疫表型变化,可刺激机体产生特异性抗体,而杀灭或抑制肿瘤生长或扩散,即所谓的“内源性瘤苗”作用。 导致肿瘤细胞发生凋亡。,四、射频的基本设备及种类,由射频发生器、治疗电极和中性电极板三部分组成。其中电极是其核心技术。 现在使用较多的电极有两种，一种是伞状电极（LeVeen电极），另一种是冷循环电极（cool-tip 电极）。,冷循环电极：有进水和出水管道，治疗期间要不间断的灌注冰冻蒸馏水，可减轻电极附近组织的炭化和气化现象，增强热凝固效应。,伞状电极,五、射频消融的引导途径,射频消融可在影像引导下经皮穿刺、经腹腔镜和开腹三种途径进行。 经影像引导有B超、CT、DSA引导四种途径。,六、适应症,原发性肿瘤、转移性肿瘤、不能手术切除的晚期肿瘤、手术中探查发现不能完全切除的肿瘤、不能承受放疗化疗的肿瘤患者，均可接受射频消融治疗。目前主要用于肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、肾及肾上腺肿瘤、骨肿瘤、颈部肿瘤、脾功能亢进等的治疗。,六、适应症肝癌,目前，射频消融技术最适用于不宜或无法手术切除的肝脏肿瘤，包括原发性肝细胞癌或转移性肝癌。,六、适应症肝癌,无严重肝肾心肺脑等器官功能障碍、凝血功能正常或接近正常。凝血酶原时间不超过正常对照的50%,血小板大50109/L。 肝功能Child-Pugh A或B级，或Child C级经准备达到B级。,六、适应症肝癌,直径5 cm的单发肿瘤或最大直径3 cm的3个以内多发结节；不愿意接受手术治疗或有手术禁忌症的小肝癌；深部中心型小肝癌，手术切除后复发或者残留小结节。 中晚期肝癌因各种原因不能手术切除肝癌的姑息性治疗。,六、适应症肝癌,患者等待肝移植前控制肿瘤生长以及移植后复发转移。 大肝癌经肝动脉插管栓塞化疗术后的补充治疗。 肝脏转移性肿瘤化疗前后辅助治疗。,六、适应症肝癌,近10年来RFA在小肝癌的治疗方面显示了良好的效果。射频疗效与手术等同甚至优于手术，其并发症明显少于开腹手术. 陈敏山等采用临床随机对照研究比较经皮RFA与手术切除治疗小肝癌的疗效，分析两组1、2和3年的生存率和肝内累积复发率显示差别无统计学意义，认为两者疗效相近。 陈敏山，李锦清，梁惠宏，等经皮射频消融与手术切除治疗小肝癌的疗效比较中华医学杂志，2005，85：80一83,六、适应症肝癌,我们对于较大的肝脏肿瘤一般是通过阻断肿瘤血供来增加射频肿瘤消融。 联合使用将化疗栓塞（TACE）与经皮途径射频消融用于治疗HCC,六、适应症肝血管瘤,瘤体直径8cm，病灶位于肝右前叶、右后叶或左内叶，瘤体表面距离肝脏表面、胆囊或空腔脏器的最短距离大于1cm，凝血功能良好。 瘤体距离肝脏表面、胆囊或空腔脏器的可在腹腔镜或开腹下行RFA治疗。,六、适应症肝血管瘤,刘浩润等对12例13个肝血管瘤采用射频消融治疗,术中、术后无大出血、胆漏、膈肌损伤、肝功能衰竭等严重并发症.术后3个月患者复查超声造影13个病灶血流完全消失。 刘浩润，邹一民，李为明，等.射频消融术治疗肝血管瘤.临床消化病杂志 ，2009，21：113-115。,六、适应症肺癌,有外科手术指征，但病人拒绝手术的原发性或转移性肺癌患者；或不能耐受手术的早期肺癌和高龄肺癌患者。 肺癌开胸手术探查的补救治疗措施。 局部晚期和肺转移癌患者的减瘤治疗，为综合治疗提供条件。,六、适应症肺癌,Akeboshi等治疗31例患者，54个病灶，大小为07 60 cm，59(3254)肿瘤完全坏死. Akeboshi M，Yamakado K，Nakatsuka A，et a1Pereutaneous radiofequeney ablation of lung neoplasms： initial therapeutic responseJJVIR，2004，15：463-470.,六、适应症胰腺癌,射频消融治疗胰腺癌，适应于不能手术切除的晚期胰腺癌患者，可以延缓肿瘤生长，有利于防止肿瘤转移，并延长了患者的生存期，提高了生活质量。但由于胰腺癌自身的生物学特性，以及胰腺的血流供应和其他组织相比均有很大的差异，所以与射频消融治疗其他实体肿瘤相比，胰腺射频治疗并发症相对较多。,六、适应症胰腺癌,唐喆等对18例射频消融治疗胰腺癌的患者的临床资料进行回顾性分析，11.1%(2/18)的胰体尾癌患者术后肿瘤标志物从数百降到正常,77.8%(14/18)的患者背部放射痛或腹痛减轻,其中6例疼痛完全消失，77.8%(14/18)的患者术后复查B超或CT后发现肿瘤有不同程度的缩小。 唐喆,吴育连,方河清，等.冷循环射频消融治疗不可切除胰腺癌.中华医学杂志, 2008 ,88:105-108.,六、适应症乳腺癌,近期Bruno等对20例2 cm以下的乳腺癌，手术切除前进行RFA治疗，标本病理结果显示RFA已杀灭了全部癌细胞以及周边的正常组织。 Bruno F，Sneige N，Ross M，et alSmall(2-cm)breast cancer treated with USguided radiofrequency ablation： feasiblity studyJRadiology，2004，231：215224,六、适应症肾及肾上腺肿瘤,根AmericanJournalofRoentgenology8月刊的一篇研究论文结果，显示CT引导下经皮射频消融能有效治疗肿瘤直径3.7cm的肾癌患者。 有严重并存病，如严重心脏病、肾功能不全、肺气肿不能行手术治疗、和有可能发展为多发肾肿瘤倾向的患者,六、适应症肾及肾上腺肿瘤,Pavlovich等对21例肾癌患者直径3 cm的29个肿瘤，在超声或CT介导下进行RFA治疗。2个月后复查，肿瘤直径由(2404)cm降到(2005)cm。增强CT，19/24个未发现强化. Pavlovich CP，Walther MM，Choyke PL,et alPereutaneeous radiofrequeney ablation of small renal tumors：initial resultsJJUrol，2002,167：10-15,六、适应症骨肿瘤,良性骨肿瘤：如骨样骨瘤、软骨瘤、血管瘤等。 转移性恶性骨肿瘤。 原发性恶性骨肿瘤。 对放疗、化疗不敏感的骨或软组织肿瘤。 没有手术指针的晚期转移性骨肿瘤的止痛治疗。,六、适应症骨肿瘤,对于骨转移癌患者，为减轻疼痛改善生活质量，RFA局部治疗是有用的方法，其优势是：肿瘤细胞快速死亡，病灶得到控制、操作简单易行。文献报告显示RFA使放疗等治疗后仍疼痛的患者疼痛明显减轻。 Goetz MP，Mattew R，Callstrom J，et alPereutaneousImage guided radiofrequency ablation of painful metastases involving bone：amuhieenter studyJJ Clin Oncol，2004，22：300-306,六、适应症颈部肿瘤,如甲状腺乳头状癌，手术切除甲状腺后，常出现局部复发和淋巴结转移，需多次手术。由于瘢痕形成和体质因素不适再手术者，应用RFA是安全有效的。也适用于腺癌、鳞癌淋巴结转移作为减状疗法。,六、适应症颈部肿瘤,Dupuy等在超声介导下应用RFA治疗8例甲状腺癌，随诊l0-3个月，治疗部位无复发，6例未发现淋巴结转移，超声随访局部血流消失，团块缩小或内部液化。 Dupuy DE，Monchik JM，Deerea C.et al .Radiofequeney ablation of regional recurrence from well differentiated thyroid malign ancySurgery，2001，130：971-977.,七、禁忌症,肿瘤位于肝脏脏面，其中1/3以上外裸的肿瘤。 肝功能Child-Pugh C级，肿瘤发生远处脏器转移。 弥漫性肝癌，或合并门脉主干至二级分支或肝静脉癌栓。,七、禁忌症,严重的黄疸，尤其是阻塞性黄疸，或肝脏显著萎缩，肿瘤过大，射频消融范围需达三分之一肝脏体积者。 近期1月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血。 严重的肝肾心肺脑等主要脏器功能衰竭。,七、禁忌症,活动性感染尤其是胆道系统炎症等。 不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常, 有严重出血倾向者。 顽固性大量腹水，恶液质。 妊娠，意识障碍或不能配合治疗的患者。,八、术前准备,术前检查：血常规和血型、凝血功能、肝肾功能、心电图，强调必须有术前10天内的CT平扫加增强片。 详细向患者和家属讲解射频治疗的方法、作用、费用与及可能发生的并发症，签署手术同意书。同时要给患者心理上的护理，帮助其建立治疗的信心，减轻紧张和恐惧的心理。 术前禁食禁水4小时，防止术中呕吐引起窒息。合理使用止痛药物。,八、术前准备,对于高度紧张的患者，嘱其放松，可于术前1小时口服地西泮10mg。 有明显咳嗽影响操作者，术前1小时服用可待因30mg。 如有使用抗凝药物（比如阿斯匹林等），至少应在射频消融治疗前72h停用。 术前30分钟至1小时，肌注哌替丁针75-100mg镇痛。,九、并发症,并发症发生率5%左右，常见为：疼痛、发热、胸腔积液、皮肤灼伤，大多反应较轻，经对症处理可很快缓解。,十、术后护理,术后12小时内应常规监测生命体征，先每30 分钟至1 小时监测1次，如平稳改为每2小时1次。 注意观察意识、表情、血压、脉搏、呼吸、尿量等。定时测量体温，饮食以高糖、高热量、高维生素饮食为主。 术后一周之内避免重体力劳动和剧烈体育活动等。,十一、射频消融疗效的评估及随访,评估局部疗效的规范方法是射频消融后一个月左右，采用对比增强CT/MRI 或超声造影判定肿瘤是否被完全消融 。 而对于病灶有较多碘油沉积的病人可选用MRI增强检查，可以避免碘油的伪影，比CT更加准确。,十一、射频消融疗效的评估及随访,获得完全消融的病灶表现为完全无血供即表现为无