心外科icu的镇静镇痛刘楠 ppt课件

心外科ICU的镇痛与镇静,安贞医院 心外科心脏危重症中心 刘楠,2019/3/23,基本概念 临床管理目标 心外科ICU的适应症和不同方案 对机体各系统的影响及处理,3,ICU镇静镇痛的概念,镇静镇痛的临床意义,预防和治疗ICU病人的躁动及其不良后果 提供身体和精神上的舒适性（减少焦虑，促进睡眠，消除不良记忆） 安全有效性（接受机械通气和其他高级生命支持） 器官保护（降低伤害刺激的传入，降低交感张力等） 减少谵妄和认知功能障碍的发生,2019/3/23,5,充分有效的止痛 良好有效的控制焦虑和谵妄 保障充分的睡眠 最大可能的减少病人对ICU的痛苦记忆 能很好耐受ICU各种侵入式检查和治疗 抑制神经系统并发症症状 保留胃肠功能、自主呼吸和呛咳能力 尽量减少对其他系统功能的不良影响,心外科ICU的镇静镇痛管理目标,6,心外科ICU镇静镇痛的适应症,恢复病人拔除气管插管前的平稳过渡 麻醉药物 应激反应 呼吸循环状态不稳定 寒战 各种原因导致拔管延迟或镇静需求 神经系统并发症：昏迷、意识障碍、偏瘫、躁动、詹妄 呼吸系统并发症：呼吸动力缺陷、低氧血症、呼吸困难 循环系统并发症：低心排、心律失常、心包填塞、围术期心梗、休克等 外科问题或其他：延迟关胸、二次手术、活动性出血 拔管后病人的镇静镇痛 伤口、引流管疼痛 詹妄、精神症状、焦虑、失眠 各种并发症导致不适、不耐受，甚至影响脏器功能,7,心外科ICU镇静镇痛的适应症,非器质性精神心理功能异常 失眠、焦虑、抑郁、詹妄和各种精神症状 器质性神经精神异常 詹妄、躁动伴意识不清、癫痫样发作,Ramsay镇静分级,1级： 病人焦虑、躁动不安 2级： 病人合作，清醒安静 3级： 病人仅对指令有反应 4级： 病人入睡，轻扣其眉尖反应敏捷 5级： 病人入睡，轻扣其眉尖反应迟钝 6级： 呈深睡或麻醉状态 心脏外科术后：带气管插管： 35级 不带气管插管：2级,Richmond躁动-镇静评分 (RASS),术后恢复期带管病人,短期拔管（23小时）：异丙酚持续IV，拔管前20分停药。 长时间带管： 异丙酚咪唑安定，拔管前2小时停咪唑安定，20分停异丙酚。 咪唑安定，拔管前2小时停药。 异丙酚+右美托咪定，拔管前停药 对呼吸循环影响很小。 无需应用肌松剂，咳嗽反射不受影响 病人无记忆 达到35级镇静状态，气管插管拔出不受影响,浅镇静的定义,浅镇静水平为患者可唤醒并遵嘱简单动作，即以下5个动作的其中3个，即睁眼、眼神交流、伸舌、握拳、扭动脚趾。 浅镇静的评分为：RASS评分-2到0，但也有研究认为-2到+1 浅镇静：无需每日唤醒（镇静中断）；有助于改善临床结局，如缩短机械通气时间、ICU停留时间等 2013年美国发布的ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄治疗临床实践指南（简称PAD指南）中对于浅镇静给予了强力推荐，即推荐滴定调整镇静药物剂量，以维持浅镇静而非深镇静，除非有临床禁忌(+1B),对于机械通气的ICU病人 建议使用非苯二氮卓类镇静药 (丙泊酚或右美托咪定) 改善病人预后方面可能优于苯二氮卓类(+2B),ICU浅镇静-选择药物？,理想镇静药的特点,可溶性好 起效迅速：异丙酚 咪唑安定 右美托咪定 清除快 ：异丙酚0.51h 咪唑安定1.52.5h 右美托咪定1.83.1h 长期应用无蓄积：如异丙酚、咪唑安定、右美托咪定均无；安定及阿片有蓄积 血药浓度恒定：异丙酚，咪唑安定，右美托咪定 量效关系明确，药物耐受慢，个体差异小；容易医生掌握,药代动力学比较,咪唑,异丙酚,右美,不能用于急性躁动的控制,45-60min达到稳定的血浆浓度,巴比妥类、安定和氯胺酮、七氟醚极少用于成人镇静,ICU浅镇静-非苯二氮卓类药物,右美 vs 异丙酚,异丙酚 拟GABA药物 下丘脑 非自然睡眠,Anesthesiology. 2000;93:1345.,临床效果比较,异丙酚和右美：镇静深度和时间上无差别 异丙酚、右美和咪唑安定：机械通气时间和ICU停留时间、死亡率无差别 右美与异丙酚比较： 交流能力更好，可唤醒性更好，与护士合作更好 神经认知障碍明显减少（p=0.008） 右美与异丙酚：对循环影响无差别,机械通气病人浅镇静-联合用药,异丙酚或右美,阿片类药物,异丙酚,右美托咪定,阿片类药物,术后恢复的拔管病人,疼痛、焦虑、詹妄 明显焦虑的给予“ 罗拉”；夜间给予舒乐安定 焦虑、谵妄给予右美托咪定静脉泵入，没有呼吸抑制 也可以静脉间断给予咪唑安定2mg ，使其处于2级镇静状态。或持续12mg/hour泵人，10mg/h以上会有呼吸抑制。 异丙酚小剂量泵入，有加重詹妄的可能 保障充分有效的止痛，尽可能消除各种不适。 医护人员的认真工作态度是病人“ 最好的镇静剂”,21,单纯或伴有精神心理异常 劳拉西泮抗焦虑 百忧解抗抑郁 奋乃静、再氮平、思瑞康 、喹硫平，抗精神病类药物 氟哌利多，氟哌啶醇抗精神病类药,术后恢复的拔管病人,心外科ICU不同治疗方案的选择,ECMO，围术期心梗，严重心衰，预计心功能恢复周期长，带管镇静时间长，心脏的后负荷或耗氧增加的代偿能力差者 采用中、重度镇静镇痛方案：镇静剂（咪唑安定）与镇痛剂（芬太尼）的联合应用。判断循环稳定，心功能恢复后，及时改为浅镇静 定时评估镇静深度，给予目标式镇静，预防药物蓄积 可不做每日唤醒,呼吸功能不全导致延迟拔管的患者 采用浅镇静方案；估计带管时间24h，采用浅镇静与中度镇静交替的方案 保持呛咳能力和自主呼吸能力 呼吸困难导致呼吸机对抗，耗氧量增加，跨肺压过大，为预防肺损伤和心功能受损 采用中、重度镇静方案；待呼吸功能改善后尽快改为浅镇静 可根据呼吸功能的情况，做每日唤醒,心外科ICU不同治疗方案的选择,神经系统并发症：意识不清、躁动、严重詹妄或精神症状者导致延迟拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建议镇静 根据病情和镇静效果，选择浅、中、深度镇静方案：联合镇静+镇痛 力月西+丙泊酚；丙泊酚+爱贝宁，同时根据情况加用镇痛芬太尼或瑞芬太尼 估测镇静时间超过24小时者建议长效镇痛镇静，咪唑安定+芬太尼 有癫痫发作者鲁米那肌注 必须每日唤醒，观察病情变化，为避免长效药物代谢过程中的躁动可短效过渡,心外科ICU不同治疗方案的选择,25,特殊情况： 延迟关胸，镇痛镇静72h，芬太尼+力月西 准备二次手术,躁动,躁动 multifactorial -镇静 multimodel,病因的处理是第一位,疼痛 谵妄,镇痛镇静对机体的影响及预防处理,镇痛镇静是基于ICU病人的基础疾病和治疗的原因而应用。是ICU病人治疗方案的一部分 一方面考虑病人情况对镇痛镇静要求不同且效果的影响 另一方面考虑镇痛镇静对危重病人的影响及预防处理,28,镇静镇痛对危重病的病理生理意义,降低应激反应程度 降低氧耗，平衡氧的供需 纠正神经体液调节的矫枉过正 降低胸腹腔压力，避免静脉回流受阻导致低心排 降低颅内压 降低跨肺压,镇静镇痛认识上的误区,镇静导致血压降低，心功能或循环恶化,镇静镇痛对循环的影响和处理,危重症病人：低心排导致的代偿性交感张力增高 抑制了神经体液的调节功能；降低其代偿效果，导致外周血管阻力下降。心率减慢及心肌收缩力下降，导致心排量进一步降低。肾脏的保钠保水作用减弱，导致更严重的容量不足。最终表现为严重低血压。 持续严重的低血压导致心脏血供不足，引起心功能不全加重，循环状态进入恶性循环。 镇静镇痛的同时针对循环不稳定的始动因素，配合其他措施： 尽量避免镇静镇痛药物的推注 选用无明显扩血管作用的镇静药物 补充容量 给予正性肌力药物和缩血管药物,镇静镇痛认识上的误区,镇静导致低氧血症加重，呼吸功能恶化,削弱了呼吸系统的代偿机制：呼吸频率降低，潮气量和分钟通气量减少 去除或减弱自主呼吸，导致通气血流比失调 功能残气量减小，小气道闭合，死腔量增加 降低排痰能力，导致大气道梗阻，肺不张 减少氧耗和呼吸肌做功 降低跨肺压，减少肺内渗出 降低左心后负荷，减少心脏做功，增加每搏量 措施 选择合适的镇静方案，保留自主呼吸和呛咳能力，尽量不给肌松剂 调整呼吸机模式 PEEP 肺复张治疗 翻身，俯卧位 加强体疗,镇静镇痛对呼吸的影响和处理,镇静镇痛认识上的误区,镇静导致昏迷，神经系统受损,缓解躁动，降低脑组织氧耗，缩小梗塞面积 降低血压，改善静脉回流，降低颅内压，缓解高颅压导致的损害 加强治疗的耐受力，减少不良事件的发生 冬眠治疗降低体温，减少