（科内讲课）激素 不良反应与用药对策ppt课件

激 素： 不 良 反 应 与 用 药 对 策,在激素临床应用中，有许许多多的、似是而非的问题。虽然每个医生都非常熟悉激素，但在日常的医疗工作中又有许多的医生在错误地或不合理地使用激素。,激素的不良反应,肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死 行为与精神异常,临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个： 长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型， 不适当的停药方式。 药源性肾上腺皮质功能亢进 表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。 医源性肾上腺皮质功能不全 大剂量长期使用外源性糖皮质激素，抑制了ACTH的分泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。 连续使用泼尼松（2030mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应。 预防的方法是合理地逐渐撤药或给予一定量的ACTH。,激素应用中有许多似是而非的问题，例如：,一位60kg体重需要用泼尼松每日0.5mg/kg的病人，有3种用法：（10mg，每日3次）、（30mg，每日1次）、（60mg，隔日1次），你能说谁是谁非吗？ 泼尼松10mg q.d （8Am）与地塞米松1.5mg q.d （8Am）一样吗？ 一位需要静脉注射激素的病人，是用地塞米松8 mg，还是用甲基泼尼松龙40mg？ 每月肌注1次康宁克通，代替每日口服激素，非常方便，病人感觉也很好，这种疗法对吗？,选用哪一种激素？,激素类药物按其作用时间的长短分为： 短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙 长效激素：地塞米松、倍他米松 改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等 复方制剂：泰必治,长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。 中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。 短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。,如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？ 首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜02点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。 因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。 每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。,如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日三次口服激素。 如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。 将两日的剂量合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。 因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。,因此，临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素，不应该选用长效激素，更不应该使用“超长效”激素！,康宁克通A、得宝松和利美达松是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。 由于每月肌肉注射1次，既方便用药，又可维持疗效，对许多基层医院的医生具有吸引力，但这是错误的治疗。,因为，在其药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平1个月，如果连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知。 但对于髋关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射12次得宝松或利美达松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。,激素的不良反应,肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死 行为与精神异常,骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。 但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折才被重视，但已为时过晚。,美国风湿病学会建议（2001） 准备接受糖皮质激素治疗 （相当于强的松大于5mg/d）超过3个月者 “活性维生素D补充钙剂” 作为接受糖皮质激素的患者，防治骨质疏松的首选治疗。,激素的不良反应,肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死 行为与精神异常,Still病的治疗（系统型起病的幼年型关节炎 ）,传统治疗Still病的方案是首选糖皮质激素。在激素减量的过程中，常常出现病情复发，大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗。 长期使用较大剂量的激素治疗，导致激素明显的副作用，尤其是生长发育障碍。,激素的不良反应,肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死 行为与精神异常,MP冲击治疗 一般来说，由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的12周才出现。 不论如何，MP冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。,但对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。 按照我们的经验，预防性地使用抗生素，尤其是预防性使用二线或三线抗生素的狼疮危象者，最终多死于感染。 在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。 若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化 。,然而，有时危重风湿病伴发热者，MP冲击治疗后体温再次升高，医生们常常为此纳闷，究竟是感染性发热，还是风湿病性发热。 根据我们的体会，多数风湿病性发热在MP连续冲击3天后，体温多可维持正常5天以上，如果在5天之内再次发热，多是感染性发热。 这只是一个粗略的估计，临床上必须根据病人的伴随症状等仔细分析和判断。,激素的不良反应,肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死 行为与精神异常,多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。 中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。 冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物： MP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。 我们常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。 多年来未见因MP冲击治疗导致的上消化道大出血。,激素的不良反应