急性心梗的急救与护理2课件

,急诊医学科,急性心肌梗死的急救与护理,【急性心肌梗死AMI】 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。 临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌损伤标记物升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,冠状动脉粥样硬化 血栓形成 管腔闭塞 未建立充分的侧支循环 心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死,【发病机理】,【病理演变】,视频,左冠状动脉： 前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。 回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。 主干广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉： 下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,一、冠状动脉病变,前间壁梗死图,冠脉闭塞： 20-30min 心肌开始坏死 1-12h 心肌凝固性坏死 1-2 w 开始吸收、纤维化 6-8 w 瘢痕愈合,二、组织学改变,1、胸痛：突发性胸骨后压榨性疼痛，持续常大于15分钟，休息或舌下含硝酸甘油无效 2、全身症状：面色苍白、皮肤湿冷、大汗、头昏、乏力 3、胃肠道症状：腹痛、恶心呕吐 4、心律失常：室性心律失常、传导阻滞、窦性心动过速等 5、心力衰竭：左心衰、右心衰 6、低血压和休克： SBP80mmHg、脉搏细快、烦躁不安、 神志迟钝、尿量(30ml/h),【临床表现】,【实验室和其他检查】 一、心电图 1、特征性改变： T波高尖（超急性期）； ST段弓背向上抬高（心肌损伤）； 病理性Q波形成（心肌坏死）； ST段回落至基线，T波倒置,二、血清心肌酶： 心肌酶谱： CKMM、MB、BB ， MB特异性最高。 肌红蛋白：胸痛症状出现后2-3小时出现在外 周血中。24-48小时恢复正常。 肌钙蛋白I：是反应AMI的特异性最高的指标。胸痛症状出现后3-6小时出现在外周血中。持续数天至2周。,正常心电图,异常心电图,急性心肌梗死,缺血性T波改变 损伤性ST段抬高 坏死性Q波形成 急性广泛前壁心肌梗死：患者胸闷2小时就诊。心电表现为：V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125-0.3mV, V1-V4呈典型异常Q波,心梗定位,下壁： II、III、aVF 高侧壁： I,AVL 前间壁：V1-V3 前壁：V2-V4 侧壁：V4-V6 后壁：V7-V9 广泛前壁：V1-V6, 或I,AVL+ V1-V6 右室：V3R-V5R,急性广泛前壁心肌梗死,急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R导联ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5导ST段压低0.15-1.10mV。,三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。 四、超声心动图 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。 五、其他检查 WBC；血沉：病后1-2天出现，持续1-3 周。,1、持续性胸痛 2、特征性心电图改变 3、心肌损伤标记物的改变,【诊 断】,非典型急性心肌梗死的鉴别,？,占66.2%的有典型临床表现的患者。护士预检分诊判断准确、有效处置可达86.6%。 占43.8%的非典型临床表现的患者，有效处置才达35.9%。,【调查显示】,1、无痛型。多发生于老年患者、糖尿病及女性患者。 2、疼痛部位不典型。如腹痛型，还有少部分患者表现为颈部、下颌部、背部疼痛甚至表现为牙痛、咽喉痛等。 3、心脑卒中型。以急性心力衰竭或休克、脑血管病症状为首发表现。,【非典型心梗的分型】,AMI临床表现多样化，因梗死的部位、个体差异及病程不同，临床表现差别较大。典型急性心肌梗死，临床不难诊断。对于无痛性的、非典型的、隐匿性AMI应引起我们的警惕。,急诊科护士能够在患者到达急诊科12 min内迅速完成对患者的评估、快速鉴别、做出准确的预检分诊判断及护理干预，这是当今对急诊护士的最大挑战。,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联ECG,ST抬高,ST下移、T波倒置,正常或非特异ECG,评价禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测： 心电图 血肌钙蛋白 心肌酶谱,接 诊,10min,目标：30内开始溶栓；60到达导管室,完善各项入院检查,缺血/梗死证据,有,无,出院,观察812小时,缺血性胸痛病人,一、监护和一般治疗： 1、监护： 动态心电监测、动态血压监测 。 2、休息：半卧位休息、保证体力和精神。 3、吸氧：持续吸氧保证SPO290%。 4、建立静脉输液通道 ：左手背或前臂置入留置针。,【治 疗】,二.药物治疗： 1、解除疼痛：可选用吗啡或哌替啶止痛； 2、阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后； 3、硝酸酯类药物：减少心脏前后负荷，减少心肌氧耗，同时具有抗血小板凝集作用； 4、抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服,波立维300mg嚼服； 5、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。,6、钙拮抗剂 7、ACEI(延缓心肌梗死后心室重构) ； 8、极化液（GIK）：提供心肌热能量、稳定细胞膜、 提高室颤阈； 9、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞 色素C，肌苷等。,三.再灌注心肌： （一）、溶栓疗法： 1.适应证： 1.1 持续性胸痛30min; 1.2 相邻2个或2个以上导联ST段抬高2mm； 1.3 发病6h; 1.4 年龄70岁；,（2）溶栓药物：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂 （3）方法： 静脉内溶栓 冠状动脉内溶栓,（4）禁忌证： 4.1 脑出血或一年内发生过缺血性脑卒中 4.2颅内肿瘤 4.3近期活动性内脏出血 4.4可疑主动脉夹层 4.5未控制的高血压或慢性严重高血压病史 4.6目前正在使用治疗量的抗凝药，已知的出血倾向 4.7近期（2-4周）创伤史较长时间的心肺复苏或外科手术 4.8曾使用链激酶或对其国国民的患者不能重复使用链激酶 4.9妊娠及有活动性消化性溃疡者,二)、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA) (三)、冠状动脉搭桥术,四、治疗心律失常： 1、缓慢型心律失常( 下壁心肌梗死)： 阿托品、异丙肾上腺素、6542； 人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。,2、快速型心律失常（前壁心肌梗死）： 室早或室速：可达龙150mg iv , 10min后可重复使用，总量450mg; 控制后以1mg/min速度静脉滴注6小时，再0.5mg/min维持滴注。 室速、心室颤动、扑动：除颤（双相波）； 室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律。,五、治疗心源性休克: 1、适当补充血容量： 右室心肌梗死大量扩容，补充液体2-3升。 2、应用血管活性药物； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。 3、主动脉内气囊反搏，为急诊冠脉手术争取时间,其他： 纠正酸中毒、电解质紊乱， 避免脑缺血，保护肾功能；,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠； 2、利尿剂；速尿1040mg, 静脉注射； 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺； 4、洋地黄：在AMI的前24小时尽量避免使用；