心包疾病2013课件

心包疾病,PERICARDIAL DISEASE,心包(pericardium),概述,临床分类：急性心包炎、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗出性缩窄性心包炎、慢性缩窄性心包炎 病因分类： 感染：结核、风湿热 免疫：SLE、心梗后综合征 肿瘤：原发、转移 其他：代谢（甲减）、损伤（放射）,急性心包炎 (acute pericarditis),急性心包炎为心包脏、壁层的急性炎症 由多种原因引起 常为某种疾病表现的一部分，或为其并发症,急性心包炎的病因,急性非特异性 感染：结核、风湿热 自身免疫：SLE 肿瘤:原发、转移 代谢:甲减 物理因素：放射 邻近器官疾病：急性心梗、胸膜炎,病理,纤维蛋白性心包炎 急性期纤维蛋白渗出，伴炎性细胞和少量内皮细胞渗出 无明显液体渗出，俗称“ 干性心包炎” 渗出性心包炎 多由纤维蛋白性转变而来 常为浆液纤维蛋白性 液体量：100ml至23l 可导致心包填塞、心包脏壁层粘连、增厚、缩窄 心肌心包炎,心包炎,纤维蛋白性 浆液纤维蛋白性 化脓性 血性,A.,B.,C.,D.,临床表现,纤维蛋白性心包炎 胸痛 锐痛 位于心前区 与呼吸、体位有关 典型体征 心包摩擦音,渗出性心包炎(心包积液) 临床表现取决于心包填塞程度 呼吸困难-循环衰竭 心界向两侧扩大 心音低而遥远 Ewart征 肝大、颈静脉怒张 脉压变小 奇脉,实验室检查,纤维蛋白性心包炎 WBC, ESR ECG ST段抬高：见于除aVR导联外的所有常规导联 弓背向下 无Q波,渗出性心包炎 WBC, ESR ECG QRS低电压 窦性心动过速 X线 超声心动图 心包液性暗区,急性心包炎的心电图,急性心包炎的心电图,急性心包炎的心电图,胸片：大量心包积液,超声心动图：心包积液的定性和定量,超声心动图：心包积液的定性和定量,急性心包炎的诊断与鉴别诊断,诊断 急性心包炎的诊断 病因诊断：非特异性、结核性、肿瘤性、损伤性、化脓性 鉴别诊断 胸痛的鉴别诊断 急性心肌梗死 肺栓塞 主动脉夹层 胸膜炎 肺炎,心包积液的病因诊断,急性心包炎的治疗,病因治疗 急性非特异性心包炎 无特殊治疗 对症：止痛 非甾类抗炎药、皮质激素,心包积液的处理 治疗心包填塞,心包积液的治疗,心包穿刺、引流： 治疗，解除症状 明确病因,病因治疗： e.g. 抗痨 皮质激素： 预防心包粘连,心包穿刺术,急性心包炎的转归,心包填塞(cardiac tamponade),急性心包压塞 急性心包炎 心脏破裂,慢性心包填塞 肿瘤 结核 免疫,心包填塞的机制,大量的或急剧增加的心包积液使心包内压显著升高 心室，尤其右心室受压，发生萎陷(collapse) 心室充盈减少 心输出量下降，引起循环衰竭,心包填塞的临床表现,急性心包填塞 低血压，脉压减小 颈静脉怒张 奇脉,慢性心包填塞 低血压，脉压减小 颈静脉怒张 奇脉 心界扩大 肝大,心包填塞的治疗,心包填塞是心血管系统急症 心包穿刺是最有效的治疗手段 禁用血管扩张药，可应用儿茶酚胺类药物维持血压,缩窄性心包炎(constrictive pericarditis),指心脏被致密、厚实的纤维化心包所包围，使心室舒张期充盈受限，而产生一系列血流动力学的异常,缩窄性心包炎的临床表现,急性心包炎病史 呼吸困难 乏力 食欲不振，上腹胀满,收缩压降低、脉压变小 颈静脉怒张(Kussmaul征) 下肢水肿、肝大、腹水 心包叩击音 心动过速、心房纤颤,实验室检查,胸片 ECG 超声心动图 CT、MRI 右心导管 心包活检,胸片：心包钙化,超声心动,CT：心包增厚、钙化,右心导管,诊断与鉴别诊断,诊断 鉴别诊断 肝硬化 心力衰竭 限制型心肌病,缩窄性心包炎与限制型心肌病的鉴别,缩窄性心包炎的治疗,心包剥脱术 唯一有效的治疗方法 术前需充分抗感染、抗痨，术后继续用药1年,Thanks！,高血压,Hypertension,概述：,高血压 是指体循环动脉压增高为主的临床综合征， 是最常见的心血管疾病 原发性高血压（高血压病）：95% 继发性高血压（症状性高血压）：5%,病因,遗传易感性(Genetic predisposition) 高血压具有家族聚集性 遗传因素决定30%-60%血压变异 连锁及相关性研究显示血管紧张素原基因与高血压相关 环境因素 （Environmental exposure） 饮食：高盐摄入、低钾、低钙饮食 吸烟，过度饮酒，缺乏体力活动，精神紧张 其他： 超重 避孕药 阻塞性睡眠呼吸暂停,发病机制,肾脏储钠：血容量增加， 血管对缩血管物质反应性增加 交感神经活动过度：刺激肾素分泌，动静脉收缩，增加心排血量，改变肾脏血压/容积关系 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ：循环RAS：收缩血管，醛固酮引起水钠储留；组织RAS：血管收缩，血管重塑，促进去甲肾上腺素的释放 高胰岛素血症和胰岛素抵抗：血管壁对胰岛素反应异常，交感神经活性增加，血管壁增厚，肾脏重吸收水增加 血管内皮功能异常：NO生成减少，内皮素生成增加,临床表现,症状：大多数无并发症的高血压患者无症状 头部不适，头痛，头晕，耳鸣，心悸 体征： 抬举性心尖搏动 S4，A2亢进 主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喷射音 并发症：心、脑、肾、血管,血压的测定,诊室血压： 目前临床诊断高血压和分级的标准方法 自我测量血压 对降压药物的反应 评价白大衣高血压 135/85 mm Hg，应考虑为高血压,血压的测定,动态血压监测 诊断单纯性诊所高血压、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动异常大等患者 为临床研究提供科学的手段,病史收集,家族史：高血压家族史，早发心血管疾病家族史 病程：患高血压的时间、血压水平、用药情况 既往史：冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常和肾脏疾病等的病史及其治疗情况 生活方式：脂肪、盐、酒摄入量，吸烟、活动量 药物致高血压：口服避孕药 心理社会因素：个人心理、社会和环境因素 有无提示继发性高血压的症状和靶器官损害的提示,体格检查,BMI，腰臀比、腹围 心血管系统检查 心脏：杂音、心力衰竭特征 动脉：杂音（主动脉、颈动脉、肾动脉） 肺部检查：罗音 腹部检查：血管杂音、肾、肿物 眼底和神经系统检查,实验室检查,血常规：HGB 尿常规：总蛋白、白蛋白、糖、镜检、比重、pH值 血生化：钾、肌酐、尿素氮、Ccr 、尿酸、血糖、血脂 X线胸片：心胸比例、主动脉宽度 心电图：左室肥厚、左房高负荷、心律失常 超声心动图：左室肥厚、左室重量指数（LVMI）、左室功能 特殊检查 内分泌检查：RAS、尿儿茶酚胺、皮质醇 超声检查：血管超声图、 腹部B超、TCD 同位素检查：心肌显像、肾动态 影像学检查：CT、MRI 、血管造影,2009年基层版中国高血压防治指南,提高我国高血压人群的三率：知晓率、治疗率和控制率 遏制我国心脑血管病发病和死亡的增长态势。,目 标,2010年1月8日 发布,规范社区高血压管理,指南要点介绍,高血压的检出,高血压易患人群：如血压130-139/85-89mmHg、肥胖等,高血压的诊断与评估,在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140m mHg 和(或)舒张压90mmHg，可诊断为高血压。,高血压的定义,1,血压水平分级,若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,和/或,诊断：高血压1级,第2步,简化危险分层,ESH/ESC 2013指南保留心血管危险分层的方法 但危险因素和靶器官损害有变化,CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当 CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,ESH/ESC2013版指南 用于心血管危险分层的因素,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症 进一步强调评估总体心血管风危险的意义,由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查OD,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,注意排除继发性高血压,高血压的治疗,高血压的治疗,高血压治疗的两大手段,生活方式干预,*家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg( 即家庭135/85mmHg 相当于诊室的149/90mmHg),药物治疗的时机,何时开始药物治疗 ESH/ESC 2013指南建议,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,高血压治疗的两大目标,1. 降压达标 2. 减少心脑血管疾病发生和死亡,指南,高血压治疗的目标是血压达标； 根本目的是最大限度地减少心脑血管疾病的发生和死亡危险。,如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低， 建议尽可能降至120/80mmHg以下。 冠心病或高龄患者舒张压低于60mmHg 时应予以关注。,高血压治疗的目标血压,高危患者,血压目标值,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,高血压的治疗,药物治疗的目标,1.高血压治疗主要目标是血压达标，以期最大限度地降低心脑血管病发病及死亡总危险。 2.在治疗高血压的同时，干预患者的所有危险因素，并适当处理患者同时存在的各种临床疾患。 4.高血压治疗血压达标时间 一般情况下，1-2级高血压治疗争取在4-12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标；若患者治疗耐受性差或老年人达标时间可适当延长。 5 .根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗措施。,ESH/ESC 2013指南推荐降压药物的选择,降压治疗获益的主要机制是血压降低本身 所有类别的降压药物都有其优势，也都有其使用禁忌 所有试图对降压药物使用进行的排序都没有证据的支持 优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况 -对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 -在特定条件下的临床研究中使用 - 副作用(以及停止用药的风险),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,药物治疗原则,平稳,联合,个体化,小剂量,药物治疗原则,联合,个体化,小剂量,药物治疗原则,平稳,个体化,小剂量,药物治疗原则,对血压水平较高或高危患者起始联合治疗有利于减少不良反应，有利于提供血压控制率，有利于尽早达标。,初始联合治疗,血压未达标的，可增加原用药的剂量或加用小剂量其他种类降压药，将血压控制在目标水平。,治疗中联合治疗,降压药物联合治疗的原则,常用降压药物利尿剂,机制：排钠，减少血容量,增加其它降压药物的敏感性 降压较慢，作用缓和 适用： 噻嗪类适用于老年人，心力衰竭，ISH； 袢利尿剂适用于肾功能不全及充血性心衰； 抗醛固酮利尿剂适用于充血性心衰及心肌梗死后 副作用：低血钾（抗醛固酮药可引起血钾升高），糖脂代谢异常，高尿酸 痛风、妊娠患者禁用噻嗪类利尿剂,常用降压药物 阻断剂,机制：CO降低，抑制RAS系统等 适用：心绞痛、心梗后、快速心律失常、充血性心衰、妊娠 常用：美托洛尔、比索洛尔，卡维地洛 副作用：负性肌力，负性节律，负性传导 禁忌症： SSS 、II-III度房室传导阻滞、哮喘发作，慢性阻塞性肺病气道高反应 慎用于：周围血管性疾病、糖尿病、经常运动者,常用降压药物钙拮抗剂,机制：松弛血管平滑肌，降低心肌收缩力 降压迅速，作用稳定 二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、非洛地平）、维拉帕米、地尔硫唑 二氢吡啶类适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、心绞痛、周围血管病、妊娠。快速心律失常慎用 维拉帕米、地尔硫唑适用于心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速。II-III度房室传导阻滞、充血性心衰禁用 选用制剂：长效、缓释、控释,血管紧张素转换酶抑制剂,机制：抑制ACE使Ang生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降解减少，抑制交感神经递质的释放 适用于充血性心衰，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿 副作用：干咳（1020），血管神经性水肿，高血钾，肾功能恶化 禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠，CCr30ml/min（SCr4mg/dl），严重过敏反应,血管紧张素受体拮抗剂,机制：阻滞Ang的AT1受体，充分阻断Ang II的作用 降压较慢，作用平稳 适用于糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病肾病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI致咳嗽 禁忌症：双侧肾动脉狭窄，高血钾，妊娠,常用降压药物 阻断剂,机制：阻断受体，使血管扩张 降压较快，较强 适用于前列腺增生 非选择性（酚妥拉明）和选择性（哌唑嗪、特拉唑嗪） 副作用：体位性低血压,降压治疗 初始小剂量单药或两种药选用参考,A：ACEI或ARB， B：阻滞剂 C：钙拮抗剂,D：利尿剂 F: 复方制剂 ：阻滞剂,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,中度血压升高 低危/中危心血管危险,显著血压升高 高危/很高危心血管危险,换用其他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物 全剂量联合治疗,改为不同的 两种药物联合治疗,三种药物 全剂量联合治疗,单药治疗和联合治疗的策略,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,配对队列研究显示： 初始联合治疗降低高血压患者的心血管风险,published online November 26, 2012; Hypertension.,急性心梗 卒中/TIA 心衰住院 全部事件 全部事件(包括死亡),急性心梗 卒中/TIA 心衰住院 全部事件 全部事件(包括死亡),所有患者 (每个队列中1762例患者),排除糖尿病患者和CKD患者 (每个队列中803例患者),发病率 (初始联合vs自由加药),初始联合更好,自由加药更好,指南对联合治疗的推荐,实线代表有临床试验证据，推荐使用； 虚线代表临床试验证据不足或必要时应慎用的组合,平稳,联合,药物治疗原则,小剂量,6大类降压药物的特点禁忌证,慎用于： 糖耐量异常者 运动员,在某些特定条件下优先选择的药物,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,高血压的治疗,特殊人群高血压处理,高血压特殊人群大多为心血管病发生的高危人群。应根据各自特点，积极稳妥地采取相应的治疗措施。选用合适的降压药，平稳有效地控制血压，同时处理并存的相关情况，以预防心脑血管病的发生。,对65岁的单纯性收缩期高血压患者应初始用钙拮抗剂或小剂量利尿剂,特殊人群高血压处理 单纯收缩期高血压患者（ISH）,对合并冠心病的高血压患者应首选受体阻滞剂、长效ACEI及长效CCB（心绞痛）,特殊人群高血压处理 冠心病患者,脑血管病常用钙拮抗剂、利尿剂、ACEI/ARB; 钙拮抗剂有利于减少卒中再发事件,特殊人群高血压处理 脑血管病患者,卒中风险,血压下降(mmHg),支持特定药物,相对危险度 (95%CI),0.7 1.0 1.4,支持其他药物,Law et al. BMJ 2009；338：b1665,CCB减少卒中优于其他种类降压药,糖尿病目标血压140/85mmHg，首选ACEI/ARB，常需加钙拮抗剂，同时要平稳控制血糖。,特殊人群高血压处理 糖尿病患者,慢性肾病常用ACEI/ARB，为保证血压达标，常需联用钙拮抗剂、利尿剂; 钙拮抗剂降压达标率高，临床试验证实可减少慢性肾病患者肾功能损害和心血管事件,特殊人群高血压处理 慢性肾病患者,小 结 指南对特殊人群高血压治疗的推荐,难治性高血压,定义：同时应用3种或以上不同类别最适剂量的抗高血压药物(包括一种是利尿剂)，而血压仍然高于目标值 并非罕见情况，临床试验情境中达到参加人数的20-30% 高龄和肥胖是两个最强的高血压控制不良的因素 其他易患难治性高血压的因素：基线血压较高，过量盐摄入，CKD，糖尿病，左室肥厚，女性等 心血管风险显著升高,难治性高血压,假性难治高血压： 测量不准确，依从性不良，白大衣现象 生活方式促进因素： 肥胖，盐摄入，酒精，药物相关 继发因素： 常见：OSA，肾实质疾病，肾动脉狭窄，原醛 不常见：PC，Cushing综合征，甲旁亢，主动脉缩窄，颅内肿瘤,继发性高血压的主要疾病和病因,肾脏疾病 肾实质性：肾小球肾炎，肾盂肾炎、糖尿病肾病 肾血管性：肾动脉狭窄 内分泌疾病 原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 大动脉疾病 多发性大动脉炎 主动脉缩窄 颅脑疾病：脑肿瘤，脑外伤 其它：高原病，红细胞增多症，妊高征，药物,肾实质性高血压,病因： 急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾等。 发病机制： 肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加， RAAS激活 排钠激素减少。 诊断及鉴别诊断：与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。 治疗： 严格控制钠盐摄入，3g /d； 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg； 联合治疗方案应包括ACEI或ARB,肾血管性高血压,病因：多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良、AS 发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS 诊断： 迅速进展或突然加重的高血压； DBP中、重度升高； 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音； 影像学有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断。 治疗： 经皮肾动脉成形术； 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除。 不适宜上述治疗的可采用降压药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,原发性醛固酮增多症,病因及发病机理： 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留。 诊断： 低血钾，无力、周期性麻痹、烦渴、多尿； 血压轻、中度升高； 实验室检查：血钾 、钠 、代碱、血肾素 ，血尿醛固酮 ； 超声、放射性核素、CT可确定病变性质和部位。 治疗： 首选手术治疗。 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,嗜铬细胞瘤,发病机制： 嗜铬细胞间歇或持续释放过多E、NE、多巴胺 诊断： 阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 发作时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高； 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断 治疗： 首选手术治疗； 不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压,皮质醇增多症,病因及发病机理： 主要由于ACTH分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致 诊断： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现； 24小时尿17羟和17酮类固醇增多； CT、放射性核素可明确病变部位 治疗： 采用手术、放射、药物根治病变本身； 降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用,难治性高血压的治疗,生活方式调整 严格限盐，规律作息 去除继发因素 继发性高血压 药物：NSAIDs，避孕药，拟交感药，兴奋剂 增加依