周丽皮肌炎课件

多肌炎/皮肌炎合并肺间质病变临床分析,宁波市第一医院 风湿科 周丽 忻霞菲,背 景,炎性肌病（IM）是一种免疫介导的以侵犯骨骼肌为主的系统性自身免疫性疾病，临床上常见为多发性肌炎（PM）和皮肌炎（DM） 。 PM/DM常可累及全身多个脏器，其中肺间质病变（ILD）是PM/DM的主要死亡原因之一。,目 的,本研究对PM/DM患者进行了回顾总结，分析PM/DM合并ILD的临床特征，预测PM/DM发生ILD的相关因子，探讨影响ILD患者预后的相关因素。,资料与方法,研究对象：收集宁波市第一医院1997年1月2012年8月住院诊治及门诊或电话随访的171例患者资料，符合1975年DM/PM分类标准。 一般资料：性别、年龄、病程 临床表现：发热（T37.3，除外感染）、Gottron征，眶周红斑、技工手、吞咽困难、声音嘶哑、体重减轻、近端肌痛、肌无力、关节炎 实验室检查：ESR、CK、AST、LDH、ANA、抗Jo-1抗体、血气分析 特殊检查：胸部CT、肺功能 用药和预后,Bohan A, et al. N Engl J Med, 1975, 292: 344 - 347.,PM/DM -ILD的标准,排除其他病因引起的弥漫性间质性肺病，如感染、心衰、药物反应等； 有干咳、进行性呼吸困难，活动后胸闷气促，双肺底闻及爆裂音； 胸部X线片或CT（包括HRCT）表现为双肺网格状改变，斑片状渗出，毛玻璃样病变，肺实变，蜂窝肺。 肺功能表现为限制性通气功能障碍或者弥散功能障碍（低于预计值80）； 外科肺活检符合间质性肺病。 符合第1条及另4条中的2条或第条即诊断为DM/PM合并ILD。,排除标准,合并其他弥漫性结缔组织病的重叠综合征； 合并恶性肿瘤者； 儿童DMPM（发病年龄16岁）。,ILD分为4个亚型,（1）急性间质性肺炎（AIP）：ILD严重，1个月内快速进展为呼吸衰竭。 （2）亚急性间质性肺炎（SIP）：ILD进展较AIP慢，但呼吸困难在3个月内有明显进展。 （3）慢性间质性肺炎（CIP）：干咳、劳力性呼吸困难、偶尔出现呼吸衰竭症状超过6个月。 （4）无症状型：胸部影像学和肺功能检查提示肺间质病变轻微，没有明显的临床症状及爆裂音等体征。,统计分析,用 SPSS17.0统计学软件包进行数据处理。 采用寿命表法、多因素COX回归模型分析预后和危险因素、非条件Logistic回归分析ILD相关的预测因子、Spearman相关分析治疗药物和预后的相关性、两组间比较采用单因素方差分析。 P0.05为差异有统计学意义。,结 果,一般资料 共收集171例DM/PM患者，符合条件的141例。男：女为1：2.2，平均年龄（56.455.2）岁，平均随访时间（55.255.4）个月。 合并ILD 42例（29.8），其中DM-ILD者30例，PM-ILD者7例，ADM-ILD者5例，三组间ILD发病率无明显差异（P0.980）。,PM/DM预后不良危险因素,PM/DM 1年、5年、10年生存率分别为76、66和57。 合并ILD OR 2.536（95CI 1.2055.335，P=0.014） 年龄大于50岁 OR 1.074（95CI 1.0401.109，P=0.000） 声音嘶哑 OR 5.254（95CI 1.71016.142，P=0.004） 低白蛋白血症 OR 7.619（95CI 2.37824.410，P=0.004） 是PM/DM预后不良的独立危险因素。,合并ILD的平均生存时间132个月，无ILD的平均生存时间227个月(P=0.003)。,PM/DM生存分析,临床特征,实验室检查,合并ILD预测因子,42例合并ILD和99例无ILD的PM/DM患者进行非条件Logistic回归分析 技工手 OR 3.888（95CI 1.08413.942，P=0.037） 低白蛋白血症 OR 2.958（95CI 1.2337.092，P=0.015） 抗Jo-1抗体 OR 4.439 （95CI 1.07818.272，P=0.039） 与ILD呈正相关，成为ILD相关预测因子。,PM/DM-ILD预后因素分析,死亡15例（35.7%），多因素Cox回归分析显示出现低氧血症是预后不良的独立危险因素OR 14.925（95CI 4.16253.525，P=0.000）。,肌病类型与ILD亚型,死亡14例,无死亡患者,死亡1例,A/SIP中有6例DM，2例ADM，PM多为CIP和无症状ILD，无A/SIP发生 DM-ILD组预后显著差于PM-ILD组（P=0.024） 。,死亡6例,死亡8例,死亡1例,治疗药物与预后,予大剂量MP（240500mg/d3d）冲击5例，包括A/SIP 4例，CIP 1例。死亡4例（80，n=5）。 治疗初期即联合IVIG 11例，包括A/SIP 5例，CIP 4例，无症状ILD 2例，仅1例AIP死亡（9）。 其他免疫抑制剂主要为环磷酰胺（共11例，死亡3例）和环孢霉素A（共9例，死亡1例）。,治疗药物与预后,大剂量激素冲击与死亡成正相关（r=0.340，P=0.028）； IVIG治疗与死亡成负相关（r=0.331，P0.032）; 环磷酰胺（r=0.067，P0.675）、环孢霉素A（r=0.268，P0.086）与预后无明显相关。,讨 论,ILD是PMDM重要的系统损害，发生率约2664%，可以引起呼吸衰竭、继发性肺动脉高压、肺心病等，合并ILD是PMDM患者预后不良的独立危险因素，其死亡风险增加2.536倍。,Yamasaki Y, et al J Rheumatol, 2011, 38: 1636 - 1643. Connors GR, et al Chest 2010, 138: 1464- 1474. Chen IJ, et al Clin Rheumatol, 2009, 28: 639- 646.,讨 论,血清白蛋白水平反映（负性）炎症反应的程度和患者一般情况（尤其是营养状况）的好坏，低蛋白血症不仅是PMDM预后不良的独立危险因素，也是PMDM合并ILD的预测因子，故对于出现低白蛋白血症患者应予以足够的重视。,Stone KB, et al. Arthritis Rheum, 2007, 56: 3125 3131. 叶霜 等. 中华风湿病学杂志, 2006, 10: 527-533.,讨 论,Takada等曾根据合并ILD的PMDM患者对糖皮质激素治疗的反应分为治疗敏感组和抵抗组，发现抵抗组CK降低，AST升高，CKAST可作为衡量预后的指标，其值低的患者预后不良。而Marie等却发现CK水平在合并ILD组和未合并ILD组间无明显差异。 本组资料中CK水平在合并ILD组和未合并ILD组间及合并ILD的死亡组和非死亡组间均有明显差异，但非条件Logistic回归分析显示CK水平不能成为ILD的预测因子，也未发现CKAST与预后的相关性。分析可能与样本量及入组人群有关。,Takada T, et al. Intern Med, 1998, 37: 669-673. Marie I, et al. Arthritis Rheum, 2011, 63: 3439 - 3447.,讨 论,A/SIP起病急，肺部症状发生早，进展快，低氧血症发生率高，激素治疗效果差，可于短期内出现肺间质纤维化，死亡率高（75）； CIP和无症状ILD相对进展缓慢，有报道其3年生存率和不合并ILD的PMDM患者相似 。,Nakashima R, et al. Int J Clin Rheumatol, 2010, 5: 523- 536. Won Huh J, et al. Respir Med 2007; 101: 1761- 1769.,讨 论,与PM-ILD相比，DM-ILD患者病情重，疗效差，死亡率高，可能与DM患者中存在抗CADM-140抗体这一预后不良标记物有关。 肺部感染也是导致死亡的重要因素，随着病程的延长，长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的使用，极易出现多种病原菌混合感染。多数患者后期处于感染和病情进展的恶性循环中，最终呼吸衰竭。 因此预防和治疗肺部感染也是影响预后的重要措施。,Nakashima R, et al. Int J Clin Rheumatol, 2010, 5: 523- 536,讨 论,PMDM-ILD目前尚无统一确定有效的治疗方法，总体预后不理想。 Suzuki等用IVIG 0.4 mg/kg静滴5天治疗难治性PMDM合并A/SIP安全有效，建议把IVIG从补救治疗的地位升至为PMDM合并ILD患者的一线治疗药物。 考虑IVIG不仅有对ILD的治疗作用，还有一定的抗感染保护作用，而过度免疫抑制则增加感染风险且不利于感染的控制，故推荐对A/SIP患者尽早使用IVIG治疗，以期改善预后。 .,Cherin P, et al. Arthritis Rheum. 2002, 46: 467 - 474. Suzuki Y, et al. Lung, 2009, 187: 201-206.,讨 论,近年来发现TNF-在PMDM疾病发病过程中有重要作用，使用TNF-阻滞剂对这类患者可能有效。本研究中有1例SIP经阿达木单抗治疗后好转，但现阶段对该治疗方案仍存争议。 无症状的ILD患者肺部