吞咽障碍患者的营养支持（定稿）课件

朱翠凤 医学博士 北京大学深圳医院 主任医师,吞咽障碍患者的营养支持,临床发生吞咽障碍的诱因,口腔-颌面部肿瘤或手术后 脑卒中、 痴呆、 持续神经性吞咽障碍、 昏迷 颅脑外伤(最常见) 高血压脑出血 脑动脉瘤 蛛网膜下腔出血 ,吞咽障碍患者的营养代谢和肠道 功能的变化,应激状态 自噬代谢,胃肠粘膜缺血 缺氧性损害,胃肠蠕动 障碍,胃肠粘膜屏障 功能受损,低蛋白血症 营养不良,应激性溃疡 消化道出血,胃排空延迟 胃瘫,全身炎症反应 综合症,4,脑卒中与营养不良：病理生理,吞咽障碍摄入不足 卒中后SIRS 高分解代谢 脑干、下丘脑功能障碍胃肠功能障碍 消化吸收障碍 卒中后神经功能损伤/抑郁自主摄食障碍 摄入不足,负 氮 平 衡,营 养 不 良,不良结局 死亡率 感染率 神经功能康复 深静脉血栓形成 褥疮 胃肠道出血 医疗成本,内脏蛋白 合成,营养 状态,维持吸收 功能,并发症,血糖稳 定性,粘膜 健康,住院时间,花费,维持肝、 胰、胃肠 功能,肠内营养的优势,被证实对于预后有益！,1.吞咽障碍患者的营养评估,BMI 吞咽功能 咀嚼功能 是否存在厌食 是否存在胃肠道反流 是否存在失语及抑郁 是否存在便秘 是否使用了可能影响吞咽的药物（如：抗胆碱能 药物、止痛药、精神药物）,2.吞咽障碍患者的热量需求：影响因素,3.能量与基本底物供给,轻症（GCS12分或APACHE16分）非卧床患者 25-35Kcal/kg/d。糖:脂比=7:36:4，热:氮比=100150:1 轻症（GCS12分或APACHE16分）卧床患者 20-25Kcal/kg/d。糖:脂比=7:36:4，热:氮比=100150:1 重症（GCS12分或APACHE16分）患者急性应激期 20-25kcal/kg/d，糖:脂比=5:5，热:氮比=100:1 奥地利临床营养学会成人肠外肠内营养推荐（Austrian Society Of Clinical Nutrition. Recommendations for Parenteral and Enteral Nutrition in Adults. 2000. ） D级推荐（专家意见）,4.吞咽障碍患者的热量和蛋白质需要量,热量供给的一般标准：20kcal/kg-35kcal/kg时 瘫痪病人适用下限值，非瘫痪病人适用上限值 肥胖患者，采用标准体重计算 蛋白质供给量为1.5 g/kg 2 g/kg,5.营养途径选择,首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃造瘘）。 A级推荐,6.营养开始时间,发病后7天内尽早开始肠内喂养 A级推荐,临床医生的苦恼： 如何选择合适的肠内营养制剂？,7.肠内营养制剂的选择,胃肠道功能完整与否 选择肠内营养制剂的金标准,只要胃肠道有功能，就应该选择肠内营养治疗,胃肠道有功能（不论完整与否） 选择肠内营养 胃肠道无功能 选择肠外营养,August D, Teitelbaum D, Albina J, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patientsJ. JPEN, 2002, 26(1 Suppl):8SA,胃肠道功能完整与否是选择肠内营养制剂的金标准,选择肠内营养的配方时 “必须根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”,“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会临床营养支持学组. 2004年3月,不同氮源组成肠内营养制剂的 临床应用,营养剂型选择 *2002年版的国家基本药物目录,模块型（modular diets）,食物中蛋白质的消化-胃内消化,消化酶-胃蛋白酶,胃黏膜主细胞,胃蛋白酶原,胃酸,胃蛋白酶,主要水解芳香族氨基酸 （苯丙氨酸、酪氨酸）、 蛋氨酸或亮氨酸等残基 组成的肽键。,对乳中的酪蛋白 有凝乳作用，可延长 酪蛋白在胃中停留 的时间，有利于充分 消化，对婴儿 有积极的 意义。,食物中蛋白质的消化-小肠内消化,消化酶,胰 腺,肠粘 膜细 胞的 刷状 缘及 细胞液,内肽酶,外肽酶,寡肽酶,胰蛋白酶,糜蛋白酶,弹性蛋白酶,功能：水解 蛋白质分 子内部的 肽键,氨基肽酶,羧基肽酶,功能：将 肽链末端 的氨基酸 逐个水解,氨基肽酶,二肽酶,氨基肽酶从肽链的末端 逐个水解释放氨基酸， 最后生成二肽。二肽 再经二肽酶水解， 最终生成氨基酸。,食物蛋白质的三级结构,食物中蛋白质的消化吸收过程,食物 蛋白质 （整蛋白）,芳香族氨 基酸消化 产物和未 消化的 蛋白质,胃,小肠,氨基酸,多肽- 低聚肽,二肽,氨基酸,寡肽,三肽,二肽,主动转运吸收,血液,血液,胃蛋 白酶,内 肽 酶,外 肽 酶,寡 肽 酶,肠粘膜,短肽转运在肠粘膜对蛋白质吸收过程中的主导地位,短肽及游离氨基酸配方,序贯肠内营养治疗（SENT*） 给胃肠道功能不全患者更多的关怀,*SENT：Sequential Enteral Nutrition Therapy,什么是序贯肠内营养治疗（SENT*）,对于胃肠道功能不全的患者 首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂） 逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养,中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006,适用于消化道功能完整患者的配方,适用于消化道功能不全患者的配方,无,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入？,标准配方（能全力1.0）,肠外营养,经口进食(能摄入80以上的营养),短肽制剂,高热卡配方,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,危重病人肠内营养决策流程图,围手术期肠内营养支持,早期肠道准备： 手术后早期恢复肠内营养： 进食短肽-游离氨基酸型肠内营养制剂，低渣、营养素齐全、消化吸收率高，提高手术中出血的耐受性、降低手术后感染发生率和死亡率。,8.营养输注管道选择,短期（4周） 首选鼻胃管喂养。（A级推荐） 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（B级推荐）。 长期（4周） 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）,9.营养输注方式,床头持续抬高30（C级推荐） 容量从少到多：首日500ml，尽早（25日内）达到全量（D级推荐） 速度从慢到快：首日肠内营养输注20ml50ml/h，次日80ml100ml/h，约1224h内输注完毕（D级推荐） 。有条件情况下，可用营养输注泵控制输注速度。（A级推荐） 每4h用2030ml温水冲洗管道，中断输注或给药前后2030ml温水冲洗管道。（A级推荐）,10.营养支持监测,9项监测指标 测量体重 每月1次 观察消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、呕血、便血。 每4小时1次 鼻胃管深度：4555cm，即从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离。 每4小时1次 抽吸胃残留液：观察总量、颜色和形状，疑为消化道出血时即刻送检。 每4h小时1次 监测出入液量 每天1次 监测血清电解质和肾功能 正常患者每周13次 异常患者至少每天1次,血糖 血糖增高患者根据血糖变化，调整营养制剂输注速度以及胰岛素输注剂量。（A级推荐） 胰岛素输注初始每1小时2小时检测血糖1次，血糖稳定后每4小时检测血糖1次。（D级推荐） 血糖正常患者，每周检测血糖1次3次。（D级推荐） 急性脑卒中患者血糖控制目标：10mmol/L。（D级推荐） 危重症患者血糖控制目标： 8.3mmol/L，注意避免低血糖发生（ D级推荐），,监测血清蛋白 正常患者血清蛋白每周至少监测1次 （B级推荐） 特别注意前白蛋白变化 （B级推荐） 血清白蛋白25g/l时，输注人血白蛋白 （B级推荐），每次10g，连用35天后复查（专家意见）,六大肠道问题,11.营养支持常见并发症的处理,11.营养支持常见并发症的处理,呕吐和腹胀 减慢输注速度或/和减少输注总量 寻找原因和对症处理（维生素B6、白萝卜水、陈皮水） 仍不缓解时改为肠外营养 D级推荐,腹泻（稀便3次/d或稀便200g/d） 减慢输注速度或/和减少输注总量 予以等渗营养配方 严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别诊断和治疗（B级推荐）。 食疗：益生菌、烤米粉、胡萝卜、苹果、番石榴、陈醋水,11.营养支持常见并发症的处理,结肠:消化道的最后一关,11.营养支持常见并发症的处理,肠道菌群紊乱; 肠粘膜屏障破坏,便秘（0次/3d） 加强补充水分 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方 必要时予以通便药物、低压灌肠或其他排便措施（蜂蜜煮枣泥、蔬菜汁、果汁、海带汁等） D级推荐,11.营养支持常见并发症的处理,上消化道出血（隐血试验证实） 临时加用质子泵抑制剂 血性胃内容物100ml时，继续全量全速或全量减速（2050ml/h）喂养，每天检测胃液隐血试验1次，直至2次正常 血性胃内容物100ml时，暂停喂养，必要时改为肠外营养 早期预防性给予益生菌，调整肠道菌群，尽量少用制酸剂 D级推荐,11.营养支持常见并发症的处理,胃肠动力不全 胃残留液100ml时，加用胃复安、红霉素等胃动力药物（C级推荐）或暂停喂养（D级推荐）。 益生菌、酸奶等 超过24小时仍不能改善时，改为鼻肠管或肠外营养（D级推荐）。,11.营养支持常见并发症的处理,2009年ASPEN推荐 胃潴留250ml时应用胃动力药物 500ml时暂停肠内营养，并对患者胃肠耐受性进行再评价 神经科肠内营养患者特殊 多伴意识障碍、神经性球麻痹和瘫痪卧床，误吸和吸入性肺炎的风险很高。,11.营养支持常见并发症的处理,11.肠内营养支持的特殊问题：应激性高血糖,20%50%的既往无糖尿病的急性脑卒中患者会出现应激 性高血糖 应激性高血糖导致不良预后：死亡率 、感染率 、神经功能 应激性高血糖影响治疗效果：缺血性卒中溶栓治疗,Stroke.2006, 37(1):267-73. Stroke. 2004,35(11):2493-8.,最新证据：急性脑卒中伴应激性高血糖患者的死亡风险升高7倍,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,血糖正常,高血糖,死亡风险,入院时是否存在高血糖,Dynamic of Hyperglycemia as a Predictor of Stroke Outcome in the ECASS-II Trial.Stroke. 2008 Aug 14.,严格控制血糖可降低并发症发生率和死亡率,Greet Van Den Berghe,.et al Intentive insu in therapy in critically ill patietns,N Engl J Med, 2001,345:1359-1367,控制血糖：改善外科及危重症患者临床结局的对策,强化胰岛素治疗 合理营养支持,适用于应激性高血糖的理想肠内营养内容,碳水化合物总量：对血糖影响最大的因素 糖类总量较其来源和种类对血糖有更大影响(A) 脂肪摄入关键是控制饱和脂肪酸和总胆固醇入量 饱和脂肪酸所占热量应在10%以下（A），多不饱和脂肪酸所占热量应10%，剩余60-70%由MUFA和碳水化合物共同提供（C） 对于强化胰岛素治疗的患者应定时加用碳水化合物（B） 低血糖指数的长期应用仍需考虑（B） 鼓励摄入膳食纤维（B） 蛋白质不会对血糖产生过多的影响，但是不应超过20%,Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care, 2004, 27, supplement 1, s36-s46. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care, 2002, 25(1): 148-198.,膳食纤维改善糖代谢的作用机制,增加小肠内容物黏度，妨碍葡萄糖的扩散 可逆地吸附葡萄糖，降低肠液中葡萄糖的有效浓度 直接抑制或包裹淀粉酶，延长酶作用于淀粉的时间，降低碳水化合物水解速度 在结肠发酵产生短链脂肪酸，被吸收入门静脉后在肝脏水平刺激糖酵解，抑制糖异生，通过改善糖代谢，增加胰岛素敏感性 可溶性膳食纤维可增加骨骼肌浆膜葡萄糖转运体4的数量，增加胰岛素敏感性，减少外源性胰岛素的用量,Ou S, et