原发性骨质疏松症诊治指南2011课件

第二版,解读,徐 苓 陶天遵,原发性骨质疏松诊治指南,第一版：2006,原发性骨质疏松诊治指南,第二版：2011,原发性骨质疏松症诊治指南2011年,一、 概述（定义、分类、流行病、危害） 二、 临床表现 三、 危除因素及风险评估 四、 诊断与鉴别诊断 五、 预防和治疗 六、 附件3个（骨量测定、鉴别诊断、参考文献）,新关注,骨折、疼痛、脊柱畸形,可防可治,骨质疏松症,WHO（1994） 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,骨质疏松症,NIH（2001） 骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个方面，即骨矿密度和骨质量。,流行病学,高患病率 高增长率 高死亡率 高致残率,临床表现,渐进 隐匿 骨折后发现,脆性骨折,低能量 非暴力,新关注（一）：危险因素与风险评估,危险因素,骨质疏松危险因素,骨折危险因素,what?,骨质疏松的危险因素,人种 老龄 绝经 母系家族史,低体重 药物（皮质激素等） 疾病（影响骨代谢） 吸烟，过度饮酒、咖啡等 体力活动缺乏 饮食中钙缺乏 维生素D缺乏 性腺功能低下,固有因素,非固有因素,骨质疏松性骨折临床危险因素,当前吸烟 应用糖皮质激素 类风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过度饮酒3单位/日 低骨密度（BMD）,年龄 性别 体重 身高 以往骨折史 父母髋骨骨折,新关注（一）：危险因素与风险评估,危险因素,骨质疏松危险因素,骨折危险因素,what?,风险评估,骨质疏松风险评估,骨折风险评估,who?,骨质疏松的风险评估,IOF骨质疏松症一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）,IOF骨质疏松症一分钟测试题,您的父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋骨骨折的情况？ 您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨髂？ 您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？ 您的身高是否降低了三厘米（或者超过1英寸） 您经常过度饮酒吗？（超过安全限度） 您每天吸烟超过20支吗？ 您经常患痢疾腹泻吗？（由于腹腔疾病或者肠炎而引起？） 女士回答： 您是否在45岁之前就绝经了？ - 您曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些症状？ 其中一题回答结果为“是”者即为阳性。,亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）,OSTA指数=（体重 - 年龄）x 0.2,李女士：体重58kg，年龄65岁 OSTA指数 =（58-65） 0.2 = -1.4,OSTA指数判定风险级别,李女士 -1.4,年龄、体重与风险级别,年 龄,体重（kg）,她会发生骨折吗？,低风险,中风险,高风险,李女士 -1.4,骨折风险评估,评估每位个体骨折的绝对风险（概率）FRAX 网上评估 http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/ 查表方法：（年龄、危险因素） - 基于股骨颈BMD（或全髋部骨密度） - 基于BMI,WHO骨折风险评估方法：FRAX,年龄、性别 体重、身高 以往骨折史 父母髋骨骨折 吸烟 应用糖皮质激素 风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒3单位/日 低骨密度（BMD） 低体重指数19kg/m2,FRAX适用人群,年龄：4090，不分性别。 骨密度：低骨量，无骨折。,FRAX评估风险治疗阈值,髋部骨折3% 任何骨折20% 髋部骨折5%,美国：,欧洲：,暂借用国外标准,跌倒及其危险因素, 环境因素 神经肌肉因素 健康因素 心理因素（恐惧）,骨质疏松症诊断,有脆性骨折 骨密度测定,非暴力、轻微外力 发生骨折,WHO推荐标准 T -2.5,骨密度测量工具,双能X线吸收测定法（DXA） 外周双能X线吸收测定术（pDXA） 定量计算机断层照相术（QCT）,诊 断,T值=（测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差 Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密 度标准差,测定骨密度的临床指征,女性65岁以上 男性70岁以上 女性65岁以下 男性70岁以下,无危险因素,年龄：,有危险因素,测定骨密度的临床指征,脆性骨折史 脆性骨折家族史,成人、不分性别,测定骨密度的临床指征,性激素低下，成年人、不分性别 X片显示骨疏松 接受骨疏松治疗，进行疗效监测者,测定骨密度的临床指征,有影响骨代谢疾病或药物史 IOF测试阳性 OSTA结果-1,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,鉴别诊断,基本实验室检查： 骨骼X线片：关注骨骼的影像学变化与疾病的关系 血、尿常规，肝、肾功能，血糖 钙、磷、碱性磷酸酶,提 示 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围 在骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高 以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断,鉴别诊断,进一步检查： 血沉、血气 尿钙、磷 25(OH)D、1,25(OH)2D3 甲状旁腺激素 性激素 皮质醇 血尿轻链、肿瘤标志物 其它：放射性核素骨扫描，骨髓穿刺，骨活检,骨转换生化指标（骨标志物）,IOF推荐,型原胶原N端前肽(PINP)骨形成 血清型胶原交联C-末端肽(S-CTX)骨吸收,新关注（二）：骨质疏松症的诊断,新关注“二”,原发性骨质疏松的诊断流程,危险因素,T-2.5,-2.5T-1,T-1,治疗,FRAX,基础措施,高风险,中风险,低风险,治疗,酌情治疗,基础措施,BMD,无骨折,治疗,BMD,有骨折,排除其它,化验指标正常,基本检查,化验指标异常,骨质疏松的防治策略,基础措施 调整生活方式（营养、运动、阳光等） 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 预防跌倒 药物治疗,钙 剂,每日补充 500-600mg,日摄入量,成人800mg 绝经后妇女、老年人：1000mg 实际摄入：400mg,普通维生素D推荐剂量,成人：200单位（5g/d） 老人：400-800单位（10-20g/d）,普通维生素D治疗骨疏松,800 1200 IU/d,活性维生素D（骨化三醇、罗钙全）,促进骨形成 抑制骨吸收 增加骨密度 增加肌力和平衡能力 降低骨折风险,骨化三醇（罗钙全）,用法、用量：0.250.5g/日 监测：血钙、尿钙,1羟基维生素D3（-骨化醇）,0.5 1.0 g/日,血中维生素D合适水平,25(OH)D 30ng/ml (75nmol/L),新关注（三）：药物治疗,新药 药物应用：适应证、疗效、用法、注意 每类药物安全性关注 临床关注问题： 关于联合用药 关于疗效监测,药物干预适应症,骨密度T-2.5 骨密度-2.5 T -1.0，有危险因素 脆性骨折史 OSTA：高风险 FRAX：髋部骨折概率3% 任何部位骨折20%,中国SFDA批准, 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS, 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药,按英文字母顺序排列, 阿仑膦酸钠 依替膦酸钠 伊斑膦酸钠 利噻膦酸钠 唑来膦酸,药 物, 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS, 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药, 鲑鱼降钙素 鳗鱼降钙素,中国SFDA批准,按英文字母顺序排列,药 物, 双磷酸盐 降钙素 雌激素 PTH SERMS, 锶盐 活性维生素D 维生素K 植物雌激素 中药, 1,25(OH)2D3 (骨化三醇) 1-(OH)-D3 (-骨化醇),中国SFDA批准,按英文字母顺序排列,各地指南关于治疗药物的推荐,OPG | RANKL | RANK,系统,RANKL,成骨细胞 骨髓基质细胞 激活的T淋巴细胞,RANK,OPG,前破骨细胞，破骨细胞,破骨细胞 激活,骨吸收,阻断 RANKL RANK 通路 OPG RANKL抗体,新 思 路,RANKL抗体安全性与潜在风险 干扰正常免疫功能？ 增加感染和肿瘤发生率？,阿仑膦酸纳,双膦酸盐临床关注问题,上消化道反应 一过性流感样症状 肾功能 下颌骨坏死 非典型性骨折 治疗多久 心房纤颤, 规范服用，很少发生 薄膜衣片、静脉, 对症处理，一过性（3天）, 禁用：肌酐清除率35ml/分, 罕见 肿瘤、口腔问题为高危, 临床证据：5年，有效、安全 非典型骨折：2年，5/10,000 25年后“停药休假期”, 罕见 2年，5/10,000,雌激素适应证,60岁以前的围绝经和绝经期妇女 尤其是有绝经期症状及泌尿生殖道萎缩者,雌激素禁忌证,绝对禁忌：雌激素依赖性肿瘤、血栓病、阴道出血、活动性肝炎、结缔组织病 相对禁忌：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊病、垂体泌乳素瘤,雌激素剂型,口服 经皮 阴道,雌激素种类,结合雌激素 雌二醇 替勃龙,雌激素注意事项,最低有效剂量 安全性监测：乳腺、子宫、心血管 个体化,关于雌激素治疗安全性关注, 有子宫加孕激素，不增加风险, 不确定，可能的绝对风险很小 禁忌, 绝经早期开始用有益 老年人不用于心血管病预防, 不增加体重 更年期发福，需全面管理, 禁忌 非口服更好,子宫内膜癌 乳腺癌 心血管病 血栓 体重,雷洛昔芬,加重潮热症状 加重血栓风险,降钙素,更适用于有疼痛者 按药品说明书要求确定是否做过敏试验 鼻喷200IU/日等效于皮下或肌注50IU/日,甲状旁腺素rhPTH(1-34),20g/d 疗程2年 防止高血钙 注意骨肉瘤风险,锶盐（雷奈酸锶）,2g/日，进食2小时后，睡前 注意观察超敏反应（用药3-6周） 高静脉血栓(VTE)风险者，慎用,维生素K2（甲烯甲萘醌）,羟化酶,羟基谷氨酸,骨钙素,K2,辅酶,植物雌激素,中 药,联合用药 同时联合方案 序贯联合方案,双膦酸盐 降钙素 雌激素 锶盐 雷洛昔芬,钙 维生素D,双膦酸盐 + 降钙素 + 雌激素,不宜,双膦酸盐 + 甲状腺素,不增加疗效,对联合用药的评价,评价标准：疗效，依从性，不良反应，费用 结果：叠加：双膦酸盐/HRT 活性D/抗骨吸收剂 PTH/HRT PTH/SERMS 遏制：PTH/阿仑磷酸钠,序贯治疗 （ADFR）,静止期、活化期、骨吸收期、 骨形成期、骨矿化期,骨静止期,骨重建周期,序贯治疗 （ADFR）,A（activate）：激活 D（depression）：抑制 F（free）：停药 R（repeat）：重复,序贯治疗 （ADFR）,A(激活),D(抑制),F(停药),R(重复),3-4天,14天,70天,PTH.P 1,25(OH)2D3,双膦酸盐,钙剂,康复治疗 运动为核心,运 动,原则：个体化 方式：负重、抗阻 步行 强度：高强度、低重复 频率：负重 4-5/W 抗阻 2-3/W,依从性不佳 一个普遍存在的问题,欧洲绝经后骨质疏松诊疗指南,50%不依从 24项荟萃分析 40-70%依从 美国： 1996.1.12002.12.31 40002例 第一年 45.2% 中断用药 第五年 52.1%,疗效监测,依从性 骨密度（DXA、中枢骨）：6-12月 生化指标：用药