单心室循环我们如何应对心脏重症专家委课件

2019/3/23,单心室循环 我们如何应对？,史珍英 上海交通大学医学院附属 上海儿童医学中心 心脏中心 北京、2012.5,2019/3/23,纲目,单心室循环生理,Fontan术后监护策略,2019/3/23,单心室循环生理,正常循环生理,2019/3/23,正常循环生理,Preload: Qs=Qp Afterload: Rs Rp P(IVC) 2-6 mmHg PAP 25/15 mmHg,2019/3/23,单心室循环生理,并联循环,Preload: Qs+Qp Afterload: 1/R=1/(RS+RLVOT)+1/(RP+RRVOT),Qp/Qs=1 SaO280%,2019/3/23,Preload: Qs=Qp? Depend on PBF Afterload: R=RS+RP+RVOT P(IVC) PBF Volume shift to capacitance systemic venous circulation,单心室循环生理,Fontan串联循环,P(IVC)动能心搏7,2019/3/23,Fontan 串联循环,7,单心室,共同心房,体循环,肺循环,2019/3/23,Fontan surgical techniques,Classical,Lateral tunne,Extracardiac conduit,手术演变,Fontan 术的目的是改善氧合和心功能,2019/3/23,理想的Fontan 循环,2019/3/23,End diastolic ventricular pressure less than10 mm Hg,2019/3/23,2019/3/23,Fontan术后监护策略,即刻理想的生理状态（血流动力学） 体循环心室功能完好 (窦性节律) 肺血管舒张治疗（PVR） 抗凝与血栓栓塞 术后乳酸增高与心功能,2019/3/23,即刻理想的生理状态,Psvc 1015 mmHg, LAP 510mmHg, TPG = Psvc LAP = 510 mmHg 迅速纠治低血容量：30-40 ml / kg（术晚） 尽早恢复自主呼吸，早期撤机 选择改善心肌收缩、舒张功能药物 TPG 10 mmHg 吸入伊洛前列环素 纠正代谢性酸中毒,2019/3/23,Redington et al. Progress in Pediatric Cardiology 2006;22:179-186,一期Fontan 术 心室壁质量急性变化,2019/3/23,Fontan心室功能变化,心肌对应激耐受性差 心肌壁张力和舒张末期压力 丧失窦性心律LAP/LVEDP 对策：* 改善心室舒张功能，降低舒张末期压力 米力农、氨力农 * 低心排轻 /中 Volume、Dop、Dobut * 严重低心排 Volume、Dop、Adr 0.1ug/kg.min 撤除Fontan GLenn、其他姑息术,2019/3/23,低心排防治,CVP LAP 原因 低 低 前负荷 、低血容量 高 低 PVR、板障梗阻、肺血管发育差 分支狭窄 高 高 心功能、失去窦性心率、 房室瓣返流、狭窄， 流出道梗阻，心脏压塞,2019/3/23,心律失常,单心室不能耐受心动过速，持续1236小时即 出现心力衰竭 心动过速增加心房、管道血栓形成的风险 24小时内终止心动过速重要！ 经食管或心房内起搏、同步直流电转律 低温治疗：34-35,持续1-2 d 药物:胺碘酮 、受体阻滞剂、地高辛,对策：,2019/3/23,肺血管阻力增高,PVR,CPB,胸膜腔内压,应激反应 酸中毒,血管收缩药物,低温 通气/,酸中毒,心衰 心律失常,2019/3/23,缺点： 平均胸膜腔内压升高,PEEP？,优点： 增加FRC 维持肺容量 促肺水再分布,PEEP 4 cmH2O 不影响有效肺血流量,2019/3/23,Humbert et al. NEJM 2004;351:1425,PVR靶向治疗,2019/3/23,吸入伊洛前列环素,吸入伊洛前列环素,药物直接作用肺泡壁上的小动脉而产生舒张作用 吸入剂量 20-80ng/kg.次，作用持续 45-60 min、6-12次/天,2019/3/23,TPG1: Before iloprost (14.5 2.7) TPG2: Before extubation (9.5 2.3) TPG3: After extubation 30min later (8.1 1.9),单心室患儿应用伊洛前列素前后 TPG（mmHg）变化 (*P= 0.000),SCMC data,2019/3/23,SCMC data,SABP1: Before iloprost (70.7 16.3) SABP2: Before extubation (105.8 13.5) SABP3: After extubation 30min later (111.3 12.3),单心室患儿应用伊洛前列素前后 sABP (mmHg)的变化 (*P=0.000),2019/3/23,凝血异常,2019/3/23,凝血因子变化,Malgorzata P,et al. Eur J Cardiothorac Surg 2007, 31(5),2019/3/23,血栓形成（原因未阐明）,术后静脉血流速度减慢，血液淤滞 术后肝功能和凝血机制异常有关 肝功能异常，导致肝脏选择性蛋白合成 功能不全，蛋白C和蛋白S及XIII因子 含量下降,2019/3/23,预防血栓对策,Jacob等提出多方面措施预防血栓栓塞： 预防性应用 Aspirin、肝素 避免直接腔静脉插管和中央静脉置管 避免腔静脉出血、损伤或变形 使用正性肌力药物 4872h 提高 CI “即使血流动力学平衡” 避免明显增高的静脉压,Jacobs ML,. Pediatr Cardiol 2007;28:457-464,2019/3/23,血栓形成治疗,外科取栓 尿激酶溶栓和内外科联合治疗，成功率50%，死亡率 25 % 预防性抗凝治疗时，一定要综合评