小儿心律失常的治疗课件

月亮代表你的心,小儿常见心律失常的治疗,小儿心律失常的发现率和就诊率日益增高，但目前有关此疾病的治疗尚有较多问题，如对某些小儿心律失常的处理意见尚有分歧，治疗用药也不一致等等。现就临床工作中的一些实际问题谈几点看法。,一.纠正心律失常之前必须要明确三个问题,1、病程：“急性初次发作”还是“慢性反复发作”，前者多为较重较急，后者较轻。 2、类型和性质：是心动过缓、传导阻滞等缓慢型，还是期前收缩、心动过速等快速型。 3、心功能状态：轻者正常，重者心衰、休克。,二.在治疗过程中必须分清以下四种情况,1、必须立即治疗和抢救的心律失常：如心室扑动、心室颤动、室性心动过速、急性窦房停搏等。,2、应尽快治疗的心律失常：如阵发性室上性心动过速、心房扑动或颤动、频发多源性室早、频发室早呈R on T型、急性。或。AVB等。,阵发性室上性心动过速,3、可常规服药治疗的心律失常：如频发早搏呈联律或并行心律、室自律过速等。,4、不需要纠正的心律失常：如偶发早搏、无症状的频发早搏、慢性房扑、房颤、交界性心律、左房心律、冠状窦性心律、先天性或慢性。AVB等。也有些本来不需处理的心律失常，因病情变化出现明显症状或心功能不全时，仍须积极处理。,三.心律失常的治疗方法,1、病因和诱因的治疗：如药物影响、电解质紊乱、左室条索、心肌疾病(如心肌炎、心肌病)等。药物影响(如洋地黄中毒)，应停用洋地黄及利尿剂，给予口服氯化钾每日75100mgkg，分三次口服，或静滴0.3的氯化钾葡萄糖液。如合并完全性AVB则禁用氯化钾。苯妥因钠或利多卡因对洋地黄中毒所引起的早搏效果较好。,风湿性心脏病患儿如出现早搏应注意有无风湿热复发，必要时需抗风湿治疗。左室条索可引起室性早搏，但不能肯定早搏就是左室条索引起的。对确定由左室条索引起的早搏不必治疗。如符合心肌炎诊断的患儿则应在治疗心肌炎的同时治疗早搏。做心脏手术时出现早搏，采用苯妥因钠或利多卡因较好。,2、改变自主神经的张力； (1)刺激迷走神经：5岁以上儿童较好，适用于室上性心动过速，如压迫颈动脉窦，每次一侧，每侧压迫15秒钟。刺激咽后壁，Valsalva动作(深吸气后用力屏气)，潜水试验，用药物使血压升高反射刺激迷走神经(高血压禁用)常用新福林12mg稀释一倍后穴位注射(左右内关穴或间使穴)，也可用0.10.25mgkg静脉快滴。新斯的明0.20.5mg皮下或肌注可直接兴奋迷走神经。,(2)抑制迷走神经：适用于迷走神经所引起的窦缓、窦性停搏、窦房传导阻滞、部分房室传导阻滞、病窦综合征。常用阿托品(0.020.04mgkg)皮下或稀释一倍后静注。654-2 0.3 0.5mgkg静注也有相同疗效。有效后均可改为口服。 (3)兴奋交感神经：适用于新近出现的AVB。，常用异丙基肾上腺素0.51mg次加入10GS250ml中静滴，根据心率、血压调整滴速，有效后可改为舌下含化。,3、抗心律失常药物的应用 抗心律失常药物治疗早搏一般采用口服给药，紧急情况下予以静脉注射。,（1）室上性早搏可选用下列药物之一：心律平口服，每次57 mgkg，每68小时1次；静注每次12 mgkg，可隔1020分钟重复1次。心得安口服，每日1mgkg，分23次；静注，每次0.05-0.2mgkg，缓注10分钟以上，极量3mg。异搏定口服每日23 mgkg，分3次服用；静注每次0.10.4 mgkg缓注，每分钟不超过1mg。胺碘酮每日1020 mgkg，分3次口服，12周后渐减至13量，每天1次，连服5天，停2天；静注每次2.55 mgkg ，也可用地高辛、乙吗噻嗪、安他心等。,（2）室性早搏可选用以下药物之一：心律平(剂量同上)；慢心律35 mgkg，每68小时口服1次；胺碘酮(剂量同上)；苯妥因钠口服每日510 mgkg，分3次，静注每次24 mgkg，每次不超过250mg，可在510分钟后重复1次；利多卡因静注，每次12 mgkg，总量不超过5mgkg，静滴每分钟1050ugkg，也可奏效。在药物选择上一般主张应用一种，必须联用时一般不超过两种。联用时其作用有的相加，有的负作用增大，如心得安和异搏定联用可减弱心肌收缩力，静推时可引起心搏骤停。心律平与异搏定联用可引起严重的心脏传导阻滞。,（3）阵发性室上性心动过速可首选异搏定，剂量每次0.10.2 mgkg，溶于生理盐水10ml中静脉缓注。硫氮卓酮150ugkg静脉缓注10分钟，若无效，半小时后可再注射150300ugkg。心得安、胺碘酮、心律平、氟卡因等都可选用。ATP因起效快，副作用小已为治疗本病的常用药物，其作用机制目前多数学者认为与迷走神经无关，而是通过与房室结细胞膜上的腺苷受体相结合而使房室结传导延缓，形成暂时性的房室传导阻滞，从而终止其折返性的心动过速。洋地黄是传统用于治疗PSVT的药物，常用西地兰或地高辛。此类药物起效较慢，一小时内转复率约47，两小时转复率约66。,（4）阵发性室性心动过速：利多卡因(剂量同前)，口服无效。心律平、心得安、胺碘酮、异搏定均可选用，剂量同前。由LQTS、SSS、III。AVB、低钾等因素引起的室性心动过速可选用异丙肾上腺素(0.1mg加入10ml生理盐水中静脉缓推，必要时可重复，维持量0.052ugkgmin)。苯妥因钠和胺碘酮对先心手术后的室速疗效较好。,5）缓慢型心律失常： 窦性心动过缓，常规心电图心率在50次分以上时，无症状者不需治疗。心率在50次分以下伴有头晕、胸闷者可酌情处理，常用阿托品、麻黄素或异丙基肾上腺素。病理性窦缓应予病因治疗，如治疗高血压、颅内高压、高血钾、硬肿症、甲低等疾病。,。AVB除病因治疗外不需任何治疗。 。 型AVB一般均为良性，除病因治疗外不需特殊治疗，必要时可用小剂量异丙肾上腺素使心率加快，恢复传导功能。病因治疗如治疗心肌炎、风湿病、猩红热、腮腺炎、高血钾、洋地黄过量等。 。 型以上的AVB治疗：异丙肾上腺素、阿托品、氨茶碱、碱性药物、激素等均为常用药物。,药物治疗时的注意事项： 必须同时给予病因及对症治疗。避免换用同一类型的抗心律失常药。静注药物纠正心律失常后，应给予维持治疗。治疗快速心律失常时，应给予监护。3个月以下患儿尽可能不用异搏定静注。与洋地黄同用时，应减少洋地黄剂量。心得安、异搏定、心律平、胺碘酮、双异丙吡胺其负性肌力作用明显，不宜两种药物联合应用。,4、电生理学治疗 (1)临时人工心脏起搏：适用于急性心肌炎、药物中毒、心脏术后引起的。型以上的AVB；心室率过慢(年长儿小于45次分，婴儿小于55次分)；有阿斯综合症发作的病儿均应安置临时人工心脏起搏器。 (2)永久人工心脏起搏：适用于先天性、获得性。AVB，有心脑供血不足者； 。 型AVB有症状者；已有阿斯综合症发作的病儿均应安