婴幼儿cpap呼吸机课件

在早产儿应用CPAP或PEEP,工作原理以及何时开始应用?,CPAP 就是通过面罩或鼻塞持续给气道一个较低的压力,PEEP 是机械通气时提供的呼气末正压,两者具有相同的作用 扩张气道并增加肺容量,早产儿肺部的问题,肺顺应性较差 气道阻力增加 肺容量较小 肺不张 存在肺损伤 氧合不良 呼吸功增加,解决之道: 开放气道和肺 维持气道和肺的开放,直到好转 CPAP/ PEEP可以达到最好的效果,解决之道: 开放气道和肺 维持气道和肺的开放,直到好转 CPAP/ PEEP可以达到最好的效果,1971年, George Gregory 在美国San Francisco首次将CPAP应用于新生儿,Treatment of idiopathic RDS with CPAP Gregory et al. NEJM 1971,20例930 - 3800g的新生儿应用了CPAP 18例通过ETT，2例通过密闭的头罩 10例有呼吸暂停和紫绀，10例有低氧 生后30min - 41hr开始应用CPAP，FiO291% CPAP开始为8cmH20，增加至15cmH2O 应用CPAP以后所有患儿的PaO2都上升 16例(80%)存活，并且7例(70%)1500g存活 原本期望的总体存活率仅25%,最初CPAP仅在生后很多小时才开始应用于已经发展为显著RDS的较大的新生儿,现在CPAP应用于: 生后立即开始，以帮助肺部充气扩张 用于RDS患儿 用于治疗呼吸暂停 可用于任何原因引起的呼吸窘迫,在澳大利亚和新西兰仅用CPAP进行呼吸支持的新生儿数量,胎龄,我们为什么喜欢用CPAP?,有助于建立并维持肺容量 改善氧合- 增加了肺内气体交换的面积 保存表面活性物质的功能 防止再次肺不张 降低上、下气道的阻力 改善肺顺应性 减慢呼吸频率并使之规则 减少呼吸暂停 减少肺损伤和炎症 减少能量消耗 减少机械通气的需求,CPAP 能做到所有我们想做的事!,机械通气有什么不对吗?,气体被推进肺内，而不是吸进的 ETT 直接跨过喉部，可能降低了FRC 气流的阻力增加 损伤气道和肺泡 增加感染 患儿无法控制呼吸/血气的变化 医生不知道 何时开始， 怎么样预防损伤, 怎样撤机, 或何时停用 仅在呼吸暂停或CPAP失败时进行机械通气!,CPAP和PEEP改善肺容量,PEEP,PIP & Ti对机械通气早产儿FRC的作用,Thome et al. Eur J Pediatr 1998;157:831,PIP 20 PEEP 5 Ti 0.3, Te 0.6,Ti,Ti PIP,Decreasing PEEP,10例机械通气早产儿，26周，785g， 日龄19d FRC通过SF6测量,Mulrooney et al. Am J Crit Care Med 2004 171 488-493,CPAP / PEEP应用于产时复苏,用不同PEEP水平对非常早产的羊进行复苏可以改善氧合,Probyn et al, Pediatric Research 2003,Birth,想象一下生命的第一次呼吸,使用日本SPring-8同步加速器，可以 提供明亮的,单色的,高能量的X-片,27d的新生兔接受机械通气，PIP35 & PEEP0cmH2O,27d的新生兔接受机械通气，PIP35 & PEEP5cmH2O,出生时持续的肺部充气和PEEP,机械通气的早产兔肺部容量发生变化，通过体积描记进行测量 存在PEEP时(A、B)，FRC很快建立 没有PEEP就不能建立FRC (C、D),te Pas Pediatr Res 65:537541, 2009,20 sec inflation + PEEP,PEEP,No PEEP,20 sec inflation no PEEP,持续充气+PEEP 20 s的效果,生后最初7min，给机械通气的早产兔+/-5cmH2O PEEP, +/-35cmH2O的肺扩张压20s后FRC的变化,1st 7 min,te Pas Pediatr Res 65:537541, 2009,在35cmH2O 的扩张压下，使90%的肺充满气体所需时间是14.0(4.1)*s,* Mean (SD),出生时应用面罩 CPAP,应该选择哪种CPAP装置?,曾经使用的装置,F & P snorkel,结论： 早期RDS：短的双侧鼻塞较鼻咽管更有效 减少再次插管：短的双侧鼻塞较单侧更有效 哪种装置是最有效的仍需进一步确认 还需要关于远期结局的研究,Cochrane Review 2003 早产儿不同NCPAP装置的比较,怎样来提供CPAP？,短的双侧鼻塞,应该应用哪种压力生成装置?,还没有单纯比较压力生成装置的研究,置于水面下的“呼气”管,“呼气阻力”,呼吸机PEEP阀,5cm,water,空气/氧气 流量至少6L/min,气体尽可能加温/湿化,插入单侧/双侧鼻塞,水封瓶“气泡式”NCPAP 系统,Wide 低阻力管道，尽可能短,管道末端固定于水面下，其深度 = CPAP的压力,气泡式CPAP用于早产羊的研究,早产羊应用带囊ETT下的CPAP 比较气泡式和气管插管呼吸机CPAP 气泡式 - 轻度pH, PaO2 以及PaCO2 气泡较多的潮气量和分钟通气量有所增加,Pillow et al. Am J Resp Crit Care Med 2007:176;63-69,拔管后应该用CPAP吗?,早产儿拔管后NCPAP和头罩的比较,Davis PG, Henderson-Smart DJ,应该用怎样的CPAP压力水平?,不知道！ 大多数用56cmH2O RDS早期： 为了使较硬的，含较多液体且充气不良的肺得到扩张并维持FRC。一开始可能需要较高的压力 我们新生羊复苏的资料显示8cmH2O的PEEP改善AaDO2的效果优于4cmH2O RDS晚期： Gregory等使用“较高”CPAP压力 某些新生儿可能需要10或12cmH2O PEEP恐惧症! 太低可能比太高更不好 呼吸暂停：可能需要5cmH2O左右,Infant Flow Driver 压力分别设置为 0,2,4,6,8 cm H2O 时的效果,Intensive care Med 2001:27;1782-1787,CPAP,怎样知道何时需要调整CPAP 压力?,仅靠临床征象研究很少 观察呻吟/胸壁凹陷 - 如果很明显 ？需要更高压力 需要多少氧? - 高FiO2 ?需要更高压力 胸片 - 颗粒影很明显 ?需要更高压力 可能需要的压力5 cm H2O,应该让患儿闭上嘴巴吗?,但是很多新生儿嘴巴张开下CPAP效果也很好,De Paoli Arch Dis Child 2005; 90:F79,鼻腔漏气是CPAP压力不能维持的主要原因 要确保鼻塞的大小正好合适,Reber D, PSANZ 2003,何时确定CPAP支持失败?,呼吸暂停 呼吸衰竭 = PaCO2 上升 60 mmHg (pH7.20) 或 FiO2 上升 ? 60% 但是在确定CPAP失败前先要检查： 鼻塞在鼻腔里 鼻塞的大小是否合适 鼻腔是否经过清洁 试着让患儿俯卧位 嘴巴是否关闭 脖子轻度伸展 试用更高的压力，10cmH2O或更高 没有人压迫着患儿的胸部,何时可以停用CPAP?,患儿稳定 没有呼吸暂停 呼吸不是很累 吸凹/呼吸频率 在护理过程中可以脱开CPAP一段时间 FiO2 40% 试着脱开CPAP并密切观察 如果病情恶化重新开始CPAP支持 没有关于CPAP脱机与支持具体时间设定的证据,哪一种撤离NCPAP的方法比较好：降低CPAP压力或延长脱机时间? Singh et al 2006,1500g的早产儿，CPAP5 - 6cmH2O，FiO230% 随机分组，一组延长脱机时间，另一组降低支持压力然后停用,CPAP和呼吸暂停,CPAP减少阻塞性呼吸暂停 Miller. J Pediatr 1985,14 例频繁呼吸暂停和心动过缓的患儿,CPAP 减少= 5 sec的混合性和阻塞性呼吸暂停 (P= 5 sec的中枢性呼吸暂停不受CPAP的影响 不论是否出现呼吸暂停，TcPO2 上升11 mm 猜测CPAP通过减轻上气道的阻塞来减少早产儿的呼吸暂停,CPAP应用下喉部开放情况与未使用时的比较,不用 CPAP 用CPAP 宽度/长度比值 mean & CV 0.61 (11.8) 0.74 (15.6),Gaon et al Arch Dis Child 1999,对表面活性物质的保护作用,机械通气对气道内表面活性物质转移的影响 Faridy et al J Appl Physiol 1966,对大鼠肺进行机械通气 机械通气3 hr后，分离气管和支气管，并用生理盐水灌洗 测定生理盐水灌洗液的表面张力和卵磷脂含量 结果提示机械通气机械通气促进气道内表面活性物质的转移，应用PEEP可以防止机械通气的这一作用,CPAP能用于较大的婴儿吗?,在澳大利亚非三级医疗中心CPAP 或头罩用于30 周新生儿的RCT研究 Buckmaster et al. Pediatrics 2007;120;509-518,RCT研究，300例30周的RDS患儿: Hudson鼻塞，气泡式CPAP 头罩吸氧 (常规治疗) 主要结果 - “向上级医院转运或治疗失败” 次要结果 - 包括死亡，住院时间，氧疗时间，治疗费用，和其他发病率,Buckmaster的RCT研究的结果,NICU内呼吸支持方式的不同能否解释CLD上的差异? Van Marter. Pediatrics 2000, 105,1194-1201,比较Columbia NY和Boston的2家医院1991-1993年间 1501g的新生儿,Boston Columbia 100 341 36w仍用氧 22% 4% 机械通气 75% 27% 表面活性物质 45% 10%,“NICU住院儿发生CLD的危险性和早期机械通气的决定有关”,减少机械通气和再次机械通气的需求,对于所有很小的早产儿我们都应该从出生时就开始应用CPAP或机械通气吗?,26 weeks 670g 1st day,对VLBW最小限度的治疗 Jacobsen et al. Acta Paed 1993,对生后早期应用6cmH2O NCPAP + 茶碱(1987)和以前的(1985) IPPV或CPAP进行比较 7d的比例从75%降至36%(p = 0.0001) 2-4度IVH的比例从49%降至25%(p = 0.01) 生存率，气胸或28天仍用氧的比例没有差异,VLBW的早期CPAP治疗 Kamper et al Acta Paed 1993,前瞻性研究，25周的VLBW都有效”,出生时应用CPAP的RCT研究,207例33周的早产儿产前就进行随机分组： Neopuff 通过鼻导管进行，充气10s后改为56cmH2O的CPAP， 嘴巴和另一侧鼻孔密封。必要时重复进行 Ambu 面罩皮囊 重复进行肺部充气，仅在进入NICU后应用CPAP 如果在100%纯氧下呼吸仍不好就开始上述治疗 如果没有改善就气管插管，机械通气,一项极早产儿产房内呼吸支持的RCT Arjan te Pas, Pediatrics in press,结果,Arjan te Pas, Pediatrics in press,出生时“长时间充气”+CPAP的效果优于面罩皮囊通气,CPAP或气管插管的COIN试验,胎龄25-28周，有自主呼吸，生后5分钟需要呼吸支持的早产儿随机接受： 双侧鼻塞CPAP，8cmH2O 气管插管机械通气 CPAP失败 = PaCO260mmHg或FiO20.6或呼吸暂停,Morley et al. NEJM 2008,COIN 结果,一些次要结果,Median,25-28周能自主呼吸的早产儿生后就能接受CPAP治疗，他们中的半数不需要机械通气或表面活性物质 CPAP组除了气漏略有增加外，其他临床结局好于机械通气组，或相似,结论,Rojas et al and the Columbian Neonatal Research Network Pediatrics 2009;123;137-142,CPAP治疗的早产儿不进行机械通气并很早期给予表面活性物质: 一项RCT研究,方法,270316周，生后15-60分钟，需要吸氧且呼吸功增加 需要6cmH2O的nCPAP，且FiO21.0来维持SpO2 88-92% 随机接受： CPAP+表面活性物质或 单一的CPAP CPAP+表面活性物质组：Survanta2剂，间隔2min，每剂后皮囊加压通气1min 拔管，回到6cmH2O的nCPAP 所有早产儿接受nCPAP治疗时都给予氨茶碱,机械通气指标 = FiO2 0.75才能维持SpO280%且已持续30min，或PaCO265mmHg且pH7.22 接受表面活性物质治疗性应用，除了FiO20.30 CPAP+表面活性物质组不能拔管的就视为“治疗失败” 不是双盲研究,主要结果 = 机械通气,资料,Rojas研究的总结,29