李新立心肌淀粉样变的诊断为何困难（湖南省年会14322）课件

限制性心肌病的诊断为何困难？,南京医科大学第一附院心内科 李新立教授,定义及特征,单侧或双侧心室充盈受限和舒张容量下降，心室壁厚度正常或接近正常 心室舒张功能发生障碍，伴有不等程度的收缩功能障碍 心室腔缩小，充盈受限；心室顺应性降低，心排减小,临床表现,心室功能障碍表现 右室或双室病变者常以右心衰为主，临床表现酷似缩窄性心包炎。左室病变者，出现明显的呼吸困难等及心绞痛。 颈静脉怒张、Kussmaul征、奇脉。心界正常或轻度扩大，第一心音低钝，第二心音正常或亢进，可闻及奔马律和收缩期杂音,合并症,心力衰竭 心律失常 较常见有窦性心动过速、房扑、房颤、右束支传导阳滞和期前收缩等。 动脉栓塞 心包积液 肺循环和体循环瘀血及静脉压力升高 长期营养不良，伴低蛋白血症。,预 后,顾某某， 男性，48岁 胸闷气促半年 ，加重半月。当地人民医院治疗（具体不详）后缓解，半月前患者咳嗽咳痰后再次出现加重，夜间需高枕卧位伴阵发性呼吸困难，端坐后能缓解，每晚发作4-5次，到当地人民医院住院拟“扩张型心肌病”治疗后效果欠佳，收住院。,既往史：既往“糖尿病”病史六年，口服二甲双胍治疗，血糖控制可。无“肝炎、结核”等传染病史，否认“高血压病”病史。既往行疝气手术（具体不详）。无输血史，无药物及食物过敏史。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病区疫水接触史，无放射性物质及毒物接触史。既往抽烟史，每天一包，戒烟一年，既往每天饮酒四两，已戒三年。育有一子，体健。,T 36.5 P 72 次/分 R 16 次/分 Bp 100 / 70 mmHg 颈静脉充盈 两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音 心脏相对浊音界向左扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹软，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿,NT-proBNP 4110 cTnT 0.15 HbA1c 7.6 尿蛋白 + 血KLC K轻链 2.54 正常 血LLG L轻链 1.7 正常 尿kapU K轻链 19 （0-7.1） 尿lamU L轻链 41.5（0-3.9）,诊断？ 限制性心肌病？ 肥厚型心肌病？ 糖尿病心肌病？ 酒精性心肌病？,限制性心肌病，我们究竟了解多少？,心肌淀粉样变,定义,器官和组织细胞外淀粉样纤维沉积为特征的一组疾病。 由过度生成或突变的前体蛋白，经反向平行的片层折叠形成蛋白质聚集体，难溶于水且较僵硬，镜下少分支，直径7-10纳米。 已发现至少27种淀粉样前体蛋白，均具有不同的氨基序列、结构及功能，其中9个累及心脏,Guan J, et al.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012 ;302:H544-52,Guan J, et al.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012 ;302:H544-52,命名,2011年国际淀粉样变性学会命名委员会建议对淀粉样变的命名以大写A开头，后继以前体蛋白的缩写，如AL 型代表免疫球蛋白轻链沉积致淀粉样变性(amyloidogenic immunoglobulin light chain protein)。,病因及病理学,不同分型的心肌淀粉样变沉积的蛋白各异，包括免疫球蛋白轻链、转甲状腺素蛋白 心肌纤维间淀粉样蛋白沉积，导致心脏顺应性降低，并可能存在独立的心脏毒性作用 可累及冠状动静脉和心脏传导系统，较少累及心脏瓣膜,分型及转归,Guan J, et al.Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2012 ;302:H544-52,预后与分型密切相关！,心血管系统的症状和检查是做出诊断基础,临床表现,乏力、中心性水肿、劳力性呼吸困难、运 动耐量降低、腹胀等,心肌组织浸润,肥厚型心肌病的心电图最常表现为左室高电压，常于胸导联出现巨大倒置的T 波。 心肌淀粉样变的心电图多表现为肢体导联的低电压。 传导系统改变,超声是重要的检查手段，可筛查及复查 肥厚心肌大多有毛玻璃样回声 多数为弥漫性肥厚 左室内径正常或偏小 心室舒张期充盈障碍 心房增大,右心导管,心导管及心血管造影腔静脉和心房压增高，心室舒张末压升高。心室舒张压在早期明显下降后很快上升到较高水平，压力曲线呈现先下陷后高原平台型的“平方根”压力图形。肺动脉压和肺血管阻力可升高。心血管造影可见房室瓣反流，心尖部闭塞，流入道收缩变形，流出道扩张，心房扩大。冠状动脉造影和收缩功能正常。,心脏以外系统的症状和检查是主要的临床线索,临床表现,肾脏 消化道（肝） 外周神经组织 自主神经系统 血液系统,年龄多40岁以后，病变累及多脏器，肾脏及消化道常见，尿常规出现蛋白及24小时尿蛋白定量 BNP或NT-proBNP明显增高 血清特异性游离轻链、血尿L轻链、K轻链异常 蛋白电泳呈现单峰或多峰表现 血液系统,骨髓穿刺和骨髓活检是必检的项目 确定疾病分型 指导治疗方案的制定,心脏磁共振：延迟增强直观心脏浸润范围,新的检查手段和方法是重要的武器,心衰患者需要完善的检查 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管病杂志.2014.42(2):98-121,常规检查必做,特殊检查选择,心衰患者对照无类似改变,多部位取样 多次采集病理数据 刚果红染色，偏振光镜提高诊断的阳性率 有条件直接心肌活检,病理是确诊的依据！,腓肠神经活检,多学科合作 临床结合实验室 基础研究有待突破 （2012.8-至今 13例，多发性骨髓瘤5例。2009至今20余例）,影响预后的因素 存在心力衰竭表现或出现晕厥 Troponins