泌尿生殖系结核课件

泌尿生殖系结核 外科教研室,掌握：本病的诊断、抗结核药物治疗及 中药辩证论治。 理解：本病的临床表现、辅助检查。 了解：泌尿生殖系结核的病因病机,李某，男，40岁。 主诉：尿频尿急尿痛1年，伴间歇性肉眼血尿6月。 病史及症状特点：1年前开始出现尿频，后症状逐渐加重，并出现尿急尿痛，6月前发现肉眼血尿，期间就诊社区门诊，诊断为“膀胱炎”，口服抗生素治疗症状未见改善。1年来消瘦10斤，夜间伴有潮热盗汗、自觉乏力、食欲差。 体征：右侧腰部轻微叩痛，膀胱区轻压痛。 理化检查：尿常规：白细胞2+，潜血 2+，蛋白1+。半年前泌尿系B超、腹部平片未见异常。,问题回顾,慢性膀胱炎？ 膀胱肿瘤？ 慢性前列腺炎？ 继续发展还会出现什么问题？ 还该做些什么检查？ 为什么抗感染治疗效果不好？该如何治疗？,带着问题我们进入今天的学习内容 “泌尿生殖结核的诊断与治疗”,泌尿、男生殖系结核是结核杆菌侵犯泌尿、男性生殖器官引起的慢性特异性感染，主要继发于肺结核。 本病好发于青壮年，症状多不典型，易误诊漏诊，危害性大。 感染途径有四种：血行感染、接触感染、淋巴感染和直接蔓延。,泌尿生殖系统内结核的传播途径： 肾 输尿管 膀胱 尿道 生殖器,肾结核是肺外结核感染中最常见的病变。 多继发于肺结核。 肾结核早期往往无任何临床症状，典型的临床症状是经久不愈的膀胱刺激综合征。 本病属中医 “劳淋”、“血淋”范畴。,肾结核发展的两大走向： 1、如患者免疫力较强，细菌数量少，则多能自愈。 2、细菌穿破肾乳头或经血运到达肾髓质，引起病变，便是临床型肾结核。,1、 髓质结核不能自愈，病变蔓延至肾盏扩散累及全肾。 2、肾脏纤维化，进而导致肾皮质萎缩，肾孟、输尿管壁增厚、狭窄甚至闭合。,1、输尿管结核：粘膜结核结节和溃疡。 2、膀胱结核：粘膜充血、水肿、纤维化。 3、尿道结核：病变主要也是溃疡、纤维化，形成狭窄。,肾结核的几种类型,本病属中医学“劳淋”、“血淋” 范畴。 中医认为由于：体虚外感痨邪，病久耗伤气阴、损及脾肾而成虚证。,中林黛玉的描述体型瘦弱、颧红 如朱丹，经常咳嗽咳血，夜易惊醒为典型结核患者后期症状。,临床表现的特点： 肾结核多为单侧性，多发生于2040岁。 早期多无明显症状。 肾脏的症状不明显，膀胱症状为主要表现。 临床症状不典型，易误诊漏诊。, 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状。 血尿和脓尿。 全身症状 ，如消瘦、盗汗、贫血、乏力、慢性肾功能不全症状。,尿沉渣涂片找到抗酸杆菌对诊断肾结核有决定意义。 尿液特征是酸性尿，少量蛋白，有白细胞和少量红细胞或呈脓血尿。 尿结核菌培养是诊断肾结核的重要方法，并可以进行细菌耐药性监测。,作用：判断病变部位、损害程度，确定治疗方案。 X线诊断主要依靠静脉尿路或逆行泌尿系造影。,腹平片（A）未见明显异常。IVP（B）示双输尿管粗细不均，双肾积水,左侧输尿管逆行插管造影提示：左输尿管多发狭窄、呈串珠样改变。,双侧逆行肾盂造影示右肾盂内一高密度影，右肾盂、肾盏显影不良，双侧输尿管不规则，节段性狭窄或扩张。,左肾完全钙化， 肾自截,CT平扫（AD）示左肾变形，呈分叶状，密度不均匀，内见类圆形低密度灶及团块状高密度钙化影（B，）；增强扫描（E、F）左肾实质呈边缘性轻度强化（E，）,CT平扫（A、B）示双肾变形，略呈分叶状，密度不均匀，内见厚壁囊变区，壁及实质内有高密度钙化影（A，）,CT增强扫描动脉期（C、D）及实质期（E、F）实质及囊壁呈轻、中度强化。,T2WI（B、C、D、E）显示左肾体积增大，肾实质内见多个高信号囊腔，呈花瓣状，囊腔内信号不均匀，可见分层，下层信号较上层略低；T1WI（A）囊腔呈低信号；MRU（F）显示左侧输尿管扩张、迂曲。,膀胱镜检：膀胱内的结核结节、充血、水肿、溃疡及结核肉芽组织。 通过膀胱镜检及输尿管插管，可收集两侧肾盂尿检查并行逆行泌尿系造影。 膀胱容量小于100ml时，易引起创伤，不宜施行。,下列情形者，应疑为肾结核： 慢性膀胱炎经抗菌治疗无效者； 原因不明的血尿； 常规细菌培养阴性的脓尿； 长期尿路感染，无法用一般的原因解释的； 有肺结核或其他肺外结核者。,1 、急慢性肾盂肾炎。 2 、急慢性膀胱炎。 3、 泌尿系肿瘤。 4、 泌尿系结石。,一、抗结核药治疗 肾结核的治疗以抗结核药物治疗为主 用药原则：早期，足量，规范。 常用药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,治愈标准 治疗中每月检查尿常规和尿中找结核杆菌。连续半年尿中无结核杆菌称为稳定阴转，5年不复发为治愈。,1 、阴虚火旺： 治法：滋阴降火，凉血解毒。 方药：大补阴丸加减。,2 、阴虚湿热： 治法：滋阴清热，利湿解毒。 方药：知柏地黄丸合导赤散。,3、 气阴两伤： 治法：益气养阴、凉血止血。 方药：生脉散加减。,4、 脾肾两虚 治法：补益脾肾，益气摄血。 方药：附子理中汤加减。,中医中药在治疗肾结核中的作用？,1、治疗早期肾结核。 2、改善全身状况，提高免疫力，提高生活质量。 3、配合抗结核治疗，减少药物副作用。,手术适应症：经规律的药物治疗69个月后，仍无效，肾破坏严重，则在药物治疗配合下行手术治疗。 手术方式：有肾结核病灶清除术、肾部分切除术和病肾切除术，挛缩膀胱肠膀胱扩大术、输尿管狭窄段切除术。,患者男，39岁。因尿频、尿急、尿痛反复发作12年，加重6个月入院。患者于12年前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛就诊，行尿常规检查可见红细胞、脓细胞，诊断为慢性膀胱炎，给予诺氟沙星等药物抗感染治疗，3 d后症状缓解，自行停药。但病情反复，12年内反复发作就诊，均予抗炎治疗，仍未见好转。 7 d前出现乏力、发热、为午后低热，盗汗，无咳嗽、咳痰。体格检查：体温381，脉搏、呼吸正常。心、肺检查正常，左侧肾区轻度叩击痛。腹股沟淋巴结触及肿大。,。实验室及辅助检查：尿液中可见白细胞和大量脓细胞。x线胸片示右上肺第2肋水平见一边缘清晰的小结节状影。PPD ()，24 h尿沉渣找抗酸杆菌(+)。胸部CT检查见右肺有一粟粒状结节阴影。腹部MRI示左肾肾盂、左输尿管积水扩张。静脉尿路造影示左肾未显影。膀胱镜检查示膀胱壁充血，膀胱内有絮状物，左输尿管口大量脓苔样物。最终诊断：左肾结核、膀胱结核、肺结核。 出处 1例肾结核长期误诊的教训,泌尿系结核50%75%合并有生殖系结核。 临床上以附睾结核多见，睾丸结核较为少见。本病属于中医“子痰”的范畴。,1 、好发青壮年2040岁。 2、 典型附睾硬结、寒性脓疡、溃疡窦道，输精管串珠样改变。 3、 早期无症状，血精、少精、脓精，结核改变。 4 、早期诊断困难，典型结核改变出现不难诊断。,1、病因：病因与肾结核相同。 2、中医病因病机：中医认为肝肾亏损，浊痰乘虚下注或阴虚内热，灼津为痰，痰瘀互结而成。,1、症状体征： （1）多数前列腺精囊结核无明显症状。 （2）严重者可有精液减少、脓精、血精、久婚不育。 （3）初期附睾结核硬结，无痛，生长缓慢，病变发展肿大形成寒性脓肿。,2、检查： （1）血常规、血沉检查。 （2）结核菌素试验多为阳性。 （3）血结核抗体检查多为阳性。 （4）分泌物及脓液涂片或培养可发现结核菌。 （5）另外必须检查尿常规找结核杆菌，并作泌尿系统造影以除外肾结核。,鉴别诊断：男性生殖系统结核中的前列腺精囊结核应与非特异性前列腺炎鉴别。,2019/3/23,（四）治疗 以抗结核药物治疗为主，结合中医辨证论治。 1、抗结核药治疗 与肾结核治疗方案相同。 2、辨证论治 （1）寒痰凝滞(初期) 治宜补益肝肾、温经通络、化痰散结。方选阳和汤加减，兼服小金丹。 （2）阴虚痰热(成脓期) 治宜滋阴清热、除湿化痰