管内超声在冠心病介入诊疗中的作用课件

血管内超声在冠心病介入 诊疗中的作用,河南省胸科医院 闫继锋,目录,概述 血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用 血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中 的作用 冠状动脉生理功能评价 虚拟组织学,冠心病诊断方法,心电图 放射性核素检查 冠脉CT 冠状动脉造影 冠脉血管内超声 (IVUS） 光学相干断层扫描（OCT） 血管内镜,冠造正常而IVUS有血管狭窄伴钙化斑块,冠脉造影投照的局限性,断层显像 右前斜投影 左前斜投影,向心性病变,偏心性病变,不规则病变,CAG的局限性,在冠状动脉病变狭窄程度评估中的局限 对病变斑块性质和形态学特征的局限 判断心肌缺血的局限 指导临界病变的局限 指导介入治疗的局限,IVUS,通过导管技术将微型化的探头置入血管腔进行显像，可提供血管的横截面图像，不仅可以了解管腔的形态，还能直接显示管壁的结构，了解管壁病变的性质，被认为是血管检查的新的“金标准”。,高频超声从血管壁反射回来并返回系统,系统电路处理后形成图像,IVUS成像原理,正常血管IVUS图像：致密回声的内 膜，低回声中膜和致密回声的外膜,血管内超声的测量,管腔的测量 最大管腔直径 最小管腔直径 管腔偏心指数 管腔横截面积（CSA） 管腔面积狭窄指数 外弹力膜（EEM）测量 最小EEM直径 最大EEM直径 EEM横截面积,血管内超声的测量,斑块的测量 最大斑块厚度 最小斑块厚度 斑块偏心指数 斑块横截面积 斑块负荷 斑块容积 支架测量 支架横截面积 最小支架直径 最大支架直径 支架偏心指数 支架膨胀指数,血管重构的测量 正性重构 负性重构 钙化测量 长度测量,目录,概述 血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用 血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中 的作用 冠状动脉生理功能评价 虚拟组织学,IVUS对冠状动脉病变的诊断作用,对病变性质的确定 斑块性质 特殊病变：血栓、动脉夹层等 对病变的定量分析 在冠状动脉临界病变中的应用价值,斑块的回声性质,富含脂质斑块：低回声,钙化病变：声影,纤维斑块：中等回声,混合斑块,钙化病变,坏死核心,纤维帽,混合斑块,Vulnerable Plaque,Fibrous Cap,Lipid Core,Example of Thrombus,动脉夹层,动脉夹层,IVUS对临界病变的判断标准,定性分析 斑块性质稳定且狭窄程度没有造成病变远端血动学障碍，不宜介入 不稳定斑块导致临床症状，早期干预 定量分析：对病变进行更精确的测量 左主干病变：最小管腔面积6.0mm2或面积狭窄率50% 非左主干病变：最小管腔面积4.0mm2或面积狭窄率60% 应当进行介入治疗,冠脉造影的不确定病变,CAG：前降支近端不确定病变 IVUS:前降支近端严重狭窄病变,目录,概述 血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用 血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中 的作用 冠状动脉生理功能评价 虚拟组织学,IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的作用,IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的应用价值 IVUS在支架内再狭窄病变中的应用 IVUS在左主干（LM）病变介入治疗中的应用 在其他冠状动脉病变中的临床应用,IVUS在冠状动脉病变介入治疗中的应用价值,指导支架置入 评价治疗效果：优化冠脉介入治疗效果，支架植入理想的IVUS标准： 支架完全贴壁 支架扩张充分：支架最小横截面积/平均参考血管管腔面积0.9 支架展开均匀：对称指数（支架最小直径与最大直径之比）0.7 支架完全覆盖病变， 评价PCI术后并发症,支架截面积5mm2,支架截面积7mm2,支架最小管腔面积是预测支架 术后发生血栓事件的重要指标,支架扩张不满意，再次扩张后满意,PCI术后夹层,术前,术后,PCI术后壁内血肿,IVUS在支架内再狭窄病变中的作用,明确支架内再狭窄的类型 判断支架内再狭窄的可能机制 指导支架内再狭窄的治疗 评价治疗后的效果,IVUS有助于明确再狭窄的类型及病变累及的范围,局限型：10mm 弥漫型：10mm，病变未超过原支架段 增生型： 10mm，病变超过原支架段 完全闭塞型：,IVUS有助于明确再狭窄的可能机制,支架扩张不充分 支架贴壁不良 支架分布不均匀 支架断裂 支架间缝隙 支架边缘部位“区域丢失”,IVUS对支架再狭窄治疗的指导意义,扩张不充分：非顺应性球囊高压扩张 斑块负荷重：切割球囊 支架边缘丢失：支架边缘植入支架完全覆盖病变 生物学因素：其他类型DES,支架内再狭窄：新生内膜增生,IVUS在LM冠状动脉介入治疗中的应用,指导左主干临界病变治疗策略的选择 指导冠状动脉介入治疗方案的选择 评价左主干病变介入治疗的效果,CAG评价LM病变的局限性,LM弥漫性病变使整个左主干管径减小，导致低估病变的狭窄程度 LM过短,难以对比正常血管段参考直径造成判断误差 由于左主干迂曲、成角或血管重叠引起“假性狭窄”,左主干开口“假性病变”,造影显示左主干开口严重狭窄病变，行CABG桥病变闭塞后再次行CABG 第二次桥病变闭塞后行IVUS显示无明显狭窄病变,Lumen CSA = 11.9 mm2 Lumen Diameter = 3.5 mm,CAG:正常的左主干 IVUS: 偏心性狭窄,指导左主干临界病变治疗策略的选择,左主干病变介入治疗适应证只需要符合: 最小管腔面积50% FFR：小于0.75,指导LM冠状动脉介入治疗方案的选择,LM开口部富含弹性纤维，主要病理特点是负性重构，处理开口病变的主要策略是支架术 LM非开口部病变的斑块负荷较重，主要病理特点是AS,对于严重钙化病变，旋磨术可能会取得较好的效果 指导选择支架的长度,评价左主干病变介入治疗的效果,支架完全贴壁 支架扩张充分：支架最小横截面积/平均参考血管管腔面积0.9 支架展开均匀：对称指数（支架最小直径与最大直径之比）0.7 支架完全覆盖病变,在其他冠状动脉病变中的临床应用,弥漫长病变 分叉病变 CTO病变,目录,概述 血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用 血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中 的作用 冠状动脉生理功能评价 虚拟组织学,冠状动脉生理功能评价,多普勒技术： CFR:充血相平均峰值流速/静息平均峰值速 DSVR:舒张期和收缩期流速比 近远端流速比: 压力导丝：血流储备分数（FFR),FFR：在狭窄的基础上获得的最大血流量 与理论无狭窄存在时的最大血流量比值,FFR真实反映了血管狭窄而对血管功能的影响，评价病变狭窄程度界定值为0.75,FFR临床应用,评价临界病变的血流动力学意义 评价PCI治疗的疗效 指导多支血管病变的介入治疗策略 评价单支血管多处病变的罪犯病变,FFR:指导左主干病变介入治疗,目录,概述 血管内超声对冠状动脉病变的诊断作用 血管内超声在冠状动脉病变介入治疗中 的作用 冠状动脉生理功能评价 虚拟组织学,传统IVUS,血管內超声的局限性: 要区分斑块的组织特 征较困难 钙化的存在将影响，管腔和外膜的观察,虚拟组织学（VH）,是近年来兴起的一种新型的斑块分析技术。它是以血管内超声为基础，对回声中的频谱信号进行分析，通过识别不同组织的不同回声频率，进而对斑块的组织成分进行模拟显像，使得超声能够更加直观的对斑块进行定性及定量分析。,IVUS-VH / 斑块的性质,颜色与斑块性质： 白色：钙化斑块 绿色：纤维斑块 黄色：混合性斑块 红色：坏死核心,IVUS-VH精确区分斑块组成,VH 预测斑块成份的精确性,Nair et al, Circulation. 2002;106:2200-2206 Fibrous纤维斑块 80% Fibro-Lipidic混合性斑块 81% Calcium钙化斑块 90% Lipid Core坏死核心 86%,从长远看,IVUS-VH可能 在两方面发挥较大作用,帮助识别“易损”斑块，从而有可能帮助临床医生对