肺真菌病的诊治课件

从指南看 肺真菌病的诊治,-1-,侵袭性真菌感染已越来越常见,发病率增加：易感人群增加 骨髓和实体器官移植 肿瘤化疗 侵袭性技术如各种留置导管 肠外应用 广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂 支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活 HIV/AIDS流行 检测或诊断技术提高 肺真菌感染：CT、支气管镜与肺活检 血清抗原，PCR 接触真菌机会增加？ 中央空调系统、旧房改建装修（普通人群真菌感染）,-2-,国外近年陆续出台相关指南,2002年 EORTC/MSG 侵袭性真菌病定义 2006年 FUNGINOS 成人侵袭性真菌病治疗建议 2008年 EORTC/ MSG 侵袭性真菌病修订定义 IDSA 曲霉病诊断指南 2009年 IDSA 念珠菌病诊断指南 2011年 ATS 成人肺部真菌感染治疗指南,-3-,近年国内的侵袭性真菌诊治指南,2006年 侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则（草案） 2007年 重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南 2007年 肺真菌病诊断和治疗专家共识 2009年 儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南,-4-,定义：侵袭性肺部真菌感染,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI） 不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染 分2种类型：原发性和继发性 引起IPFI常见的真菌主要是: 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等,-5-,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) 2006,定义：肺真菌病,肺真菌病 (pulmonary mycosis或fungal disease of the lung) 由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真菌性炎症或相关病变，广义地讲可以包括胸膜甚至纵隔。 由于存在隐匿性感染，故感染不同于发病，肺真菌病较肺部真菌感染定义更严格。 侵袭性肺真菌病 (invasion pulmonary mycosis) 指真菌直接侵犯 (非寄生、过敏或毒素中毒) 肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的疾病。,-6-,肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34,主要致病性下呼吸道真菌分类,-7-,肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34,我国十年肺真菌病多中心回顾性研究,研究组织者： 中华医学会呼吸病学分会组织 研究设计： 多中心回顾性研究 研究目的： 旨在了解我国主要肺真菌病的种类、临床微生物学及影像学特征等 研究对象： 1998年1月-2007年12月期间，我国10个城市16个中心所有满足诊断标准的474名肺真菌病患者,-8-,中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.,中国肺真菌病前五位病原菌,-9-,中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.,10年来肺念珠菌病的构成比有所上升,-10-,中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.,诊断因素,-11-,宿主/ 危险因素,临 床 特 征,微生物学 检查,组织 病理学,宿主(危险)因素,外周血中性粒细胞减少 中性粒细胞计数0.5109/L，且持续 10 d； 体温38或36，并伴有以下情况之一： 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）； 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； 有侵袭性真菌感染病史； 患有艾滋病； 存在移植物抗宿主病的症状和体征； 持续应用类固醇激素3周以上； 有慢性基础疾病； 创伤、大手术、长期住ICU，长时间使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,-12-,肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34,Wison LS, et al. Value in Health. 2005;5:26-34,抗真菌感染防治策略,-13-,念珠菌属的敏感性,-14-,I:中间敏感；R:耐药；S:敏感；S-DD:剂量依赖敏感; a 棘白菌素在近平滑念珠菌中的耐药不常见,Thomas J. Walsh, Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760,2009 IDSA 指南中 棘白菌素类（卡泊芬净）地位显著提升,棘白菌素类推荐力度加大的原因： 20042009年间发表的研究显示,1.棘白菌素类(卡泊芬净）对所有念珠菌类都具有显著的抗真菌活性 2.棘白菌素类（卡泊芬净）念珠菌血症治疗成功率约为75% 3.卡泊芬净经验性治疗疗效与AmB相当 4.棘白菌素类（卡泊芬净）安全性良好，药物间相互作用少,Clinical Infectious Disease 2004;38:161-89,-15-,指南推荐：卡泊芬净为经验性治疗 及确诊IFI治疗毒性最小的选择,-16-,British Committee for Standards in Hematology. Date for guideline review. 2010,肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34,2007 中国 肺真菌病诊断和治疗专家共识,-17-,侵袭性肺曲霉病抗真菌药物的选择及用法,2007 中国 肺真菌病诊断和治疗专家共识,-18-,念珠菌对抗真菌药物的体外敏感率,肺真菌病诊断和治疗专家共识. 中华结核和呼吸杂志 2007;30(11):821-34,2011 ATS 肺部真菌感染治疗指南,-19-,Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128,2011 ATS 肺部真菌感染治疗指南,-20-,Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128,2009 中国儿童 侵袭性肺部真菌感染诊治指南,肺念珠菌病： 对于克柔和光滑念珠菌感染，如无药物敏感试验的条件，原则上首选卡泊芬净、伏立康唑、两性霉素B、伊曲康唑。 侵袭性肺曲霉病： 可选择伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B，病情重者可联合两种抗真菌药物治疗 卡泊芬净适用于患者不能耐受其他药物或其他药物无效时的治疗。 肺孢子菌肺炎： TMP-SMZ是首选药物，疗程2-3周。卡泊芬净对肺孢子菌肺炎有一定疗效，可用于TMP-SMZ耐药或重症患者。,-21-,中华医学信息导报 2009;24(12):21-2.,2009 中国儿童 侵袭性肺部真菌感染诊治指南,卡泊芬净： 适应证为念珠菌属和曲霉属的感染，对隐球菌属、镰刀霉菌属以及接合菌属无活性。 儿童第1天 3 mg/(kgd)，之后 1mg/(kgd)，必要时，可增加剂量至 2 mg/(kgd)，静脉滴注。,-22-,中华医学信息导报 2009;24(12):21-2.,治疗侵袭性念珠菌病： 氟康唑或棘白菌素类?,-23-,-24-,Golan Y, et al. Ann Intern Med. 2005;143:857-69.,抗念珠菌药物的疗效对照： 荟萃分析,荟萃分析：假设,棘白菌素治疗前，通常的治疗方案是两性霉素预治疗和氟康唑 研究方案为对照研究 棘白菌素类药物具有相似的疗效,-25-,基线特征,-26-,Reboli AC, et al. NEJM 2007;356:2472-82. Kuse ER, et al. Lancet 2007;369:151927 Mora-Duarte J, et al. NEJM 2002;347:2020-9,治疗侵袭性念珠菌的疗效 棘白菌素类 vs. 对照组,-27-,Favors Echinocandin,Favors Comparator,Odds Ratio (95% CI),0,1.0,0.5,2.0,3.0,4.0,5.0,抑制-(1,3)-葡聚糖合成酶，即曲霉菌属和念珠菌属易感细胞的主要成分。 (1,3)-D-葡聚糖并不存在于哺乳动物的细胞中。,棘白菌素类药物的作用机制,-28-,甘露糖蛋白,卡泊芬净提高 免疫系统对念珠菌的敏感性,-29-,甘露糖蛋白外衣隐藏了-葡聚糖并预防诱发免疫反应 低剂量卡泊芬净去除其外衣，使-葡聚糖暴露,Wheeler et al. PLOS Pathogens 2006 328-399,抗念珠菌疗效对照： 是否都相当呢?,-30-,念珠菌血流感染成功治疗: mITT,-31-,美国棘白菌素类的适应症及剂量,-32-,1 卡泊芬净与阿尼芬净尚无关于念珠菌引起的心内膜炎、骨髓炎和脑膜炎的研究,米卡芬净 vs. 卡泊芬净的MICs 2,656 念珠菌株,-33-,Pfaller et al. J Clin Micro Oct 2006 2533-3538,毒性：卡泊芬净 vs. 米卡芬净,-34-,Tomoko N et al. International J Hematology 1/17/09,米卡芬净：在欧洲的现状,-35-,. .,卡泊芬净与伏立康唑的差异,-36-,卡泊芬净 vs 伏立康唑 抗真菌谱更广,-37-,90%侵袭性真菌感染由念珠菌和曲霉菌引起,Gilbert Dnet al. Antimicrobial Therapy, Inc.; 2008:109. 2. Ellis D,et al. School of Molecular 2007:12. 3. The University of Adelaide. .au/Laboratory_Methods/Antifungal,卡泊芬净 vs 伏立康唑 FDA批准的适应症更多,1. Cancidas LPC 2. voriconazole injection PI,-38-,卡泊芬净 vs 伏立康唑 不良事件发生率更低,1. voriconazole injection PI 2. Dimitrios I. Zonios et al. Clinical Infectious Diseases 2008;47:e710,-39-,Maximilian Christopeit , et al. Mycoses, 2008:19