产科麻醉相关并发症认识和思考课件

产科麻醉相关并发症 -认识和思考,贾 飞,产妇是病人吗 ？,血容量 +35% 氧耗量 +20 to +50% 分钟通气量 +50% 胃内容物返流误吸危险性增加 硬膜外或蛛网膜下腔麻醉局麻药剂量减少30 to 50% 子宫收缩减少血流,天涯论坛:死者亲属的哭声震撼医院夜空,2010年10月26日下午，一产妇在武汉市xx医院拟在腰硬联合麻醉下行急诊剖腹产 麻醉实施后，手术还没有开始, 产妇死亡 原因：？ 死者家属大闹医院，土豆网视频：“死者亲属的哭声震撼医院夜空”,产科麻醉的历史,自从1847年1月19日，James Y. Simpson 医生成功地为一名有骨盆畸形的产妇进行了分娩镇痛以来，产科麻醉已走过了160多年的历史 产科麻醉虽然可以缓解伴随着分娩而产生的疼痛，但同时也带来了与产科麻醉相关的并发症，不仅给患者带来短期或长期的痛苦，还可造成孕产妇和新生儿的死亡 产科麻醉在美国被认为是一个高风险和高法律诉讼的专业,Ross BK. ASA closed claims in obstetrics: lessons to learn. Anesthesiology Clin N Am 2003; 21:183-197.,产科麻醉方法的选择,全身麻醉 硬膜外麻醉 腰硬联合麻醉 局麻,产科麻醉方法的选择,美国Ohio State University Medical Center 夏云教授介绍： Total deliveries: 4000/year 剖腹产: 30% （我院62%） 26-29% under epidural anesthesia 63-68% under spinal anesthesia 1% under CSE anesthesia 5-7% under general anesthesia,产科麻醉死亡,美国1987-1990年间孕产妇死亡统计中，产科麻醉排在大出血、血栓栓塞、妊娠高血压疾病、感染、和心肌病之后占据第六位 产科麻醉死亡（孕产妇死亡数/百万活产） 1979-1981：4.3 1982-1984：3.3 1988-1990：1.7 1994-1996：1.1,Deneux-Tharaux D, Obstet Gynecol 2005;106:684-692.,美国孕产妇死亡的主要原因,AJOG, Volume 199, Issue 1, 36.e1-36.e5, July 2008,美国孕产妇死亡的主要危险因素,高龄产妇：产妇超过24岁后，年龄每增加5岁与死亡风险呈线性关系 黑人或者非洲裔：2005年的非西班牙裔的黑人的MMR大概是非西班牙裔白人的3.4倍5。与非西班牙裔的白人相比，西班牙裔、亚洲、太平洋岛、美洲印第安人或者阿拉斯加本土白人孕产妇的死亡风险增加40%70% 妊娠期肥胖：其肺栓塞、感染、子痫前期和麻醉相关并发症的发生率增加,心肌梗死、围产期出血、紧急剖宫手术的发生率和产妇死亡增多胎妊娠：其子痫前期、静脉血栓、心脏衰竭、加 剖宫产手术也与产妇死亡紧密联系，剖宫产手术增加产妇死亡的原因有，增加了静脉血栓的形成、产后感染、麻醉并发症和产后出血 Obstet Gynecol 2003; 102:1015-1021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001; 50:361-364. Am J Obstet Gynecol 2008; 198:401.e1-10,麻醉死亡仍然在孕产妇死亡中占据明显的地位,重要发现：全麻和区域麻醉引起的死亡的相对比例明显不一样 大多数健康产妇选择区域麻醉 使用全麻的患者往往是那些伴有各种合并症的（包括区域麻醉的禁忌症）或病情紧急的高危孕产妇 1979-1984年间的全麻和区域麻醉引起死亡的危险系数为2.3:1，而在1991-1996期间是6.7:1,Hawkins JL Anesthesiology 1997;86:27784,全麻容易引起孕产妇死亡的可能原因,妊娠生理的变化导致孕妇在全麻下的面罩通气和气管插管困难，而困难气道在全麻引起的死亡原因中是最常见的 全麻多使用于急症手术，患者的术前病史检查和手术的准备往往不够充分 区域麻醉失败后（譬如肥胖患者）或有区域麻醉的禁忌症的患者，可能是困难气道的高危人群,Hawkins JL. Clin Obstet Gynecol 2003; 46:67987,美国目前对产科麻醉的主要死因的认识,困难气道：美国疾病预防控制中心数据库1990-1997年间研究报告显示，孕产妇麻醉相关死亡最主要的死因是全麻诱导期困难气道 误吸是1979-1990间美国疾病预防控制中心数据库研究中的头号产科麻醉杀手 与困难气道或插管失败有关， 严重的区域麻醉并发症：高位/全脊髓麻醉所致的吞咽困难 局麻药中毒及高位和全脊髓麻醉,全球孕产妇死亡率（MMR),2005年有53600孕产妇死于妊娠期间和分娩后42天之内 每十万个成活婴儿就会有400个孕产妇死亡 每天还有超过1500个孕产妇和超过10,000个新生儿死于那些可以预防的并发症 World Health Organization: Maternal Mortality in 2005: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA, Geneva, Department of Reproductive Health and Research, 2007. World Health Organization: Ensuring Skilled Care for Every Birth, Geneva, Department of Making Pregnancy Safer, 2006.,发达国家孕产妇死亡率,发达国家MMR是4 -13/十万 从1915年至2003年，美国国内的MMR从600/十万降至7-15/十万 美国的孕产妇死亡率在过去的一个世纪中下降了99% World Health Organization: Maternal Mortality in 2005: Estimates Developed by WHO, UNICEF, and UNFPA, Geneva, Department of Reproductive Health and Research, 2007 Natl Vital Stat Rep 2008; 56:1-120.,中国孕产妇死亡率,1949：1500/十万；1980：144-187/十万；1990：94.7，2000：48.3 /十万；2008：35-46/十万 城镇：25.2/十万 ；农村：41.3/十万 ；沿海：22.4/十万内地：34.5/十万； 边远：58.6/十万； 平均36.6/十万 （2007） 新华社报道2011-09-09 ：卫生部Fu Wei介绍 30/十万 生物医学中心公共卫生上的华西二院：从1996-2005年，全国共有2949 例孕产妇死亡，其中2540是可以预防的（86.1%） UNITED NATIONS Workshop on Addressing Multi-Sectoral Determinants of Maternal Mortality in the ESCAP Region, 20-22 October 2008 Hefei, Anhui Province China BMC Public Health 2011, 11:243,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症,2013 ASA Refresher Courses Lectures,Neurologic Complications of Neuraxial Anesthesia in Obstetrics David Wlody, M.D.,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症,椎管内麻醉在产科的广泛应用无疑减少了全麻所导致的并发症和死亡率 这种局部麻醉方式也导致了一些局部麻醉并发症的发生率增加 有些并发症可能是轻微的和自限性的，而另外一些则较严重可以导致永久性的神经损伤，甚至死亡,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症,感染并发症 硬膜外血肿 化学损伤 局部麻醉药的神经毒性 脊髓的直接损伤 产科神经麻痹 局麻药误入血 全脊髓麻醉 硬脊膜穿破和头痛,硬膜外麻醉神经并发症,美国400万例孕产妇硬膜外麻醉比例为59，其中13例硬膜外血肿，22例硬膜外感染、9例持久性神经损伤、603例暂时性神经损伤 英国硬膜外麻醉比例为35，法国为51，加拿大为45，瑞士40,Ruppen W, et al. Anesthesiology 2006; 105(2): 394-9,布比卡因“心脏毒性”反应,1979年报道bupivacaine的心脏毒性反应 （6例病人局麻药误注入血管引起心搏停止死亡） 1983年10月Albright向美国FDA和LSAC(life support advisory committee)递交49份有关bupivacine 过去10年使用中21死亡报告 其中主要是剖腹产硬膜外使0.75%bupivacaine FDA禁止美国医院剖腹产硬膜外使用0.75%bupivacaine,Albright GA. Anesthesiology 1979; 15 285-287,椎管内麻醉孕产妇死亡的主要原因,麻醉阻滞引起的心脏停搏最终导致了病人死亡或者永久性脑损伤 表现为原本血流动力学稳定的病人突然出现严重的心动过缓或心跳骤停 椎管内阻滞引起的高位腰麻、低血压和围术期呼吸抑制可能是引起心脏停搏和孕产妇死亡的重要机制 Int J Obstet Anesth 2008; 17:103-105.,脊髓麻醉和硬膜外麻醉期间突发心搏骤停,某镇医院产妇“全脊麻”，无麻醉机，死亡 高位和全脊髓麻醉导致交感神经的严重阻滞，大量小血管扩张，回心血量下降，前负荷骤降，周围阻力降低，后负荷降低，严重低血压，母婴缺血缺氧 研究提示：椎管内麻醉期间心搏骤停复苏时尽早使用肾上腺素或血管紧张素恢复外周血管张力是复苏成败的关键,感染并发症,椎管内麻醉后感染多见于老年人，免疫功能低下的患者比产妇更容易发生 ASA Closed Claims项目显示，从1980年至1999年产科麻醉提出的索赔中有46的病例涉及感染并发症 常见的麻醉操作技术的失误对这些并发症的发生有着显著的影响,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症,感染并发症的危险因素及预防,椎管内麻醉的两个主要感染性并发症是脑膜炎和硬膜外脓肿 椎管内麻醉后脑膜炎的发病率是1:39000，硬膜外脓肿的发病率是1:303000 患者年龄、免疫功能低下和硬膜外导管的长期放置被确定为硬膜外脓肿发生的危险因素,感染性并发症：脑膜炎,瑞典的一项关于椎管内麻醉后并发症的调查研究中显示：蛛网膜下腔阻滞后脑膜炎发生率为1/53,000 Reynolds评估38例接受椎管内麻醉发生脑膜炎的产科患者，其中只有两例导致脑膜炎的发生的病因是麻醉因素 脑膜炎与硬脊膜穿破后头疼易混淆，上述两例病例中其中一位患者就接受了两次硬膜外血肿治疗 椎管内麻醉相关脑膜炎是由溶血链球菌引起的，这是一种典型的唾液链球菌，常见于鼻咽部和阴道,Reynolds F. Anesthesiol Clin 2008; 26:23-52.,感染并发症：脑膜炎,硬脊膜穿破是脓毒血症患者发生脑膜炎的危险因素 机制：穿刺时将血液带进神经鞘内以及血脑屏障的正常保护性机制被破坏，穿刺针或导管置入引起患者体内的感染源播散至远处 残留的导管片段可能是感染源 局部感染可以拔除导管 给予抗生素治疗,感染性并发症：硬膜外脓肿,Kindler总结42例外科手术和产科手术患者施行硬膜外麻醉后发生硬膜外脓肿的临床表现 90%以上的患者都有背部疼痛和发烧的症状 白细胞增多常见，血沉和C反应蛋白水平也明显升高 其中36%的患者都曾有包括糖尿病、糖皮质激素治疗以及酗酒等危险因素，70%的病例中出现金黄色葡萄球菌感染的情况,Kindler Chet al. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:614-620.,感染性并发症：硬膜外脓肿,硬膜外脓肿的发生绝大多数与椎管内麻醉无关，主要是因为远处部位脓肿血源性播散所致 最常见的危险因素包括糖尿病、外伤、静脉吸毒以及酗酒等易导致免疫抑制的疾病 临床上，患者出现一系列发热、背部疼痛和白细胞增多的症状，尤其是当下肢神经系统存在变化的情况下，MRI扫描成像便是最佳的选择,感染并发症的预防,佩戴口罩显著减少邻近上呼吸道表面的细菌污染 ASA:接受同一位麻醉医师实施腰硬联合麻醉的三位女性都发现了同一菌株的唾液链球菌，而这种链球菌是一种鼻咽部常见的微生物,尽管在操作过程中，麻醉医师带着口罩，但医院却允许没带口罩的访客在椎管穿刺期间自由进出待产室,俄亥俄州：两位女性接受同一位麻醉医师实施腰麻，其按照常规椎管内麻醉程序但未带口罩，其中有一位女性患者死亡。案例中的致病微生物是一个菌株的唾液链球菌，其与麻醉医师鼻咽部的细菌培养的结果是一致的 硬膜外输注系统随时都应保持其完整性,ASA task force on infectious complications associated with neuraxial techniques. Anesthesiology 2010;112:530-545.,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症 硬膜外血肿,病例:择期剖宫产:78kg，PLT90109/L，L34常规腰硬联合 硬膜外置管时不通畅，置管后导管可见血液，退管注NS回抽无异常 麻醉效果满意，术毕常规PCEA 术后2h双下肢运动功能恢复,镇痛满意 镇痛48h拔出硬膜外导管，30min后诉下肢发麻，1h后出现肌无力 MR：硬膜外血肿 可能:穿刺或置管明显出血导管留置后可能与血管或组织 “粘连”拔管过程中“撕裂出血”,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症 硬膜外血肿,椎管内麻醉后发生硬膜外血肿的最常见前因是凝血功能障碍 原因： 与凝血功能障碍相关的疾病 应用抗凝治疗后引起的医源性干扰因素 怀孕期间最常见凝血功能障碍是血小板减少，这可能是由于妊娠期血小板减少症，先兆子痫或者免疫系统疾病 血小板计数不低于100109/L，可以接受椎管内麻醉,Kadir RA et al. Semin Thromb Hemost 2011; 37:640-652,凝血功能障碍:血小板减少,血小板计数迅速下降的先兆子痫产妇的风险高于血小板计数长期稳定ITP和不变的产妇 凝血功能障碍的临床指标，例如广泛瘀斑形成则表明是椎管内麻醉的禁忌 血小板功能异常，其他影响凝血功能的疾病（如肝功能不全），或随之进行的抗血小板治疗，这些确定的额外风险因素都可能会影响选用椎管内麻醉的决定,Fujita A et al. Int J Hematol 2010; 92:463-467,硬膜外血肿与抗凝,血小板计数正常情况下，无明显证据表明乙酰水杨酸类抗血版药物使用增加硬膜外血肿的发生风险，但是要检查PT、APTT和血小板计数 乙酰水杨酸与普通肝素联合使用显著增加了出血风险,Vandermeulen E. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010; 24(1): 121-31,药物治疗导致凝血病,孕妇怀孕期间广泛使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）如低剂量阿司匹林预防严重先兆子痫 ASRA(美国区域麻醉协会）认为NSAIDs的应用并没有增加椎管内血肿发生的明显的风险 也有专家建议，如果患者同时在接受其他影响凝血功能的药物，椎管内麻醉还是应该尽量避免,Horlocker TT et al. Reg Anesth Pain Med 2010; 35:64-101.,深静脉血栓进展期的高风险孕妇,临床上深静脉血栓进展期的高风险孕妇通常给予皮下注射非裂解肝素 ASRA:5000u，q12h的给药方案不再是椎管内麻醉的禁忌症 指南也指出，随着5000u，q8h的给药方案广泛应用，硬膜外血肿的发生风险也不能被准确估计 建议加强此类患者的神经功能障碍的监测,Horlocker TT et al. Reg Anesth Pain Med 2010; 35:64-101,低分子量肝素（LMWH）应用于预防血栓形成,抗凝作用不易定量监测，使得临床上难以确定何时其疗效已衰减到一定水平来保证椎管内麻醉是安全可行 鱼精蛋白对其抗凝血作用的拮抗也是无法准确预知 ASRA建议，围术期使用低分子肝素治疗的患者 硬膜外导管的放置至少应在使用最后量的10-12小时后 采用治疗剂量每天两次的患者，应在监测24小时后选用椎管内麻醉 硬膜外导管应在计划采用每日两次的治疗量首次应用前两小时拔出 围术期应用每日一次的剂量硬膜外导管可以持续使用，然而不得在应用一次剂量后在12小时之内拔出导管,David Wlody, Neurologic Complications of Neuraxial Anesthesia in Obstetrics 2013 ASA Refresher courses Lectures,低分子量肝素（LMWH）应用于预防血栓形成,ASRA强烈建议： 长期应用华法林进行抗凝的患者不应选用椎管内麻醉，应待其国际标准化凝血指数（INR）正常后方可选用 停用华法林4-5天后INR值可达正常 如果分娩后华法林治疗需重新启动，硬膜外导管应在INR值1.5时即拔除，并在拔除导管后密切监测患者的神经功能不低于24小时,David Wlody, Neurologic Complications of Neuraxial Anesthesia in Obstetrics 2013 ASA Refresher courses Lectures,INR为国际标准化比率（International Normalized Ratio）的缩写。 INR的值越高，血液凝固所需的时间越长。这样可以防止血栓形成。但是，如果INR值非常高时，就会出现无法控制的出血的风险。 健康成年人，INR值大约1.0。有静脉血栓的患者的INR值一般应保持在2.02.5之间；有心房纤维性颤动的患者的INR值一般应保持在2.03.0之间。然而，理想的INR值一定要为每一个病人制定个性化指标。当INR值高于4.0时，提示血液凝固需要很长时间，这可能引起无法控制的出血，甚至死亡。而INR低于2.0不能提供有效的抗凝。,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症 化学损伤,多种药物意外地注入硬膜外腔，包括神经肌肉阻滞剂、硫喷妥钠、氯化钾等 永久性的神经损伤罕见，有报道，经硬膜外导管意外地注入氯己定导致产妇截瘫 原因有很多 “看起来极其相似的”药物安瓿 注射器贴错标签 静脉与硬膜外导管意外联通,OConnor M. Law Med 2012; 19:436-443,其它化学、物理因素引起的损害,消毒液、灭菌消毒剂:酒精、活力碘 手套上滑石粉（部分国家:使用无粉手套） 50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱- 穿刺针上残留的金属微粒 实验依据:多数神经轴索变性、部分脱髓鞘神经功能障碍,粘连性蛛网膜炎,通常由误注药物入硬膜外间隙所致，如氯化钙、氯化钾、硫喷妥钠及各种去污剂误注入硬膜外间隙会并发粘连性蛛网膜炎 粘连性蛛网膜炎的症状是逐渐出现的，先有疼痛及感觉异常，以后逐渐加重，进而感觉丧失。运动功能改变从无力开始，最后发展到完全性弛缓性瘫痪 马尾神经综合征(cauda equina syndrome)发病原因与粘连性蛛网膜炎相同。于蛛网膜下腔阻滞后，病人的下肢感觉及运动功能长时间不恢复，大便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复也异常缓慢,脊髓的直接损伤,美国麻醉医师协会（ASA）结案的一个索赔项目报道了两个案例，其中都是关系到对脊髓直接的损伤 Reynolds报道： 6例患者，腰麻或者腰硬联合麻醉下剖宫产或者阴道分娩后，出现脊髓圆锥损伤的症状 麻醉穿刺点都不高于L2-3间隙。穿刺插针时都会疼痛，但是脑脊液（CSF）的自由流动是明显的，大多数情况下腰麻已经足够满足手术要求 所有患者都残留了单侧的感觉障碍，包括几个皮节，大部分残留了足下垂，其中有3个出现了泌尿系统症状 MRI通常会显示位于一侧的导管，不论是一开始的感觉异常，还是残留的缺陷，都与之相一致 据此推论，这些损伤在很大程度上归因于在比脊髓终止的实际水平高的穿刺,Davies JM et al. Anesthesiology 2009;110:131-139,Reynolds F. Anaesthesia 2001; 56:238-247.,产科椎管内麻醉神经损伤,病例:一例择期剖宫产:94kg,156cm;腰硬联合,椎间隙定位困难 “L23”硬膜外穿刺顺利;针内置入腰麻针时病人剧痛难忍 术后第2d双下肢无知觉、无法行走，大小便失禁 明确证据:穿刺点过高、定位错误针尖致脊髓/脊神经损伤,损伤的潜在因素,一项MRI研究表明，有超过21%的病例脊髓圆锥延伸到了L1-2间隙以下，所以在该间隙行腰椎穿刺可能有潜在的危险性 广为认知指示L4-5间隙的Tuffiers线即髂后上棘连线，可能指示着更高一个间隙的水平 一项放射学研究表明，在59%的病例中，腰椎穿刺的水平都被识别错了 如果向蛛网膜下腔注入药物时出现疼痛，就提示着应该停止注射然后重新定位穿刺针,Saifuddin A et al. Spine 1998; 23: 1452-1456. Hogan QH. Anesthesia and Analgesia 1994; 78: 194-195.,标准定位:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L34棘突间隙,国内外资料显示：男性正确率为60%；女性正确率为40% 值得关注:女性“L34”实为“L23”约0.6%2%; “L23”实为“L12”约0.11 “脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎体下缘或L2上缘，脊髓圆锥终止于L23约1%，L3水平约1.5,产妇特别是体格矮小者蛛网膜下腔阻滞间隙应选择L34 产妇特别是病理性肥胖者定为困难时:超声定位(国外)！,操作损伤,通常由穿刺针及硬膜外导管所致 病人往往在穿刺时就感觉疼痛，神经纤维的损伤可能导致持久的神经病变，但大多数病人的症状，如截瘫、疼痛、麻木，均可在数周内缓解 损伤的严重程度与损伤部位有关，胸段及颈段的脊髓损伤最严重,剖宫产术后左下肢感觉和运动障碍,女性，28岁，在腰硬联合麻醉下行剖宫产术 于34行蛛网膜下腔穿刺给予0.75布比卡因1.3ml，于硬膜外腔向头端置导管cm。置管时，患者诉左下肢酸胀 术后14h，患者自觉左下肢感针刺样麻木和运动无力并逐渐加重。检查：左下肢腹股沟平面以下感觉减退、麻木，肌张力明显降低，踝关节、膝关节和髋关节不能运动，仅足趾可屈伸，痛、温觉明显减退 术后第4d，检查：左下肢全部感觉（主要为痛觉）下降 肌电图检查，诊断意见为左下肢神经源性病损 一年后患者完全恢复正常,针刺伤,神经损伤的早期诊断、及时诊断至关重要，以便即时停止进针或注药 目前尚无快速的客观诊断方法，通常根据病人的反应和操作者的体验来判断 直接神经创伤可由大号、尖端锐利的穿刺针所致 病人的异感或疼痛不应忽视，异感是神经受刺激的典型症状 若出现疼痛，则损伤的可能性更大,Denise Wedel: 2003 ASA Refresher course lectures,针刺伤,损伤可能伤及脊神经根和脊髓。脊髓损伤早期与神经根损伤的鉴别 神经根损伤当时有触电感或痛感，而脊髓损伤时为剧痛，偶伴一过性意识障碍 神经根损伤以感觉障碍为主，有典型根痛症状，很少有运动障碍 神经根损伤后感觉缺失仅限于12根脊神经支配的皮区，与穿刺点棘突的平面一致 脊髓损伤的感觉障碍与穿刺点不在同一平面，颈部低1节段，上胸部低2节段，下胸部低3节段,针刺伤,神经根损伤痛以伤后3天内最剧烈，然后逐渐减轻，2周内多数病人症状缓解或消失，遗留片状麻木区数月以上，采用对症治疗，预后较好 脊髓损伤后果严重，若早期采取积极治疗，可能不出现截瘫，恰当治疗也可以使大部分功能恢复 治疗措施包括 脱水治疗，以减轻水肿对脊髓内血管的压迫及减少神经元的损害， 皮质类固醇能防止溶酶体破坏，减少脊髓损伤后的自体溶解，应尽早应用,产科手术椎管内麻醉的神经系统并发症硬脊膜穿破,硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症 原因:操作者、穿刺针、产妇状态 硬膜穿破可引起阻滞平面过高和全脊麻 并发症发生率最高的是硬膜穿刺后头痛(PDPHA) 头痛为常见产科麻醉索赔原因的第二位,PDPHA发生率差异,影响产妇意外穿破硬膜后PDPHA发生率的另一个因素是第二产程的管理 有研究发现33例误穿硬膜的患者中 23例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力，有17例出现头痛 另外10例腹部还未积极用力就直接行剖宫产术，只有1例出现头痛 这是由于在第二产程分娩时，腹部压力增大导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失，也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人高,PDPHA预防,推荐：当硬膜被误穿后在硬膜外间隙注入生理盐水 Ayad 等的研究观察误穿硬膜的产妇PDPHA 的发生率，22例注入盐水的患者中有7例发生PDPHA，没接受盐水注入的21例中有13例发生 注入盐水组的22例中只有1例需要行硬膜外血补片( epidural blood patch ,EBP) 治疗，而无盐水组中有9例需要EBP,PDPHA预防EBP,应用EBP的时间尚无定论 Loeser报道：在硬膜穿破后24h内应用血补片的失败率是71%，而在24h后应用的失败率仅为4% 后续的研究也支持这一发现，Williams研究显示：在硬膜穿破后24h内应用EBP完全缓解的占33%，部分缓解的占50% 另一组发现:48h内应用EBP后PDPHA的复发率非常高,局部麻醉药的神经毒性,离体和动物实验研究显示，当常用局部麻醉药应用到足够大的剂量时，就会出现神经毒性 如果预先已存在神经损伤，比如糖尿病性神经病变，那么这种毒性就会增强 目前在产科麻醉常用的药物中，采用高比重的利多卡因进行蛛网膜下腔阻滞或者使用2-氯普鲁卡因与此类损伤具有最普遍的关联,Gissen A et al. Reg Anesth 1984; 9:135-44.,Kalichman MW et al. Anesthesiology 1992; 77:941947,局麻药的神经毒性作用,最严重的并发症是马尾综合征：排便、排尿的括约肌失禁、性功能丧失、偏瘫和腿部肌肉萎缩 随局部麻醉药不同，其发生率为1/10001/10000不等 临床使用的局麻药浓度很高，尽管和CSF混合，但可能短期内神经组织被很高浓度的局麻药所浸润 骶部池状结构，局麻药可以在某个部位聚集较高浓度，引起严重的神经损伤,Johnson ME. Mayo Clin Proc 2000;75:921-32,马尾综合征和短暂神经症状群,1991年报道，有6例接受了持续椎管内麻醉的患者术后出现了符合马尾综合征的顽固的神经病学损伤。其中有5个病例显示，高比重的利多卡因通过一根28规格的脊髓微导管注入。1例患者因麻醉不全追加利多卡因，在超过30分钟时接受了285mg局麻药 利多卡因在蛛网膜下腔的扩散受限，导致局部药物高浓度产生了神经毒性 FDA禁止脊髓导管用于临床,Rigler ML et al. Anesth Analg 1991; 72:275-281. Schell RM et al. Can J Anaesth 1991; 38:908-911.,利多卡因椎管内麻醉所致短暂的神经功能障碍,1993年，Schneider等描述了4名患者在使用5%利多卡因椎管内麻醉后出现了短暂的神经功能障碍 这些患者被注入了50-75mg利多卡因，并且都是在截石位进行的整个操作过程 术后都存在由臀部向大腿及小腿发散的疼痛，没有运动或者感觉失调，这种症状几天后才消除 与使用布比卡因相比，在使用利多卡因的患者短暂神经症状群(TNS)更为常见,Schneider M et al. Anesth Analg 1993; 76:1154-1157,术后PCEA单侧肢体感觉、运动障碍,择期手术病人，拟在腰硬联合麻醉下行剖腹产手术，穿刺过程顺利 术后PCEA(0.375%布比卡因) 患者术后左侧卧 术后8小时觉左下肢麻木，运动及感觉障碍 该患者2周后逐渐恢复,局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性,局部麻醉药除了能抑制外周神经兴奋性传递作用外，对CNS、心血管系统、神经肌肉接头及细胞代谢也具有毒性作用 手术后多种神经并发症都可归结与局麻药的细胞毒性作用 临床上使用的局麻药浓度远远大于其抑制离子通道作用的ES50，但不足以解释局麻药诱导细胞死亡的所有原因,Rosalia Perez-Castro, Anesth Analg 2009,108:997-1007,局部麻醉药对人类神经元的细胞毒性,6种局麻药均有浓度依赖的细胞毒性作用，但它们杀伤细胞的能力不同 布比卡因显示具有最强的细胞杀伤作用 利多卡因随浓度增加也可以杀死所有细胞 罗哌卡因、甲哌卡因、普鲁卡因和氯普鲁卡因即使在最高浓度也不杀死所有的细胞 布、利：激活半胱天冬酸3/7而致细胞凋亡,Rosalia Perez-Castro Anesth Analg 2009,108:997-1007,局麻药神经毒性损伤,局麻药都有潜在的脊神经毒性:剂量依赖性引起圆椎和轴索变性 利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强 机械损伤可能是局麻药毒性损害的基础 局麻药中加肾上腺素：局麻药神经毒的风险将增高 局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害,局麻药的神经毒性作用的可能机制,直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白结构神经鞘变性和功能异常 细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致 神经局部缺血和血-神经屏障的破坏:认为是缺血缺氧性损伤 神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递,与椎管内麻醉无关-产科神经麻痹,任何曾经接受神经阻滞麻醉药的患者产后的神经功能缺损都有可能归因于麻醉药 事实上，分娩后的神经病学损伤通常是次于怀孕或者分娩本身所导致的神经末梢损伤 产科因素（如怀孕、阴道分娩、胎位和第二产程产妇体位）等所致的神经损伤比区域麻醉本身所引起的可能性更大,Davies JM, et al. Anesthesiology 2009;110(1):131-9,椎管内麻醉与自然分娩对神经损伤的比较,Davies JM, et al. Anesthesiology 2009;110(1):131-9,阴道分娩比剖腹产孕产妇神经损伤的似乎有更高的发生率，这与阴道分娩胎头阴道压迫、体位是否相关有待进一步研究,常见的产科神经麻痹-腰骶干损伤,腰骶干损伤是由这个包含着从L4和L5神经根导出的神经纤维的结构被骶骨处的胎儿头部压迫造成的 产妇表现出踝关节背屈和外翻（足下垂），以及沿着小腿侧面和足背侧面感觉减弱 危险因素包括滞产、巨大胎儿以及伴随着明显的骶髂关节的宽且扁平的后骨盆 Wong报道，其发生率低于0.05%,Wong CA et al. Obstet Gynecol 2003; 101:279-288.,常见的产科神经麻痹-腓总神经麻痹,腓总神经麻痹排在第二位，神经被压向腓骨头，通常是由于孕产妇截石位时马镫未放置到位 很难将这种损伤与腰骶干损伤区别开来，但是正常的踝关节倒转与正常的足踝反射可以显示出是外部设备造成的损伤,Wong CA. Reg Anesth Pain Med 2004; 29:341-351,常见的产科神经麻痹-感觉异常性股痛,感觉异常性股痛在产科神经麻痹中最为常见 这种损伤是由于股外侧皮神经在腹股沟韧带下方受到压迫。股前外侧上一部分感觉的减弱但未涉及到运动损伤 主要的危险因素是产妇处于截石位或者经实施紧急助产手法时，臀部持久地屈曲过度,Hebl JR et al. Anesth Analg 2010; 111:1511-1519,常见的产科神经麻痹-股神经麻痹,这种损伤可能是由于在骨盆内因胎儿头部压迫神经受到造成 也可能是神经在更为外周的腹股沟韧带下方因臀部过度弯曲而被压迫，但是这种机制比较少见 损伤表现出股四头肌较为虚弱，也许在