髋膝关节置换术应用氨甲环酸序贯抗凝血药平衡方案的专家共识课件

,髋膝关节置换术应用氨甲环酸序贯抗凝血药平衡方案的专家共识 （讨论稿）,卫生计生委关节置换术安全性与效果评价项目组 参会专家： 邱贵兴、阮长耿、张英泽、裴福兴、翁习生、王坤正、张先龙、曲铁兵、吴海山、曹 力、严世贵、高忠礼、姜保国、廖威明、马信龙、胡永成、朱庆生、朱振安、赵建宁、沈 彬、史占军、王万春、薛庆云、严广斌、杨 柳、余楠生、袁 宏、张 克、张 伟、刘 军、尚希福、赵永强、周一新、周宗科,髋、膝关节置换术常伴随大量失血及高输血率，文献报道1-2：髋、膝关节置换术围术期总失血量多在1000ml以上，输血率30%-60%左右。大量失血不仅会增加手术风险，输血也会增加疾病传播的风险和患者的经济负担3。,髋关节置换术的大量出血除显性失血外，手术创伤所激活的纤溶反应使术后出现大量隐性失血，比例可高达总失血量的60%6。膝关节置换术大量失血的原因除手术创伤所激活的纤溶反应外，止血带引起的下肢动脉缺血、缺氧及松开止血带后的缺血再灌注损伤会导致血管内皮细胞损伤后释放纤溶酶原激活物，进一步扩大纤溶反应7。,氨甲环酸(Tranexamic acid, TXA)是一种抗纤溶药，氨甲环酸与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可封闭纤溶酶原的赖氨酸结合位点，使纤溶酶原失去与纤维蛋白结合的能力而导致纤溶活性受限，达到止血的作用4-5。,髋、膝关节置换术的患者是静脉血栓栓塞症（VTE）的高发人群，应用抗凝血药物能有效降低VTE发生风险，但是由于氨甲环酸的抗纤溶作用可能加重VTE风险，因此应用氨甲环酸后如何正确序贯应用抗凝血药预防VTE，从而达到抗纤溶和抗凝血的平衡已成为目前关注的重点。,为了在髋、膝关节置换术患者中更好地平衡抗纤溶药氨甲环酸与序贯抗凝血药，达到减少出血、降低输血，同时降低静脉血栓栓塞症的发生，邀请国内专家，复习国内外200多篇论著，29篇meta分析，结合卫生计生委关节置换术安全性与效果评价数据库和拜耳公司70家医院数据库数据，遵照循证医学原则，达成本共识，推荐髋、膝关节置换术应用氨甲环酸序贯抗凝血药平衡方案，供广大骨科医师临床工作中参考应用。,一、髋关节置换术氨甲环酸应用方案,1.髋关节置换术氨甲环酸静脉滴注应用方案 髋关节置换术氨甲环酸静脉滴注是主要的应用方法，已有11篇meta分析8-10及19篇高质量的前瞻性随机对照研究11-19肯定了氨甲环酸静脉滴注在髋关节置换术中的有效性及安全性。静脉给药方式主要分为单次给药及多次给药。单次给药多在术前，使用剂量主要包括氨甲环酸单次静脉滴注10mg/kg11-12、15mg/kg13-15、20mg/kg16及1g17。Johansson等人13认为术前氨甲环酸15mg/kg单次静脉滴注可有效减少输血率30%-50%，同时不增加VTE形成风险，随后其他研究14-15也证实了这一结论。,卫生计生委关节置换术安全性与效果评价项目26家医院多中心研究氨甲环酸临床应用的数据显示氨甲环酸单次静脉滴注15mg/kg或20mg/kg于手术切皮前5-10分钟滴注完的效果明显优于10mg/kg，而20mg/kg的效果则更好。首次应用氨甲环酸3小时后再次给药也明显优于单次给药。,推荐 髋关节置换术氨甲环酸单次静脉滴注15-20mg/kg于切开皮肤前5-10分钟滴注完或者氨甲环酸首次静脉滴注10-15mg/kg于切开皮肤前5-10分钟滴注完+ 3小时后再次氨甲环酸静脉滴注10mg/kg,2.髋关节置换术氨甲环酸局部应用方案 髋关节置换术氨甲环酸局部应用的优势在于能够使局部浓度更高且减少全身吸收，副作用更低20。目前1篇相关meta分析21及4篇高质量前瞻性随机对照研究20,22-24均认为于髋关节置换术局部应用氨甲环酸安全有效。有报道20,23认为氨甲环酸总量2g局部应用可以有效减少输血率，且不增加VTE发生风险。而Yue等人24认为氨甲环酸总量3g于术中不同时点及关闭切口前分别使用可使输血率从22.4%降至5.7%。,推荐 髋关节置换术中氨甲环酸局部应用总量2-3g，可达到较好的临床效果,二、膝关节置换术氨甲环酸应用方案,1.膝关节置换术氨甲环酸静脉滴注的应用方案 目前氨甲环酸静脉滴注是膝关节置换术中应用的最主要方法，剂量在10mg/kg-20mg/kg之间，13篇meta分析25-27及16篇高质量前瞻性随机对照研究28-33证明了氨甲环酸静脉应用可减少膝关节置换术的出血及输血率。,Good等人31及其他研究32-33认为松止血带前给予氨甲环酸静脉滴注10mg/kg或15mg/kg并于3小时后再次给药可取得安全有效的临床结果。胡旭栋的研究34进一步证实关闭切口前给药联合首次给药3小时后再次给药的方式优于术前单次给药。,推荐 膝关节置换术氨甲环酸静脉滴注10-15mg/kg于松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5-10分钟滴注完或者第一次给药3小时后再次氨甲环酸静脉滴注10mg/kg,2.膝关节置换术氨甲环酸局部应用方案 目前，已有4篇meta分析35-37及12篇高质量的前瞻性随机对照研究38-44肯定了膝关节置换术氨甲环酸局部应用减少出血的有效性和安全性。氨甲环酸局部应用的剂量最大为3g，最小0.25g。局部应用浓度在10mg/ml到100mg/ml之间。,目前研究45认为氨甲环酸局部应用的最低有效浓度在10-20mg/ml，或氨甲环酸2g才能达到好的效果。因此在合理范围内高剂量（氨甲环酸2g）和高浓度（氨甲环酸20mg/ml）氨甲环酸局部应用是安全有效的。,推荐 膝关节置换术氨甲环酸局部应用应在关闭切口前应用总剂量2g或者浓度20mg/ml,3.膝关节置换术氨甲环酸静脉联合局部的应用方案 Huang 等人46报道了膝关节置换术氨甲环酸静脉联合局部应用的方法。具体方法为松止血带前给予氨甲环酸静注1.5g并于关闭切口前再给与氨甲环酸局部注入1.5g，报道认为此方法不仅能有效减少围术期输血率，同时能减轻术后关节肿胀疼痛，利于康复。,推荐 膝关节置换术氨甲环酸10-15mg/kg静脉滴注，于松止血带前或切开皮肤前（不用止血带者）5-10分钟静脉滴注完联合氨甲环酸1-2g局部应用,三、髋、膝关节置换术中使用氨甲环酸抗纤溶序贯抗凝血药的平衡,髋、膝关节置换术中应用氨甲环酸抗纤溶与序贯应用抗凝血药物预防VTE是一对矛盾。氨甲环酸止血的效果与应用剂量、次数有重要关系，应用剂量越大、次数越多，效果越好，但随着剂量或次数的增加，VTE的发生风险也将增加。抗凝血药物的应用同样需要评价有效性和安全性，理论上越接近手术给药，应用持续时间越长，患者发生VTE的风险越低，但发生出血并发症的危险越高。,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南推荐常规应用抗凝血药物的起始时间在术后12小时48。为平衡止血和抗凝的矛盾，应用氨甲环酸后可能需要提前使用抗凝血药物。研究34显示：术后6-12小时根据引流量的变化开始小剂量应用抗凝血药物的方法，取得了满意效果，基本平衡止血和出血的矛盾。,术后抗凝血药物的应用应在术后6小时之后每小时引流量少于30ml时首次给予抗凝血药物，最迟不超过12小时，以后每隔24小时应用。应用抗纤溶药氨甲环酸后序贯应用抗凝血药可以减少出血，说明在抗纤溶药物的保护下提前应用抗凝血药并不增加出血，同时预防VTE的效果更好。根据引流量变化决定抗凝血药物应用时间的方法，基本平衡了抗纤溶和抗凝血的矛盾，具有良好的临床使用价值。,根据关节置换术后应用抗凝血药物预防VTE的指南，抗凝血药物的应用时长在髋、膝关节置换术中分别需持续至术后5周及术后2周48，因此在应用时不仅要注意抗凝血的有效性，同时应注意观察安全性。