西安交大《儿科学》新生儿败血症课件

新生儿败血症 neonatal septicemia,西安交通大学第一附属医院 新生儿科 宋红霞,定义 病因和发病机制 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,目地和要求,3,新生儿败血症（neonatal septicemia）指病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。 发生率约为活产儿的15 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫 本节主要阐述细菌性败血症,病死率5%-10%,胎龄越小、出生体重越轻，发病率、病死率越高,定 义,病因和发病机制,病原菌 感染途径 特异性、非特异性免疫功能,病原菌,不同地区和年代而异,我国 最多见 葡萄球菌 其 次 大肠杆菌等G 杆菌,葡萄球菌,大肠杆菌,病原菌,近年,凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌机会致病菌）成为血培养首位菌 克雷伯杆菌、绿脓杆菌等、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药菌株有增加趋势,产气荚膜梭菌,厌氧菌,以往曾认为凝固酶阴性葡萄球菌致病力弱， 为污染菌， 但近来研究表明其具有细胞粘质等致病因子，它不但有抗吞噬作用，还有助于粘附定植，并阻止抗菌药物向细菌细胞渗透，有一定的致病能力，是医院感染的重要菌种。,焦建成，余加林 243例新生儿败血症病原学及耐药性分析J儿科药学杂志， 2010 ， 116 （5）：28-30,病原菌,发达国家,B族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,病原菌,新的致病菌 空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等,幽门螺杆菌,空肠弯曲菌,产前感染,感染途径,母菌血症或其它感染 病原菌经胎盘感染胎儿,产道细菌上行,局部绒毛 膜羊膜炎,细菌扩散 至羊膜腔,胎儿吸入污 染的羊水,产前感染,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,产前感染,感染途径,产后感染,是新生儿败血症的主要病因,皮肤,呼吸道,脐部,消化道,产后感染,近年极低出生体重儿存活率明显提高，医源性感染有增加趋势,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,机械通气,医务人员的手,产时感染,产前感染,产后感染,特异性、非特异性免疫功能,细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力、数量 入侵方式、时间 新生儿当时的免疫状态,非特异性免疫功能,屏障功能 淋巴结 补体 中性粒细胞 单核细胞,屏障功能差,血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差 胃液酸度低、胆酸少， 杀菌力弱，肠粘膜通透性高,呼吸道 消化道 感染,分泌型 IgA缺乏,淋巴结,缺乏吞噬细菌的过滤作用 感染不能局限在局部淋巴结,补 体,C3、C5、调理素等含量低 机体对某些细菌抗原调理作用差,中性粒细胞,产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足,单核细胞,产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、 白细胞介素8等细胞因子能力低下,特异性免疫功能,体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染 IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G- 杆菌易感,未接触特异性抗原T细胞处于初始状态 细胞因子不能有效辅助B细胞、巨 噬细胞、自然杀伤细胞,细胞免疫,临床表现,根据发病时间分早发型和晚发型 早发型 生后7天内起病 感染发生在出生前或出生时 由母亲垂直传播引起 病原菌以大肠杆菌等G 杆菌为主 常呈暴发性多器官受累，死亡率高,晚发型 出生7天后起病 感染发生在出生时或出生后 由水平传播引起 病原菌以葡萄球菌、机会致病菌为主 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等局灶性感染 死亡率较早发型低,临床表现,早期症状、体征不典型 “五不” 反应差、嗜睡（不动） 发热或体温不升 不吃 不哭 体重不增,临床表现,以下体征高度怀疑败血症,黄疸 有时是唯一表现 肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚） 出血倾向 严重时DIC 休克 面色发灰、肤色发花、血压下降、少尿 其他 中毒性肠麻痹、呼吸窘迫或暂停， 合并肺炎、脑膜炎等脏器感染,新生儿化脓性脑膜炎 Neonatal purulent meningitis,发生率：活产儿 0.2-1 ，早产儿 3 临床表现不典型： 激惹、尖叫、眼部异常、前囟紧张、骨缝增宽、惊厥 诊断： 脑脊液常规、涂片等 其他：颅骨透照试验、B超、CT,并发症,辅助检查,1.细菌学检查,血培养 是金标准,应在用抗生素前做 严格消毒 取血量要足（至少 0 .5） 已用抗生素者作L型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养,脑脊液培养 同时涂片找细菌 尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、脐残端等 培养阳性仅证实有细菌定植 不能确立诊断,病原菌抗原检测,基因诊断方法,标本 血、脑脊液和尿 方法 对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试 验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA）,鉴别病原菌的生物型和血清型 方法 质粒分析、限制性内切酶分析、 核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）,白细胞总数： 5109/L或20109/L 粒细胞分类：杆状核细胞所占比0.16 血小板计数： 100109/L,辅助检查,2.非特异性检查,C反应蛋白（CRP）：,非特异性检查,反应比较灵敏 感染68h内，860h达高峰 作为细菌感染的早期指标 （CRP8mg /L为异常） 感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程,白细胞介素6（IL-6）：,非特异性检查,感染后较CRP出现早，并迅速增加，1224h达高峰 感染控制后迅速 具有更高的特异性 和敏感性,PCT2.0g /L为临界值,血清降钙素原（PCT）：,敏感性90% 感染后较CRP出现早，感染控制后24h恢复正常,诊 断,非特异性检查 2条 或血病原菌抗原 /DNA检测阳性,临床症状体征,败血症？,高危因素病史,血培养/无菌体腔内培养出致病菌,确诊,临床诊断,血象、CRP异常,非特异性检查 2条 或血病原菌抗原 /DNA检测阳性,治 疗,抗生素治疗,用药原则 早用药 静脉、联合给药 疗程足 注意药物毒副作用,血培养阳性,治 疗,常用抗生素的选择和使用方法,1主要针对G+菌的抗生素 （1）青霉素与青霉素类： （2）第一、二代头孢菌素： （3）万古霉素（稳可信)、利奈唑胺,2主要针对G菌的抗生素 (1)第三代头孢菌素： (2)哌拉西林（氧哌嗪青霉素）： (3)氨苄西林:,3针对厌氧菌: 用甲硝唑（灭滴灵） 4广谱抗生素 （1）美罗培南： （2）环丙沙星：,治 疗,注意药物毒副作用 1周 给药次数宜减少，每1224h 给药1次 1周 每812h 给药1次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用,治 疗,处理严重并发症 休克