讨论尿道感染机制及治疗课件

尿路感染机制及治疗,医学百事通,定义,微生物感染引起的尿路炎症尿路感染(UTI)， 狭义指细菌引起者.,常见病 发病率约占人口的2% 易发生在年轻女性，己婚女性发病率为5%， 孕妇细菌尿发生率达7% 50岁以下的男性少见 大多数尿路感染均有局部症状,尿路感染的发生过程,上行性：最常见 血行性：不常见 常发生在机体免疫能力极差或原有严重尿路梗阻者，多数是金黄色葡萄球菌菌血症引起。 淋巴管感染：很少见 盆腔脏器与肾之间，升结肠与右肾之间均有淋巴管相通，故该部位炎症可引起肾盂肾炎。 直接感染：罕见 阑尾炎脓肿、盆腔感染等偶可直接蔓延到泌尿系统,发病机理,最常见的致病菌是革兰氏阴性杆菌: 大肠杆菌（占70%-80%） 变形杆菌 尿路结石 克雷白杆菌 尿路结石 绿脓杆菌 尿路器械检查后 球菌：粪链球菌 葡萄球菌等 路器械检查后、菌血症 细菌混合感染 复杂性尿路感染 厌氧菌感染 复杂性尿路感染,致病菌,尿路感染分类,按部位： 上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis） 下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis） 按是否具有尿路异常： 非复杂性尿路感染 复杂性尿路感染,尿路感染的常见致病菌,细菌的致病能力,进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染 侵袭性 - 细菌与尿路上皮细胞的粘附能力 毒力,机体的防御机制,正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外 尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长 尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA 膀胱壁内的多形核白细胞 男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用 遗传因素 （宿主的易感性）,医学百事通，在线医生咨询,尿路不通畅 功能性或解剖上：如结石、畸形、神经性膀胱等 发生率较正常者高十二倍 称复杂性尿路感染。,尿路器械的使用 将细菌带入和/或损伤尿路粘膜 其他 严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者,易感因素,急性膀胱炎 膀胱粘膜血管扩张充血、上皮细胞肿胀 粘膜下组织充血、水肿和炎症细胞浸润 严重者可有点、片状出血，甚至粘膜溃疡 急性肾盂肾炎 一侧或两侧肾脏受累，局限广泛肾盂、肾盏粘膜充血、水肿、脓性分泌物 肾实质常有数个小脓肿，侵及皮质、小管，瘢痕形成、肾脏表面不光滑,病理,临床表现,急性膀胱炎 尿路刺激症、排尿不适，起病急骤； 尿可有异味并常混浊； 约30%患者肉眼血尿 ； 全身症状不明显，体温一般38.0； 体检常有耻骨弓上压痛； 75%以上致病菌为大肠埃希菌。,医学百事通，免费医生咨询,急性肾盂肾炎 全身症状：包括寒战、发热（38.0）， 泌尿系症状：尿路刺激征，部分下尿路症状不明显； 体格检查：发热，心动过速，全身肌肉压痛，肾区叩击痛，在肋腰点、上输尿管点有深压痛。 慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，症状不典型 半数以上存在急性病史,临床表现,并发症 肾乳头坏死 肾周围脓肿 多发生在有尿路梗阻或糖尿病患者。,其它表现,仅表现为发烧、精神改变和低血压 老年患者 虚弱患者 无症状真性细菌尿,无症状性细菌尿的定义,尿中有细菌 大于105/mL集落形成单位 连续2次或以上 同样的一种或以上细菌 机体无表现 没有相应症状 没有相应体征,无症状细菌尿的形成,细菌来源 局部菌群 器械操作 易感因素 遗传易感性 膀胱排空障碍 异物 尿路结构异常,尿的细菌学检查：尿培养及菌落计数是确诊的重要指标。新鲜清洁中段尿培养法。 尿沉渣抗体包裹细菌检查（ACB）：尿ACB阴性的尿路感染多属单纯性膀胱炎。有鉴别诊断价值。 血液检查：血常规、肾功能 X线、B超及肾盂造影检查：可了解尿路系统有无结石、梗阻、畸形、肾下垂等情况。,诊疗手段,新鲜尿（排尿后一小时之内）检查 尿蛋白多为阴性或微量 尿沉渣镜检白细胞明显增多 发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断 少部分可有镜下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿。,尿常规,尿细菌学检查,确诊尿路感染的主要依据 晨起中段尿作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验，或耻骨弓上膀胱穿刺尿培养及药物敏感试验。 清洁中段尿培养结果阳性，杆菌菌落计数100000/ml或球菌菌落计数1000/ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。 尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方法。,细菌培养 连续两次，特异性95% 一次阳性不能说明问题，很多人在1-2周后再复查时（-）,其它实验室检查,急性肾盂肾炎 末稍血白细胞总数升高、血沉加快 尿浓缩功能可有一过性轻度减退 反复发作者应检查肾小球功能 疑有菌血症、败血症者，需要作血培养,影像学检查：反复发生上尿路感染患者应选择使用 泌尿系统B超 静脉肾盂造影（急性尿路感染时不作） 腹部平片 排尿期膀胱造影以除外膀胱输尿管反流,全身性感染性疾病 慢性肾盂肾炎 泌尿系结核 尿道综合征,鉴别诊断,发烧等全身症状 急性胆囊炎 败血症 疟疾 腹背部症状 急性阑尾炎 急性输卵管炎 肾周围脓肿等,与全身感染鉴别,与慢性肾盂肾炎鉴别,慢性肾盂肾炎 常有尿路感染的易感因素 尿路感染病史超过半年 有下列情况之一 静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形 肾脏表面凹凸不平（肾皮质局灶性瘢痕） 两肾大小不等 肾小管功能持续性受损,肾结核 常表现为无痛血尿 合并膀胱结核时有膀胱剌激症状 常可合并一般细菌性尿路感染 结核菌素试验可阳性 静脉肾盂造影可有阳性发现 有些患者可同时存在肺结核 尿路感染患者，经有效抗菌药物治疗后、仍有症状及尿检异常者，应考虑尿找结核菌。,与泌尿系结核鉴别,与非细菌性尿路感染鉴别,尿道综合征： 尿路刺激征，但多次尿培养无有意义的细菌尿。多见于更年期妇女，也可能为衣原体或支原体的感染。,复杂尿路感染的判断,及时选用适当的抗生素； 根据尿培养和药敏试验调整药物 上尿路感染必须进行较长时间的治疗 症状缓解不等于细菌学治愈 反复感染者注意检查易患因素 治愈的标准是尿路感染经治疗后，症状消失、尿常规检查无异常、尿菌阴转；疗程结束后2周及6周时复查尿菌阴性可视为治愈。,治疗中的注意点,抗生素的选用,*一般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素， 抗菌谱较宽的为好。 *药物在血中、尿中都有较高浓度，肾毒性低。 *不宜频繁换药。 * 用够疗程，每周复查一次尿常规及尿细菌培养，6周后无脓尿及茵尿方可认为痊愈。,单剂疗法：即一次性服用较大剂量药物即完成疗程。 三日疗法：常选用磺胺类或氟喹酮类，常用3天疗法，症状多在一周消失，约90%可治愈。 妊娠妇女急性膀胱炎的治疗时间一般是3-7天。可用半合成青霉素类或头孢菌素类。,急性膀胱炎的治疗,对疑诊为肾盂肾炎或复杂性尿路感染以及男性患者，不宜采用单剂量或三日疗法 1周和4周复查 均阴性表明治愈 又阳性表明用药错误、肾盂肾炎或再感染,选择敏感抗生素治疗2周 通常应用的抗菌药物有喹诺酮类如乳酸左氧氟沙星。 3天应当好转，否则应当换药或联合用药痊愈后复发者注意复杂性尿路感染 解除易患因素 对症处理 多饮水 退烧,急性肾盂肾炎的治疗,急性肾盂肾炎患者经上述治疗后临床痊愈但又复发者，须除外合并尿路结石等疾患。如无尿路其他问题，根据病情须连续治疗2-6周、以清除可能存在于上尿路的病灶。,复杂的上尿路感染：须解决尿路本身已存在的问题。对此种患者须联合应用抗菌药物进行治疗。 由于使用器械造成的医院内获得性尿路感染，其中许多致病菌株有抗药性。 采用长疗程、低剂量抑菌疗法,无合并症的尿路感染90%以上可治愈。 膀胱炎可引起上尿路感染，一般不引起肾功能损害。 成人无合并症的肾盂肾炎，罕有致肾功能损害及慢性肾脏病者。 复杂性肾盂肾炎在未纠正其易感因素前很难治愈，甚至可演变为慢性肾盂肾炎。,预后,中医相关,尿路感染在中医当归属于“淋证”。 淋证：小便频数短涩、淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病症。,古文献记载,始见于内经称本病为“淋”、“淋閟” 巢元方诸病源候论指出：“诸淋者，有肾虚而膀胱热故”。 唐代千金要方外台秘要将淋证归纳为石、气、膏、劳、热五淋。,病因病机,病因：可归纳为外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病等。 主要病机：湿热郁结下焦，肾与膀胱气化不利。多见于虚实夹杂之证。,辩证论治,辨证要点：首先应别六淋之类别。其次须辨证候之虚实。 治疗原则：实则清利，虚则补益为基本原则。,证治分类,1、热淋 小便频数短涩、灼热刺痛、色黄、少腹拘急胀痛，苔黄腻、脉滑数。 证机：湿热郁结下焦，膀胱气化失司。 治法：清热利湿通淋 方药：八正散加减,证治分类,2、石淋 尿中夹砂石，排尿涩痛，或突然中断，尿道窘迫，少腹拘急，一侧腰腹绞痛难忍，舌红，苔薄黄、脉弦或带数。病久则虚。 证机：湿热郁结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。 治法：清热利湿，排石通淋 方药：石韦散加减,证治分类,3、血淋 小便热涩刺痛、色深红、或夹有血块，疼痛满急加剧，苔黄、脉滑数。 证机：湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行。 治法：清热通淋，凉血止血 方药：小蓟饮子加减,证治分类,4、气淋 郁怒后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹胀满疼痛，苔薄白、脉弦。 证机：气机郁结，膀胱气化不利。 治法：理气疏导，通淋利尿 方药：沉香散加减,证治分类,5、膏淋 小便浑浊、乳白如米泔水样，尿时阻塞不畅，苔黄腻、舌质红，脉濡数。 证机：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢。 治法：清