卒中预防的血压管理策略（914）（高旭光）ppt课件

卒中预防的血压管理问题,北京大学人民医院神经内科 高旭光,一、概述,Join the Fight Against Stroke! World Stroke Day: October 29, 2011,高旭光。2010世界卒中日之“六分之一”行动。 中国医学前沿杂志 2010；2（4）：18-21,高血压与缺血性卒中,Adapted from Wolf PA. In: Hypertension Primer. The Essentials of High Blood Pressure. 3rd ed. 2003:239243; Sacco RL. In: Merritts Textbook of Neurology. 9th ed. 1995:227243; Grau AM et al Stroke 2001;32:25592566; Phillips SJ, Whisnant JP. In: Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. 1995:465478; Simon G J Clin Hypertens 2002;4(5):338344.,Framingham,血压升高对脑出血和脑梗死的相对危险分别为5.44与5.24,DBP 升高 5 mmHg,卒中 发生率 上升 46%,INTERSTROKE研究,“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%卒中风险,Lancet. 2010; 376; 11223,高血压是卒中患者首要危险因素,高血压是卒中最重要的危险因素,不可纠治 年龄 60 岁 脑卒中家族史 性别 曾有TIA或脑卒中,可纠治 高血压 LVH 房颤 糖尿病 高脂血症 肥胖 吸烟,American Stroke Association. What are the risk factors for stroke? Available at: ,干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,饮酒,*以每年发生700,000例卒中估算,卒中防治关键因素：控制血压,控制高血压 戒烟 治疗房颤 控制血脂 饮食,A: 阿司匹林, AF （房颤） B: 血压控制 C: 胆固醇 D: 饮食, 糖尿病 E: 体育锻炼 S：卒中单元,二级预防：防复发,一级预防：防首发,降血压是关键,二、指南对降血压的建议,各国指南均将降血压作为卒中预防的首要因素,2010年美国 卒中二级预防指南,2010年中国 卒中一级预防指南,2010年中国 卒中二级预防指南,降血压在卒中预防中居 首要地位,2010年美国 卒中一级预防指南,各国指南对急性期是否降血压存在争议，但对急性期后的降血压有明确规定！,ASA关于降血压的推荐意见,I/A,a/B,缺血性卒中或TIA患者，出于预防复发性卒中和其他血管事件的目的，推荐在发病24h后开始降压,绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化， 但血压平均降低大约10/5 mmHg就可以获益， JNC 7认为正常血压水平是120/80 mmHg,降压达标，严格控制血压获益更大,ESO关于降压的推荐意见,推荐缺血性卒中/TIA患者应用抗高血压药，既可以预防再发卒中，也可以预防其他血管事件 超急性期除外,I/A,推荐缺血性卒中/TIA患者降压治疗目标低于140/90 mmHg。,C,强化降血压在预防卒中基础上，还可以预防其他动脉粥样硬化事件。,我国指南关于降压的推荐意见,对于缺血性卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险,I/A,在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应达到140/90 mmHg，理想应达到130/80 mmHg,/B,降压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于 降压本身,I/A,降血压达标是预防卒中复发的关键,中国高血压防治指南（2010年修订版）,对一般卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。对缺血性或出血性卒中、男或女性、任何年龄患者均应予降血压治疗 高血压的理想降压药物应符合以下条件： 有效，平稳 安全，不良反应少 服药简便， 依从性好,2011年5月15日 颁布,中国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南2010,对于IS和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低卒中和其他血管事件复发的风险，可耐受的情况下，降血压目标值140mmHg，理想13080mmHg 降血压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(级推荐，B级证据) 伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在13080 mmHg以下，降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显,中华神经科杂志, 2010, 43(2):154-160,2011美国AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南,绝对的目标血压水平和降低程度不确定，应当个体化，但血压平均降低大约10/5mmHg可以获益，JNC7认为正常血压水平是1个降压药物，ACEI和ARB被推荐作为首选药物,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-276.,常用降压药物的种类,降压治疗的主要获益源自降压本身，达标是根本 常用的降压药物有5大类： CCB 利尿剂 ACEI ARB 阻滞剂,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,受体阻滞剂,ARB,.,1.Journal of Hypertension. 2003; 21: 1011-1053 2.European Heart Journal. 2007; 28: 14621536,卒中伴高血压患者联合用药,1、有效的抗高血压治疗对于脑血管疾病的预防非常重要 2、积极平稳地控制血压，不仅预防脑血管疾病，而且能够保护血管,中国CCB降血压专家共识建议,中华内科杂志2006.3,3、长效钙通道阻滞剂（长效CCB）不仅有较好的平稳降压作用，还有明确的抗动脉粥样硬化作用，因此，长效钙通道阻滞剂可做为高血压伴有动脉粥样硬化性脑血管疾病的首选药物 4、脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应慎重,中华内科杂志2006.3,中国CCB降血压专家共识建议,中国ARB防治卒中专家共识建议,1. 高血压是卒中最重要的可干预危险因素。ARB能够有效地控制血压 2.由于ARB可以降低高血压伴有糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者发生卒中，推荐ARB作为高血压患者预防卒中的一线用药 3.鉴于ARB有较好的耐受性和依从性，长期应用有利于减少卒中的发生和再发 4LIFE、SCOPE、JIKEI HEART、ACTIVE I 证实ARB能够有效地预防高血压患者卒中的首次发病，适合用于卒中一级预防的用药,三、血压控制应平稳、 持久和达标,BMJ 2009;338:b1665,147 个试验 958 000 例患者,降低收缩压带来的事件下降,降低舒张压带来的事件下降,降血压治疗显著降低卒中风险,PROGRESS研究 任何血压水平接受降压治疗均可预防卒中再发,Arima H, et al. J Hypertens. 2006;24:1201-1208,ACCORD研究 强化降压(SBP120mmHg) 更有效降低卒中风险,降压治疗后两组血压平均水平 标准降压 133.5mmHg vs. 强化降压 119.3 mmHg, = 14.2 mmHg,Hypertension. 2010;56:765-773,血压波动最常见的时段:清晨 -表现为晨峰血压,晨峰血压：高血压患者卒中的最强独立预测因素,Hypertens Res 2006; 29: 581587,与诊室血压、24h动态血压，清醒、睡眠状态时段血压等相比，清晨SBP升高是卒中事件的最强预测因素（RR=1.44, 95%CI 1.25-1.67， P0.0001),白大衣高血压 （n=147）,白大衣高血压+ 清晨高血压 （n=58）,持续高血压 （n=228）,清晨高血压 （n=86）,不同高血压亚组,优化降压治疗 需要平稳降压,平稳降压的衡量指标 平滑指数 谷峰比值 晨峰血压控制 血压变异性,Parat et al, J Hypertension 1998,服药后时间（小时）,平滑指数(Smoothness Index, SI) ：降压药物治疗后24h每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,平滑指数越高,药物24h降压效果越平稳,平滑指数：评价药物疗效平稳性,Rockville. MD. US Food and Drug Advisory Administration 1988. Meredith PA, Elliott HL. J Cardiovasc Pharmacol. 1994;23 Suppl 5:S26-30.,T/P比值评价降压长效平稳的另一重要指标,PWV：脉搏波传导速度,PWV可评估大动脉的弹性及硬度 PWV(m/s)L/ t (两个压力记录部位之间脉搏波传导距离 / 传导时间) PWV由专门的仪器无创检测得出 PWV值越小, 动脉僵硬度越小，反映动脉弹性越好,评价动脉僵硬度的金标准PWV,J Am Coll Cardiol 2011;57:151122,降血压作用： 降压达标，平稳，持久 降血压达标（ 130/80mmHg ） 单药无法达标，或血压160/100者应采用联合降压 降压外作用 降压外的额外获益:抗动脉粥样硬化作用 靶器官保护 循证医学证据相对充分 伴随内科疾病 有无严重血管狭窄，低灌注 患者依从性：服用方便，耐受性好, 经济承受能力，,卒中二级预防的降血压药物实践选择原则,Circulation 2006;113;e873-e923.,卒中二级预防降压目标分层管理,Anding xu, et tal. Asia Pacific Cardiology 2011 3(1):30-32,按照卒中类型 出血性卒中：140/90mmHg, 尽可能达到120/80mmHg 缺血性卒中 双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能160mmHg 低血流动力学梗死：不宜过强降压 其他脑梗死：140/90mmHg, 尽可能达到130/80mmHg 按照年龄 65岁以上者，SBP150mmHg 按照合并内科疾病 合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病均综合考虑多个 靶器官保护的风险益处,四、卒中急性期降血压 问题,心脑对话越来越多！,在降血压治疗方面，神经科医生被牵着鼻子走 心内科主张“血压降得越低越好”！ 心内科强调达标率更高、更强、更快！ 脑血管和心血管医生在降血压观点的分歧逐渐缩小 心脑血管病具有共同的危险因素,心脏和大脑的差别巨大！,心肌坚韧，大脑软如“豆腐” 冠脉是弹性动脉，脑动脉是膜性“动脉” 脑梗死病因复杂心肌梗死病因单一 脑组织容易出血，心肌罕见出血 冠脉病怎样抗血小板都不为过，脑动脉病一不小心就破 脑部供血靠收缩压，心脏供血靠舒张压 静脉病,降血压不能千篇一律 追求达标，更应关注特殊人群,血压与脑血流量,平均动脉压 （mmHg）,脑卒中急性期血压,脑卒中患者70%80%血压高于正常 17天血压降低 血压升高的原因 既往高血压病史 神经内分泌系统 高颅压 心输出量增加 住院应激 尿潴留 疼痛、恶心呕吐,需要强化降压的特殊情况,溶栓治疗 急性心肌梗死 高血压性脑病 主动脉夹层 急性左心功能不全 肾功能衰竭 眼底出血,急性期血压的治疗,血压 （1）准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。 （2）缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压200mmHg或舒张压110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。 （3）有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物 （4）卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施,卒中急性期血压与预后,血压增高与较高的病死率相关 血压升高的患者神经症状加重的风险低 血压与预后的关系呈U型曲线,脑出血急性期高血压处理观念的演变,引自Qureshi AI 2012天坛会议发言,降血压的作用 观察性研究 病死率,就诊时血压和病死率,SBP (mm Hg),1 个月病死率 (%),Fogelholm,Vemmos,卒中预防 是需要正确的降压管理,从高血压降到目标值高界，进而降到理想目标值，并且尽量使24h内血压的波动幅度在20/8mmHg以内 对高血压合并糖尿病的患者，其患者的目标血压应当更低（BP 130 /80 mmHg） 由于脑中的预防效果和降压程度呈线性相关，因此，当治疗能耐受时，应该将目标血压控制在理想血压130/80mmHg 以下,*Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2, short- term reductions in blood pressure:overview of randomized drug trials in their epidemiological context.Lancet 1990;335:827-838.,卒中急性期血压处理的矛盾,血压下降 可通过减少复发改善预后 也可因为使缺血区域血流灌注进一步下降导致预后更差 血压升高 提高缺血区域血流灌注改善预后也可诱发脑水肿和早期再发使预后更差,脑梗死急性期抗高血压治疗,急性缺血性卒中急性期血压升高，一般不需要紧急治疗 需立即降压的适应证为：收缩压220mmHg 、 舒张压120mmHg 需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg舒张压、110mmHg,脑梗死急性期的降血压治疗,国际上降压治疗的血压标准不太一致 美国AHA: 220/130mmHg 欧洲EUSI: 220/120mmHg 德国: 200/110mmHg 中国: 220/120mmHg 但都强调维持脑灌注的重要性 既往有高血压者血压维持在160-180/100-105mmHg 既往无高血压者血压维持在100-180/100mmHg,脑卒中急性期降血压的目标值,脑梗死 200mmHg 180mmHg 脑出血 180mmHg 160mmHg,脑梗死急性期的降血压治疗,除非血压急骤升高对症处理无效，1周后加用降压药物 若需降压应缓慢进行，24h内血压下降应25% 平稳降压，避免血压波动 降压个体化：注意基础血压，其它危险因素及合并症,脑梗死急性期的降血压治疗,注意保护靶器官 溶栓前后，若血压180/105mmHg应及时降血压 合并主动脉夹层动脉瘤、高血压脑病、急性心力衰竭或继发肾功能衰竭时，需立即降压 对分水岭脑梗死降压需极为慎重，否则会加重低灌注脑缺血,脑梗死急性期的降血压治疗,细化 慎重 平稳 权衡利弊,五、特殊人群的降血压 问题,需要特殊关注的人群,颈动脉狭窄患者 双侧狭窄70%者， SBP在140160mmHg相对安全 单侧狭窄70%，SBP在140mmHg 高龄患者 血管自动调节能力也较差 血