围手术麻醉期输注氨基酸的课件

围手术麻醉期输注氨基酸的研究进展,背景,围手术麻醉期的应激反应不利于患者的术后恢复，这与正在快速发展的快通道外科(fast track surgery)理念相背离。营养支持是FTS的一个重要策略，输注氨基酸作为围手术麻醉期营养支持的有效方式已有较多临床和基础研究,FTS理念,FTS基于以往的研究文献，总结出了包括术前口服碳水化合物、胸段硬膜外镇痛、围术期限制补液、术后早期肠内营养、术后早期下床活动等十多项措施在内的围术期综合治疗方案 FTS中必要措施就是要给患者营养支持,麻醉手术期间不使用糖、蛋白质和脂肪这三大营养物质是麻醉界的传统，其理由之一是围术期患者出现应激反应，血糖升高，机体无法利用也无需利用这些外来的营养物质 近年来，随着对应激机制认识的深入，人们开始对上述传统提出质疑,围手术麻醉期的应激反应,交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴强烈兴奋 体内促分解代谢激素，包括儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多 促合成代谢激素(胰岛素、生长激素) 相对减少 手术创伤部位炎症反应释放出大量的细胞因子和组织因子,围手术麻醉期的应激反应,分解代谢旺盛、合成代谢减弱，机体由葡萄糖氧化供能转化为氨基酸、脂肪氧化供能，造成血糖升高、甘油三酯下降、游离脂肪酸增加、尿氮排出加快的高能量消耗状态。,营养支持的策略,如何选择营养物质 葡萄糖 脂肪 氨基酸,葡萄糖 术中持续静脉滴注葡萄糖可减少肌肉释放生糖氨基酸，起到抗分解代谢的作用 在手术期间使用含糖溶液并不能改善围手术麻醉期负氮平衡状态 输注葡萄糖可以抑制脂肪的分解，但是在麻醉状态下的热效应不足以引起深部体温的改变 血糖增高显著,脂肪 脂肪供能常不完全,对改善患者的能量代谢状态效率不高,却产生大量酮体堆积于体内,引起酮血、酮尿 不能改善围手术麻醉期负氮平衡状态,氨基酸 氨基酸的产热效能 抑制脂肪动员和骨骼肌蛋白质分解，减少负氮平衡 使围手术麻醉期患者血糖提前升高,手术麻醉期输注氨基酸对体温的影响,围手术麻醉期低温对机体的影响 围手术麻醉期输注氨基酸缓解低体温 围手术麻醉期输注氨基酸可使体温下降减轻，其作用与空气加热系统、麻醉前预保暖等相比不具有显著优势，但是却可以降低术后寒战的发生,围手术麻醉期输注氨基酸对糖代谢的影响,围手术麻醉期糖代谢的变化 在应激早期，机体即动员肝糖原作为能量的主要来源 若应激持续，机体迅速动员体脂与肌肉氨基酸，用于糖异生以提供能量,围手术麻醉期输注氨基酸对糖代谢的影响 输注氨基酸使术中血糖提前升高，升高程度与输注氨基酸的剂量相关 动物实验证实输注中低剂量氨基酸不会增加围手术麻醉期血糖升高程度，输注高剂量氨基酸后，血糖将在10 mmolL以上,输注氨基酸引起糖代谢变化的机制 氨基酸提供大量的糖异生底物，糖异生增加 输注氨基酸可以刺激胰岛素分泌，但是由于存在胰岛素抵抗，机体对葡萄糖的组织摄取和利用能力并不高 氨基酸能够减少葡萄糖的消耗 术中输注氨基酸后，葡萄糖的组织摄取和清除率下降 输注氨基酸抑制葡萄糖的转运和磷酸化,围手术麻醉期输注氨基酸对脂肪代谢的影响,围手术麻醉期脂代谢的变化 急性应激时，血糖升高，胰岛素抵抗，糖的利用下降，机体脂肪动员增加，脂肪动员产生的游离脂肪酸(free fatty acids，FFA)可被肝脏利用，合成极低密度脂蛋白，脂肪氧化产生大量酮体堆积于体内，引起酮血、酮尿。,输注氨基酸对脂代谢的影响 输注氨基酸，机体更多地利用氨基酸来产生能量，从而使脂肪动员减少，FFA的产生也相应减少,围手术麻醉期输注氨基酸对蛋白质氨基酸代谢的影响,围手术麻醉期蛋白质氨基酸代谢的变化 分解代谢显著高于合成代谢 蛋白质分解的主要来源为骨骼肌蛋白质,围手术麻醉期输注氨基酸对蛋白质-氨基酸代谢的影响 术中输注氨基酸减少骨骼肌蛋白分解，并不增加手术日排氮量，可减轻手术应激引起的负氮平衡 可减轻手术日的负氮平衡，且呈剂量依赖性关系，高剂量组的蛋白质分解被显著地抑制,围手术麻醉期输注氨基酸对蛋白质-氨基酸代谢影响的机制 外源性氨基酸可刺激胰岛素分泌，输注氨基酸的量越大，血胰岛素的浓度越高，血胰岛素浓度的升高可刺激骨骼肌蛋白合成 麻醉状态下氨基酸通过刺激细胞内胰岛素-mTOR通路直接刺激肌肉蛋白质合成 输注氨基酸可以下调骨骼肌中降解蛋白质的酶类的mRNA的表达。,围手术麻醉期输注氨基酸的时机,术中输注氨基酸对胸外科手术患者的保温效应发生在麻醉诱导2 h后 腰麻开始90 min后，输注氨基酸组的中心温度才显著高于对照组 如何把握氨基酸的输注时机，充分利用氨基酸对手术麻醉患者的益处需要进一步的研究,围手术麻醉期输注氨基酸的剂量,围手术麻醉期输注氨基酸产生的各种效应均与剂量有相关性，其最适宜剂量可能是参照基础代谢率计算的 轻体力劳动者所需热量4kJ/kgh,总结,围术期应激反应使患者发生能量代谢改变，血糖升高、负氮平