孕期铁、钙缺乏及fgr营养治疗课件

孕期铁、钙缺乏及 FGR营养治疗,孕期铁缺乏的营养治疗 孕期钙缺乏的营养治疗 FGR的营养治疗,孕期铁缺乏的营养治疗,主要内容： 孕期母儿健康的影响 孕期贫血原因及判断标准 孕期铁缺乏善及发生规律 铁的食物来源及影响因素 孕期缺铁性贫血的预防和营养治疗,孕期贫血的影响,对母亲的影响 妊娠高血压疾病 早产 胎膜早破 分娩子宫收缩乏力 产后出血 产褥感染 免疫力低下（孕产妇死亡危险增加）,孕期贫血的影响,对胎儿 影响胎儿生长发育，胎儿体重增长缓慢，出生时低体重、死胎等； 影响胎儿出生时铁储备，婴儿易发生缺铁性贫血； 影响含铁（血红素）酶的全盛和脑内多巴胺D2受体的产生，对胎儿和新生儿智力发育产生不可逆影响。,妊娠期铁营养状况和胎儿铁贮存关系研究,20世纪90年代前：多数学者认为母亲铁营养状况不影响胎儿从母体获取铁； 90年代后：逐渐认识到妊娠期母亲一定程度缺铁可影响胎儿铁营养状况； TekinalpG的研究结果显示妊娠期铁缺乏不严重母亲的婴儿2个月龄时Hb、SF、MCV在正常范围内； 有学者根据红细胞锌原卟啉及SF的测量值发现妊娠期母亲中、重度铁缺乏会影响对胎儿的供铁，减少胎儿铁贮存。,妊娠期铁营养状况和胎儿铁贮存关系研究,既往：妊娠期母亲轻度铁缺乏仍可满足胎儿铁的需求，健康足月儿体内贮存铁可维持正常生长至6个月龄； 现在：“健康足月儿体内铁贮存可维持正常造血至6月龄”的观点改变。 Saskia de Pee（2002年）研究显示母乳喂养健康足月35个月龄时血红蛋白水平与其母亲妊娠期铁营养状况相关。妊娠期母亲贫血婴儿尽管出生体重和血红蛋白无异常，因宫内铁贮存不足生后23月龄时仍易发生贫血； Georgieff研究证实出生时Hb正常铁贮存水平低的足月儿出生后第二年Hb水平降低几率更高，母亲妊娠期铁缺乏发生的时间对胎儿铁营养状况影响及其与胎儿发育的关系需进一步进行研究。,孕期贫血原因,生理性贫血： 血红蛋白相对性稀释 胎儿需要： 生长发育需要吸收母体铁以制造胎儿血液、肌肉和其他需铁器官组织。 铁储存：胎儿肝脏和其他器官组织需要储存一定量铁，供出生后6个月以内生长发育所需。 母体储备铁： 以备补偿分娩失血造成的铁损失。,孕期铁需要量,整个孕期需要铁约1000mg 胎儿需要300mg 孕期红细胞增加需要450mg 其余：留在胎盘为分娩储备,铁的食物来源,食物中铁存在的两种形式 血红素铁（Heme lron, HI） 非血红素铁（Nonheme lrom,NI）,铁的食物来源,血红素铁HI 动物性食物（如猪肝、猪血等）所含铁，与血红蛋白及肌红蛋白中的卟啉结合，可被肠粘膜上皮细胞直接吸收，吸收率高（20%-30%），不受抗坏血酸、植酸、鳌合剂和机体铁贮存情况的影响。 膳食结构中HI（主要从动物性食物中获取）占的比例与铁缺乏的关系极其重要，二者成正相关关系。,铁的食物来源,非血红素铁NI 指植物食物所含的铁，主要以Fe(OH)3络合和物形式存在，需在十二指肠还原成二价铁离子后才能被吸收，铁吸收率低（多10%）。 NI必须在胃酸作用下才可吸收。 影响因素很多，动物性食物、维生素C、水果和蔬菜等促进因子（EnhancingFactors,EF）可以提高NI的生物利用率。,影响铁吸收的因素,维生素C、某些氨基酸、果糖等可促进非血红素铁还原成二价铁，并结合生成可溶性螯合物，使铁在高PH条件下也能成溶解状态，利于铁吸收。 粮谷类、蔬菜、蛋类食物存在磷酸盐、植酸、鞣酸、卵黄高磷蛋白等可与非血红素铁形成不溶性的铁正畸，妨碍铁吸收。 膳食纤维摄入过多可影响铁吸收（但纤维素和甜菜纤维似乎不抑制铁吸收）。 其他：饮茶和豆制品等抑制因子（Inhabiting Factor,IF）对NI有抑制其生物利用率的作用，维生素A、维生素E、维生素B2对铁的吸收有利。,铁适宜摄入量和可耐受最高摄入量,常见食物铁含量（mg 100g可食部）,常见食物铁含量（mg 100g可食部）,缺铁性贫血三个阶段,第一阶段：铁减少期（ID） 储存铁耗竭，血清铁蛋白浓度下降 第二阶段：红细胞生成缺铁期（IED） 除血清铁蛋白下降外，血清铁也下降，总铁结合力上升（运铁蛋白饱和充下降），游离原卟啉浓度（FEP）上升 第三阶段：缺铁性贫血期（IDA） 血红蛋白和红细胞比容下降,孕期抽铁性贫血预防和营养治疗,增加膳食中血红素铁的摄入量 动物性食物如瘦肉类、肝脏、动物血储量较高； 肉类可提供优质蛋白合成血红蛋白：还存在“肉类因子”促进铁的吸收； 牛奶、蛋类不是补铁的良好食物，牛奶是贫铁食物，蛋类铁含量虽高，但卵黄高磷蛋白能干扰铁的吸收。,孕期抽铁性贫血预防和营养治疗,充足维生素C 维生素C能与铁形成螯合物，促进铁溶解有得于铁吸收 维生素C丰富的食物：新鲜蔬菜、水果，如：菜心、西兰花、青椒、西红柿、橙子、草莓、猕猴桃、鲜枣等。,补铁效果不佳的原因探询,微量营养素的缺乏 食物质量不佳，除铁外的微量营养素摄入也到影响，包括维生素A、B2、B12、锌、钙。 微量营养素缺乏可加重贫血程度，单独补铁或叶酸纠正营养性贫血并不十分有效，应考虑合适的微量元素补充配方。,间隔增补铁剂法,每日增补铁剂副作用导致人群接受性低。 新的铁剂增补方案探索，其中包括间隔增补铁剂。 有研究认为，肠粘膜在暴露大剂量的铁后，细胞内铁贮存会逐渐增加，随之对铁的吸收能力下降，出现所谓的粘膜阻隔作用。 肠粘膜更新周期约为5-6天，每周增补一次，与肠粘膜更新周期同步，可能增加铁的吸收。 虽然实验研究未能证实粘膜阻隔作用，但间隔增补铁剂预防孕期贫血效果的探索仍在进行。,间隔增补铁剂法,方案：有多种，最佳方案和剂量尚无定论。 时间：每周1天1次、每周1天2次、每周2天2次、隔日1次、隔2日1次等。 剂量：元素铁剂量每次30-120mg，以60mg为多见。多数研究铁剂与叶酸同时增补，叶酸的剂量从每次0.25-5mg不等 疗效：在监督情况下（如随机临床试验），间隔增补铁剂法生物学效果不如每日增补方案，但在非监督情况下两者人群效果研究结果一致。 适应症：每周剂量不适宜已有贫血的妇女,“预防性增补”,有学者提出“预防性增补”的概念，即：育龄妇女从孕前数月开始每周服用含60mg元素铁增补剂一次，初步研究表明对孕期贫血预防具有一定作用，但仍需要进一步研究。,小结,充分的蛋白质有得于铁剂的吸收； 食补铁以动物性铁为主； 维生素C有利于铁的吸收； 不能和钙剂同服； 茶中鞣酸可干扰铁的吸收； 铁剂最好在餐间服用； 牛奶可干扰铁的吸收；,孕期钙缺乏的营养治疗,主要内容 孕期钙需求 孕期钙缺乏的预防措施,孕期钙代谢,需求增加：为适应胎儿生长发育的需要 钙吸收及排泄增加:孕期血容量、尿钙排泄比孕前、分娩后增加 骨钙的重吸收受抑制：孕期雌激素增高抑制母体骨钙吸收 孕期血钙浓度降低，相对性低血钙,孕期钙代谢,妊娠中后期母体约有30g钙经胎盘主动转运给胎儿，以满足胎儿生长和骨骼钙化需要 人体自身调节系统维持钙生理平衡的稳定，母体通过运用其他组织中的钙质（如骨骼组织、肌肉组织等）维持新的稳态。,胎儿低血钙与母体低血钙的关系,胎儿低血钙与母体低血钙、低甲状旁腺（PTH）、低1，25（OH）2D3及高降钙素浓度有关 孕期钙与骨骼代谢的变化会随钙激素1，25（OH）2D3（羟基胆骨化醇）水平升高二三倍； 血浆钙调子降低可引起PTH分泌增加； 胎盘组织分泌的碱性磷酸酶、缺钙时成骨细胞增生分泌碱性磷酸酶，均促进胃肠道、肾脏对钙的吸收，减少尿钙排泄； 维生素D能影响钙离子对抗肠道微绒毛刷状缘电化学梯度活性的传导，促进钙在肠道吸收； 骨骼吸收、形成加速；,钙缺乏对母儿健康的影响,腓肠肌痉挛 骨质疏松 子痫前期发生危险增加 胎儿生长受限发生率增加,中国孕期妇女膳食钙营养状况,中国孕期妇女膳食钙实际摄入量较低，2002年全国营养调查显示： 城市孕妇钙摄入量为434mg/d 农村孕妇钙摄入量仅为363mg/d,孕期钙参考摄入量,2000年中国居民膳食营养素参考摄入量 孕早期：800mg/d 孕中期：1000mg/d 孕晚期：1200mg/d UL值为2000mg/d,钙食物来源,钙含量丰富食物：乳品、虾皮、芝麻酱、蔬菜。,孕期钙缺乏预防,多摄入含钙丰富食物 多摄入奶及奶制品、鱼和各种豆制品、排骨、虾皮、芝麻酱等含钙高的食物。奶和奶制品中钙含量多，吸收率较高，软骨、连壳小鱼小虾也含有较多的钙，如小虾米皮，海带含钙量也很丰富。 补充维生素C 维生素C参与骨组织中蛋白质、骨胶原、氨基多糖等代谢，对酶系统有促进催化作用，有利于钙的吸收和向骨骨中沉积，多吃新鲜蔬菜、水果（包括可食的野菜、野果），合理加工烹制。,影响钙吸收与利用的因素,利于钙吸收的因素 维生素D促进钙的吸收； 乳糖促进钙的吸收，乳糖浓度和钙吸收程度成正比； 膳食中某些氨基酸供应充足有得于钙的吸收，尤其是赖氨酸可以增加钙的吸收；,影响钙吸收与利用的因素,不利于钙吸收的因素 谷物中植酸、蔬菜中的草酸可与钙形成难溶的植酸钙和草酸钙。谷类为主膳食应考虑供给更多的钙，蔬菜中钙的利用率非常低。当同时食入牛奶和苋菜时，可导致钙吸收率降低。所以选择供钙的食物时是，不能单纯考虑钙的绝对含量，还应注意其草酸含量 膳食纤维过多，其中的糖酫酸可与钙结合。 脂肪过多或消化不良时，脂肪酸与钙结合形成钙皂，脂肪酸碳链增长（尤其是饱和脂肪），钙利用率更低，中链脂肪酸能改善脂肪和钙的吸收。,钙剂的选择,碳酸钙：强化食品及钙制剂中使用最多的钙源 优点：含钙量高，无副作用、廉价。 碳酸钙吸收利用的个体差异大，大群体的平均利用率与其他形式钙及乳制品无显著差别。 弱点：碳酸钙溶解较低PH，不适合胃酸缺乏的患者。牡蛎壳和羟磷灰石中的钙主要是碳酸钙，同时含有多种非钙化合物，。也有报告在骨粉中检出砷、汞、铅和镉。,钙制剂的选择,枸橼酸钙： 优点：比碳酸钙易溶解，适用于胃酸缺乏的患者。 弱点：含钙量较低 其他钙制剂：添加维生素D、镁及其他矿物质 弱点：肾功能不全或需限制某种营养素摄入患者，肺胀受到限制,孕期补钙注意事项,不要空腹服用钙剂，最好与进食时同时服用，或饭后半小时服用，或晚上； 钙剂不能和牛奶同服，会造成钙质的浪费； 补钙同时要补充维生素D； 补钙同时要多喝水; 胃酸缺乏者，不适宜选用碳酸钙，可选用枸橼酸钙或柠檬酸钙等。,胎儿生长发育受限的营养治疗,胎儿生长发育受限的营养治疗,主要内容 影响胎儿营养供给的因素 宫内发育迟缓致成年慢性病的机制 胎儿生长发育受限营养治疗,影响胎儿营养供给的因素,母亲,胎盘,胎儿,饮食 身体组成 新陈代谢 子宫胎盘血流,胎盘的代谢 胎盘结构 胎盘大小 脐带血流量,影响胎儿营养供给的因素,母亲孕前体重、身体组成及年龄等因素都可能影响能量储存、代谢和营养分配 胎儿营养转运受子宫胎盘血流、胎盘大小、功能和代谢影响 胎儿代谢和内分泌情况决定了胎儿如何利用所获营养 母亲饮食影响到达胎儿的营养素的数量和质量信赖于一个复杂的“供应链”,胎儿生长发育受限（FGR）,孕期母亲营养低能量摄入，低孕期体重增加均是影响FGR的主要因素之一 FGR不仅影响胎儿的发育，还对远期健康产生危害 儿童期及青春期体能和智能受影响 成年后冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病发生的危险增加,成年疾病胎儿起源学说,1992年Barker等提出，明确指出胎儿期是代谢程序化关键时期，胎儿为能在营养不良环境生存，选择性形成维持某些重要器官如脑的功能，牺牲其他脏器的适应性反应，增加了成年时对某种疾病的易感性。 宫内发育迟缓 母体供给胎儿营养不足 成年慢性病 心血管疾患 脂代谢异常 糖代谢异常,迟缓致成年慢性病的机制,宫内发育针对营养不良胎儿减少胰岛素分泌，选择性地存活了胰岛素抵抗和糖尿病的易感基因，以提高胎儿存活率，改变了胎儿生长和代谢模式 母体子宫缺乏营养，为与有限的营养相适应改变了自身的生理功能和代谢，“节俭型基因”或“节俭型表现”得以保留，出生后，食物摄入和营养状况与母体子宫中缺乏状况不同时，在胎儿时期所形成的程序性变化将触发一些疾病,营养因素导致FGR的可能原因,热量摄入不足：孕妇营养不良，尤其是蛋白质和热量摄入不足是FGR的重要因素，占50-60%. 孕妇偏食、挑食、妊娠剧吐、存在胃肠道疾患以及边远区食物供给不足等均是导致热量摄入不足的原因,营养因素导致FGR的可能,微量营养素缺乏：孕妇体内维生素A、铁、锌、碘浓度降低与FGR及低体重儿发生相关。 维生素A促进胎儿正常发育，维生素A缺乏可致骨骼生长不良及生长发育受阻 铁缺乏可导致低血红蛋白性贫血，孕妇携能力下降，导致胎儿长期处于慢性缺氧环境中，其生长发育障碍 缺锌影响核酸和蛋白质的合成，胎盘绒毛总面积缩小，影响胎儿的发育，可致FGR和胎儿畸形 甲状腺具有促进蛋白质的生物合成，促进胎儿生长发育的作用，孕妇严重缺碘时甲状腺合成减少，导致FGR,营养因素导致FGR的可能原因,过多的蛋白质的补充 研究报道：2项1076名妇女参加的研究中，补充高蛋白质（蛋白质提供25%以上的能量），孕妇体重增重少量增加，新生儿平均出生体重降低，生育SGA的风险显著增加，新生儿死亡的风险也增加（与对照组比较无显著性差异）,GFR营养治疗,子宫平滑肌松弛剂：提高胎盘灌流量，增加胎儿供血、供氧量 肠内外营养支持补充足够的热量、蛋白质和必要的微量素 研究显示：单纯提高胎盘灌注量的疗效疗效远低于同时增加孕妇营养 建议：对患者进行详细的膳食调查，了解饮食情况及孕期增重情况等制定膳食处方,FGR的临床表现分类,类型一：孕期热量摄入不足，体重增长不满意的孕妇 类型二：孕期体重增长正常甚至增长过速的孕妇，后者有时会合并其他合并症如妊娠高血压疾病、糖尿病等,FGR-体重增长不满意营养支持,适当增加总热量：热量可达到或超进2500kcal 少量多饮，食欲不好的孕妇多次进餐，可增加食物的总摄入量 主食不少于5-6两，粗细粮搭配 足量优质蛋白质：增加肉、蛋、奶等优质蛋白食物摄入，可考虑静脉输注复方氨基酸,FGR-体重增长不满意营养支持,足量优质脂肪：可适当DHA，目前尚无公认的孕DHA推荐值，美国有专家建议孕期DHA