阜外医院血栓性疾病诊治中心介绍及病例分享蒋鑫安阳2014课件

阜外医院 血栓性疾病诊治中心 介绍及病例分享 蒋 鑫 安阳 2014-05-11,中心成立,背景 动静脉血栓性疾病是临床常见疾病，已成为社会及临床医疗的重要负担 患者分布范围广：大多数临床科室 缺乏有效协作和整合 血栓性疾病发病机制及药物研发成为心血管领域新热点 2013年4月-血栓性疾病诊治中心 成立,主要工作方向,临床 血栓性疾病，肺血管疾病的诊断治疗，重症右心衰竭患者的救治工作 临床试验 规范及新技术方法的推广：2014年肺高血压指南 临床研究 基础 血栓，肺动脉高压，右心衰竭及血管生物学 研究平台的建立 遗传检测平台 体内及体外试验平台,血栓性疾病诊治中心架构,血栓性疾病诊治中心 主任：荆志成教授,人员组成,临床患者诊治,血栓性疾病，肺血管疾病，右心衰竭为重点的综合心内病房,2013年5月2014年4月,收治患者地域分布,患者地域分布基本覆盖全国,肺高血压疾病种类分布,心导管检查及介入治疗工作,心导管诊断及治疗：392例 右心导管术 肺动脉造影 急性肺血管扩张试验 肺血管新型腔内影响评估技术 IVUS/OCT 经皮肺动脉球囊扩张及支架植入术 CTEPH/Takayasu大动脉炎 下腔静脉滤器植入术,纵向科研项目,2013 国家自然基金重大国际合作项目：280万元 北京市自然基金重点项目：150万元 协和学者特聘教授基金：50万元 阜外医院人才引进基金：50万元 国家自然基金青年项目：23万 2014 首都发展基金重点项目：150万元,临床试验项目,已开展或2014年即将开展临床试验项目近20项 已开展的国际及国内多中心临床试验项目 Maticentan治疗无法手术CTEPH患者临床试验：2项（国内PI） Ambrisentan治疗无法手术CTEPH患者临床试验：2项（国内PI） 口服曲前列尼尔治疗肺动脉高压患者临床试验：2项（国内PI） Maticentan治疗艾森曼格综合征临床试验：2项 在中国肺动脉高压（PAH）患者中评价安立生坦疗效和安全性的一项开放性IIIb期研究：PI,发表科研论文,Yuan P, Wu WH, Gao L, et al. Oestradiol ameliorates monocrotaline pulmonary hypertension via NO, prostacyclin and endothelin-1 pathways. Eur Respir J 2013; 41: 11161125. Fan YF, Zhang R, Jiang X, et al. The phosphodiesterase-5 inhibitor vardenafil reduces oxidative stress while reversing pulmonary arterial hypertension. Cardiovasc Res 2013; 99:395-403. Chen YJ, Yang QH, Liu D, et al. Clinical and genetic characteristics of Chinese patients with hereditary haemorrhagic telangiectasiaassociated pulmonary hypertension. Eur J Clin Invest 2013; 43:1016-1024. Zhang R, Jing ZC. Antioxidant effects of phosphodiesterase-5 inhibitors: reply. Cardiovasc Res 2013; 100:170-171. Wu DC, Zhang HD, Jing ZC. Pediatric pulmonary arterial hypertension. Curr Hypertens Rep 2013; 15:606-613. Jiang X, Jing ZC. Epidemiology of pulmonary arterial hypertension. Curr Hypertens Rep 2013; 15:638-649.,2013年血栓性疾病诊治中心为通讯作者单位发表SCI论文6篇，总影响因子25分。,宣传教育,长征之路肺血管疾病年会 至今举办第五届，2013年参会专家100余人，参会代表1000余人,宣传教育,北京医学会血栓与止血分会成立,急性肺栓塞合并右心系统 广泛血栓形成一例,现病史,迟某，女，75岁。 主诉：反复胸闷气短伴有双下肢浮肿3个月。 2013年11月患者开始出现活动后胸闷气短伴有双下肢浮肿。 2013年12月于某医科大学附属医院： UCG: RA:48*61mm，RV:35mm，LA:33.8mm，LV:43mm，EF:45%.左心室舒张功能降低，三尖瓣中度返流。 TNI:0.33 g/L, CK-MB:10.2 g/L , D-dimer 1146ng/ml。,现病史,心电图 CAG: LAD近端狭窄30%，原回旋支支架通畅。余血管未见有意义狭窄。,现病史,治疗：抗血小板，降压，扩冠，利尿等治疗。病情改善出院。 2天后患者出现进行性加重的双下肢水肿，利尿治疗效果差。 后胸闷逐渐加重，近1个月饮食和言语时均有胸闷,既往史,冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，LCX支架植入史。 高血压 糖尿病 高脂血症 陈旧性脑梗塞 十二指肠溃疡伴出血 否认烟酒史,体格检查,2014年2月12日入我院： BP:110/80mmHg，HR:85次/分，RR:30次/分，痛苦病容，憋喘貌。 心脏查体：心脏浊音界扩大，心律齐，胸骨左侧IV-V肋间闻及2级收缩期杂音。双侧肺底闻及细小水泡音。 双下肢重度浮肿，双侧颈动脉，桡动脉，足背动脉对称。,实验室检查,NT-proBNP15000pg/ml D-二聚体7500ng/ml TNI:0.044ng/ml 生化：ALB:31.8g/l，TBIL:73.2umol/L，DBIL:32.2umol/l。CR:146.5umol/l，UA:655.7umol/l。 血常规：PLT:73*109/L 动脉血气：PH:7.391，PCO2：44.2mmHg,PO2：30.1mmHg，BE:0.9mmol/l,心电图,超声心动图,RA:52*56mm，RV:42mm，LA:37mm，LV:47mm，EF:23%.右室壁收缩运动幅度显著降低。右房顶，右室游离壁及其右室流出道可探及多发性团块状回声物附着，部分随血流摆动较大。三尖瓣关闭不良，心包腔内探及微量液性暗区。 印象：右心扩大，右心内多发附壁血栓，三尖瓣中量返流，心功能降低，微量心包积液。,肺动脉CT,肺动脉管腔可见增宽，内径约38mm，右心房，右室游离壁，右室心尖，右室流出道及左肺动脉主干可见大片状充盈缺损。 双肺内充盈较淡，不除外多发肺栓塞。肺动脉高压。右房室腔增大，心包少量积液。 双肺纹理稀疏，双肺灌注不均匀，右下肺多发结节钙化灶，少量胸腔积液。 右房室增大，心包少量积液。,肺动脉CT,肺动脉CT,肺动脉CT,下肢深静脉超声,双下肢深静脉血栓形成,右心导管检查,诊断,急性肺栓塞 高血压病 右侧心房血栓 高脂血症 右侧心室血栓 双下肢深静脉血栓形成 限制性心肌病（可能性大） 心脏扩大 心包积液 心功能IV级 冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 PCI术后,治疗方案,一般性治疗 吸氧，利尿，控制心率，改善心室重构，控制血糖血脂。 是否溶栓？- NO 肺栓塞中危，老龄，有胃溃疡出血史 新型抗凝药物：利伐沙班15 mg bid，使用3周后改用20 mg qd。 下腔静脉内滤器置入 12天后临床症状明显改善出院,D-dimer水平,NT-proBNP的变化,院外随访（2014-4-6）,讨论-肺栓塞的误诊,患者症状典型，不应该被误诊。 有心电图和心肌酶变化的患者需要和急性心梗鉴别。 提高对肺栓塞的警惕性和敏感性是减少漏诊。,讨论-流行病学,常见的，潜在致命性的心血管急症 VTE发病率108180/100,000 (欧美) 白人发病率相对高于亚裔人和美国土著居民 美国每年诊断 650,000例PE 美国每年因PE死亡150,000200,000人 死亡人数可能超过心梗和卒中,危险因素,D-dimer在急性PE诊断和治疗中价值,近期，多国合作多中心前瞻性疗效管理研究结果显示，与固定血浆D-dimer临界值500 g/L相比，采用血浆D-dimer年龄校正临界值（年龄*10）的方法，能够更好的排除老年肺栓塞的患者。 D-dimer动态改变可协助判断急性PE治疗效果。 D-dimer连续复查在年龄校正临界值以下提示病情相对稳定，是患者是否继续使用抗凝治疗的重要考量指标。,The Prolong Study, NEJM 2006,11%,4.4%,D-dimer另一重要价值是决定抗凝时程,D-dimer,临床可能性评估,首次在指南中根据短期死亡风险高低提出评价PE严重程度方法 取代根据栓塞堵塞肺动脉部位和程度的评估方法 肺栓塞规范化治疗：建立在危险度分级基础上,EHJ guideline 2008,危险程度分级,EHJ guideline 2008,Jaff MR, et al. Circulation. 2011; 123:1788-1830,如何判断右心功能和心肌坏死？,Circulation.2011;123:1788-1830,EHJ guideline 2008,PE中低危患者 （不合并低血压，休克）,PE的临床可能性评估（根据评估量表）,EHJ guideline 2008,急性PE合并右心房室血栓,急性PE合并右心房血栓的发生率4-8%. A型：血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床重症PE相关。早期死亡率较高。表示血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。 B型：由静止的非特异性血栓组成，60%的病例与PE无关。早期死亡率低。 C型：少见，血栓是中间产物，特点包括可移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流潜在风险。,右心血栓的治疗与预后,一项包括42例肝素、溶栓或手术取栓治疗患者的研究显示其2周死亡率为20%-25%。 系统性回顾发现，溶栓（11%）和抗凝（29%）治疗死亡率相比手术（24%）治疗死亡率较低。 推荐治疗方法 A型血栓建议溶栓治疗 B型血栓予以单独抗凝治疗 C型血栓建议手术取栓，如果血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时，应予取出。,PE治疗,溶栓适应征,溶栓禁忌征,NEJM. 2014,抗凝治疗,对于疑诊PE的患者即需立即启动抗凝治疗 是降低住院期间死亡率的关键措施 临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗,抗凝治疗,周末住院的PE患者预后差于周中住院患者 主要原因为启动抗凝治疗的时间延后,Circulation. 2009;119:962-968,周末住院,周中住院,抗凝治疗-华法林,维生素K拮抗剂-华法林的应用问题,抗凝治疗-新型抗凝药物,新型抗凝药物,间接抗凝作用,直接抗凝作用,AT途径,蛋白C途径,Idraparinux Idrabiotaparinux SR123781A M118 Semuloparin,Recomomodulin Solulin,VIIa,Tifacogin NAPc2,TB-402,SB249417 Pegnivacogin TTP889,DX9065a Otamixaban Apixaban Rivaroxaban Edoxaban Darexaban Betrixaban TAK-442 LY-517717,Dabigatran AZD0837,VIIIa,IXa,Xa,凝血酶,口服抗凝药物比较,导管内介入治疗 - 适应征,血流动力学不稳定 sBP 2.0或