精品危重病人的强化胰岛素治疗课件

沽 顶 疵 阁 趟 发 胃 辛 盖 铣 咆 茧 瑟 顽 耻 逼 郎 再 眩 蚀 赵 誓 衫 意 救 筐 烈 稗 懊 愧 商 惜 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危重病人的强化胰岛素治疗 印 芋 斋 凉 秉 彻 沮 颠 猾 圾 样 递 弛 芭 旦 田 卤 群 谋 幼 铸 慰 氓 溜 岭 霉 周 躇 曳 暇 长 殆 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危重病患者的血糖变化 危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱 , 血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越 来越多的证据表明,维持正常的血糖和胰岛素治 疗,即使运用于无糖尿病危重病患者,对限制器 官损伤也有所帮助。 昔 彼 跨 溶 轩 脖 吾 好 屠 位 钢 垒 絮 伺 龋 巴 花 煽 节 儡 作 高 嫡 墨 挞 誊 跳 境 缕 上 泊 标 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 应激性高血糖 无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖 空腹血糖6.9mmol/L(126mg/dl) 随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。 哎 耻 麦 嚣 姓 包 它 悦 声 丹 候 企 滋 埋 詹 喧 蔗 疹 骄 魄 掖 坚 淖 赣 吟 绰 贴 委 玫 牲 励 佰 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 应激性高血糖 严重创伤 脓毒血症 心肺复苏后 各种休克 悍 胁 最 但 糕 逐 俄 叮 侗 樟 撬 宇 赤 亢 局 明 绎 卜 垢 炎 赡 备 史 桅 抽 恩 抽 巾 烬 晨 麦 娃 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 胰岛素的主要生理效应 介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置, 促进蛋白质和脂肪的合成, 抑制糖异生、脂肪分解。 胰岛素典型效应器官是肝脏 骨骼肌 脂肪组织。 弗 拙 西 霄 矫 痰 儡 恶 岳 焚 乐 些 母 痈 堆 撮 赡 壁 荷 及 锥 卿 搏 冷 逊 拉 谁 馆 刽 研 庇 晤 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 胰岛素抵抗 靶器官对胰岛素反应性降低或丧失,血 糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异 常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生 的生物学效应低于预计正常水平 葫 牵 怯 韧 保 炔 转 迸 驯 流 袋 逞 蹬 柯 褥 凳 苗 卢 拍 醇 声 催 摩 尸 宜 署 达 碳 咬 哟 捣 叶 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 胰岛素抵抗三种形式 抵抗 胰岛素的效应器官(靶器官)对胰岛素的敏感性降低。即 正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应,超常量胰岛素 才能引起正常量反应。 靶器官对胰岛素的反应性降低, 增加胰岛素用量也不能达到最 大效应。 靶器官对胰岛素的敏 感性及反应性均降低 。 离 攘 酱 某 沃 湖 扎 都 海 窟 钩 拄 栏 峭 容 莆 唾 逐 托 警 猿 绸 唬 艇 脯 污 抄 训 雁 摘 趣 全 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 机体胰岛素抵抗 糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素等可以使胰岛 素受体数目下调或受体结构改变。 儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋 白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取 儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放,导致 机体产生高血糖 应激时糖原合成酶活性下降,抑制糖原合成,糖原 合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之 一。 糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因 颖 朔 甚 烟 箔 话 胰 癌 秃 茂 导 睫 卑 和 闽 灯 掺 侠 厩 名 瘸 宵 圃 潦 搽 麦 弯 池 靴 肝 擅 桩 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 胰岛素抵抗的测定 葡萄糖胰岛素钳夹技术 测定胰岛素介导的葡萄糖代谢率来定量测定胰岛素抵抗 胰岛素敏感指数 (insulinsensitivityindex,ISI ) ISI为空腹血清胰岛素与血糖乘积的负自然对数。 罪 滁 舌 涂 弦 霹 拿 澄 皖 棱 凉 陕 喜 镁 羹 挤 港 粥 绿 吓 伯 车 动 惩 咒 雾 只 替 规 诽 啡 措 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 释放炎症因子 TNF-、IL-1、 IL-6、IL-10 蛋白质合成 宰 余 兵 杯 袁 桓 剧 墓 孔 素 脚 蚊 淌 银 昨 脐 丈 驮 损 查 子 藤 涩 唁 用 赐 攀 掠 醒 仲 唱 二 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 Miura 等研究发现,应激反应时TNF-显 著增高,并证实 TNF -能抑制脂肪细胞 的信号传导和胰岛素介导的糖摄取,并能 抑制胰岛素受体自身磷酸化及受体底物- 1的磷酸化。 妇 挑 咳 惫 保 山 渡 份 尝 鞠 寡 圾 远 龄 焕 篙 奔 榜 脸 秤 讼 哮 是 旗 庞 景 糙 柒 瓣 职 准 走 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 Bloomgarden提出, TNF-所致的胰岛素 抵抗的机制可能是，一方面降低与胰岛 素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性,另 一方面抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡 萄糖载体蛋白的表达,导致胰岛素生物功 能的下降。 旋 惑 览 铬 疹 墟 吐 恍 受 锋 芝 乔 途 艳 滚 颇 抹 催 滇 看 教 狗 蓄 粥 奶 昧 捣 烷 莉 氮 恼 剩 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 细胞因子如IL-1、IL-6、TNF-和干扰素 等已有证据表明也可以引起胰岛素介导 的受体底物-1磷酸化的降低。 荷 馆 冠 奎 狐 老 欣 撒 警 甸 来 购 搅 汗 呕 碎 谐 置 蔷 留 骋 朝 蟹 支 悍 瘟 吏 颧 氟 霍 粳 咙 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用机制强化胰岛素的作用机制 危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防或 改善葡萄糖毒性,减弱葡萄糖介导的肝脏 葡萄糖的合成而降低血糖;能改善脂肪、 蛋白质代谢失调,减少脂质分解而降低游 离脂肪酸,减少影响碳水化合物代谢 胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还 可以相应改善机体的免疫功能，降低感 染的发生率，从而改善患者的预后。 惠 僳 痉 激 坦 唆 穿 芦 勘 谆 帕 决 酋 忿 霸 您 超 硬 爬 蹋 珍 僧 峰 知 貌 貌 淡 柳 浑 蓖 厕 鞍 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用机制 应激性高血糖患者，机体的免疫功能均 有所降低，相应感染的发生率升高，感 染本身又可以作为应激原加重应激性高 血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强 化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应 改善机体的免疫功能，降低感染的发生 率，从而改善患者的预后 围 薄 暴 崩 挎 锭 企 厩 壶 阿 蔡 过 蚤 浆 守 佐 粪 帐 糯 描 娱 贮 吴 琴 训 讼 政 萍 薛 澈 亡 孰 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用机制 胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失和缺血 性损伤，还可以使能量的产生增加、刺 激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋 白质的分解和芳香氨基酸的释放，降低 应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失， 改善机体的氮平衡。 头 音 征 咬 练 到 煤 傅 锋 核 有 按 摧 认 档 包 床 褂 雁 树 拒 册 腋 姓 疡 尝 纱 臃 惯 渭 寄 盏 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 高血糖和胰岛素缺乏均对轴突的变性和 功能不全有一定的作用 强化胰岛素治疗能够降低多发性神经肌 肉病发生的危险性 俭 琵 酿 斥 宪 诫 斥 逞 拦 篙 寨 孔 钢 筛 丙 族 瘩 臆 灵 叫 骑 咋 巨 尹 雾 陨 效 员 铭 矽 葛 暑 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 Van den Berghe等的研究亦显示，强化 胰岛素治疗患者的机械通气的需要降低 ，提示尽管该结果与胰岛素的使用对肌 肉直接的促合成作用有关，但危重疾病 的多发性神经肌肉病的发生率的降低对 于该结果的作用更显著。 手 识 烟 草 遭 博 缚 钢 锑 枚 痹 芝 蔗 滴 捌 煎 帆 狸 踪 导 秃 默 邦 直 统 褂 缴 潍 熔 化 截 梢 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用机制 但最近的一项随机试验证明，在住院的 糖尿病患者中依靠糖尿病管理队伍严格 管理血糖，不仅能成功地改善血糖水平 ，还可减少住院天数并显著降低患者的 再住院率。 拱 方 编 客 猜 彻 戮 津 薛 屎 叠 仅 积 及 漳 赛 孙 骡 残 寞 纶 占 摧 削 剪 赂 踢 扯 鸦 哎 康 赔 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用机制强化胰岛素的作用机制 对机体免疫功能的影响和作用：糖尿病 患者感染的易感性明显增加；但非糖尿 病患者在高血糖状态下，感染易感性是 否也会显著升高？Kwoun发现，来自于 正常人肺泡的巨噬细胞暴露于高浓度糖 的试管中，其呼吸爆发功能显著受损。 同 欺 艳 欣 畔 弦 播 限 纺 姚 月 氦 畏 译 猛 细 掣 琵 潮 尺 超 潭 艺 峨 寐 隐 就 闻 乙 亿 稀 薛 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 高血糖对危重病人炎症免疫反应的影响 50 例脓毒症患者随机分为 严格控制血糖 （血糖4.46.1 ) 常规治疗组 (血糖10.011.1mmol/L） 结果严格控制血糖组体温异常持续时间、发热时间 以及机械通气时间均显著缩短，单核细胞HLA-DR 的恢复较常规治疗组更快，提示用严格控制血糖能 改善病人的预后，其机理可能与改善免疫抑制关。 坷 元 陨 迁 糯 藐 别 爆 望 雾 堕 挎 郊 访 军 织 三 袜 责 航 犬 篆 政 查 钳 聊 扬 聚 瞻 污 旱 椭 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 Vanden Berghe等通过试验提出,对于危重 病患者应用胰岛素滴定法经静脉将患者 血糖24维持在正常水平(6.1mmol/) ，可减少其并发症及死亡率。 淘 蚂 渺 脾 汲 朱 桑 冻 波 辑 汝 淤 冒 凑 继 舀 晦 木 疵 秽 巷 吮 柠 婉 具 配 算 六 署 嚼 刷 田 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用 闫春良,赵呈恩报道：常规治疗组的治疗 时间延长,疗效不满意,死亡人数达7例(P 0.01),明显高于强化治疗组,但住院天 数无统计学差异,考虑与并发症较多及严 重程度有关。强化治疗组血糖控制在良 好水平,及时纠正了糖代谢紊乱,有利地 恢复了机体的正常防御免疫系统,死亡率 降低。 玩 淆 负 铅 命 眷 痰 恬 炸 讹 擦 宣 塌 早 环 只 烫 浪 拯 拥 壬 摊 屋 甫 潮 琵 牟 磁 灶 几 绢 畏 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 中国误诊学杂志2004年10月第4卷第10期 分类类FBG2hFBG死亡率 强化治疗组疗组6.10.58.00.64 常规规治疗组疗组 13.10.313.80.77 P值值0.010.010.01 （闫春良 赵呈恩 北京航天总医院加强医疗科） 血糖及死亡率比较 伴 咕 准 歧 识 韦 椽 扰 难 和 愈 累 捂 埃 乒 膨 屈 倚 稳 初 脾 逐 眷 村 痴 谦 犀 功 拒 品 加 菲 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素的作用强化胰岛素的作用 林瑞云,戴建伟研究通过对危重病患者行 强化胰岛素治疗,以观察其临床疗效认为 ，结果显示,强化胰岛素治疗组静滴胰岛 素天数、出现死亡天数、使用抗生素天 数、入住天数、院内感染发生例 数(率)、死亡例数(率)均较对照组明显降 低(P0.05)。 皑 垂 泄 喳 辐 管 蛇 筏 宛 尸 听 窝 舰 弄 瘦 谊 侍 夺 批 诡 褐 兄 治 胃 珊 囊 遁 牛 钾 噪 添 灰 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 中国急诊医学2005年第25卷第5期 组别组别 静滴胰岛岛 素天数（ d） 使用抗生 素天数（ d） 入住ICU 天数（d） 出现现死亡天 数（d） 院内感染 发发生例数 （%） 死亡例数 （%） 治疗组疗组10.02.814.53.411.04.611.32.25（16.7 ） 4（13.3） 对对照组组15.33.622.35.818.83.87.52.814（46.713（43.3 ） P值值0.010.010.010.010.050.01 （林瑞云 戴建伟 汕头大学医学院第二附属医院） 治疗组与对照组治疗后疗效情况比较 唆 连 公 权 撩 则 滓 果 苫 铡 噬 惩 挽 诞 绎 牵 言 段 峻 谬 招 饲 改 岔 控 娶 炔 凸 宵 克 滞 肛 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 强化胰岛素治疗方案 1) 早餐前注射短效或速效胰岛素(Ins)和中效Ins 混合液，晚餐前注射短效或速效Ins。睡前注 射中效Ins(共计1日3次)。 2) 3餐前注射短较或速效Ins，睡前注射中Ins(共 计1 日4次)。 3) 3餐前注射短效或速效Ins，早餐前和晚餐前 注射时加人长效Ins混合注射(共计1日3次)。 4) 应用电脑控制的胰岛素泵， 乘 直 南 年 邱 噎 冻 乞 夯 缕 悼 娶 窄 岿 彼 词 夯 眯 淖 彤 五 战 掀 耀 堡 派 觉 跨 漾 鼓 凑 彤 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 危 重 病 人 的 强 化 胰 岛 素 治 疗 ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南 一、初始剂量： 初测血糖值（nmol/L）胰岛素用法 6.112.22u iv Bolus, 2u/hr 泵入维持 12.215.94u iv Bolus