CBP在非肾脏疾病中的应用.pptxVIP

葛洲坝集团中心医院 武汉大学中南医院三峡医院 肾内科 窦军 cbpcbp在非肾脏疾病中的应用在非肾脏疾病中的应用 cbp的背景及演变 cbp的基本原理 cbp在非肾脏领 域的应 用 cbp的不足及发展前景 cbp的演变 n1960年，scribner等人提出有关cbp的设想 n1977年，kramer等将cavh应用于治疗急性肾衰竭，克服了传统间歇性 血液透析(ihd)所存在的“非生理性”治疗缺陷，标志着一种新的连续性 血液净化技术诞生 n1979年，bischoff和doehr应用cvvh治疗心脏手术后arf患者。 cavh cvvh n1982年，美国fda批准cavh在icu应用。此后相继衍生出cavhd、动 静脉缓慢连续超滤(cavscuf)，连续性动静脉血液透析滤过(cavhdf)等 技术 n1995年，第一届国际crrt学术会议在圣地亚哥召开，crrt被正式定义 血液净化技术应用于临床治疗急性肾衰（arf）和慢 性肾衰（crf）已有近半个世纪的历史，这在医学领 域具有划时代意义。 血液净化历史与发展 n 以往，肾脏病和重症医学之间极少存在着互动 n 而今，随着arf原发病谱的变迁，arf在mods、老年患者中比例大幅度的上 升，由于共同的病人和arf发生的复杂性，肾脏病和重症医学之间的互动正 在不断持续地增加 contrib nephrol. basel, karger, 2010 (166): 13 涌现出大量新的技术和新的理念 高容量 细胞因子 脓毒性休克 高流量等容血滤 剂量 枸橼酸 吸附抗凝 这种学科间的密切互动，促进了血液净化技术与多学科的共同发展 crrt疗法向多学科领域的快速渗透为血液净化技术找到了更加广泛的发展空间 并驾齐驱 crrt的临床应用 急诊诊透析指征 n少尿或无尿2天 n尿毒症症状 n高钾血症（血 钾6.5mmol/l ） n肺水肿，急性 左心衰 n严重代酸 n尿毒症肺 n尿毒症心包炎 n尿毒症脑病 尤其适用于aki的危重患者 crrt bellomo r，ronco cblood purification in the intensive careunit：evolving conceptsjworld j surg，2001，25：677683 crrt的优点 主要优 点 血流动力学稳 定 缓慢清除体内 过多的液体 床旁进行，便 于对重症患者 及时治疗 提供更多的营 养支持治疗 清除细胞因子 和炎症因子 稳定地缓慢清 除溶质 cbp的命名 近年来，crrt技术日趋成熟，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域 ，扩展到各种临床上常见的危重病例的急救，已走出肾脏替代治疗的局限性。由 于crrt似乎不能概括此项技术的实际内容，有学者认为应更名为“cbp”更符 合临床实际内容。 2000年中国专家共识，将crrt更名为连续性血液净化cbp（continuous blood purification）。 cbp的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血 浆置换，体外膜氧合（膜肺，ecmo） ，分子吸附 循环系统 （mars），连续血浆分离吸附 （cpfa） 但是crrt的应用技术始终是广义cbp的基础。 cbp的背景及演变 cbp的基本原理 cbp在非肾脏领 域的应 用 cbp的不足及发展前景 cbp的原理 r 弥 散（浓度梯度） r 对 流（压力） r 吸 附（膜功能） r 超 滤（压力） 清除小分子物质 清除中分子物质 吸附与蛋白结合的毒素、 炎症介质 清除水份 临床常用的cbp技术 缩 写英 文中 文 scuf slow continuous ultrafiltration 缓慢连续超滤 cvvh continuous veno-venous hemofiltration 连续静-静脉血液滤过 cvvhd continuous veno-venous hemodialysis 连续静-静脉血液透析 cvvhdf continuous veno-venous hemodiafiltration 连续静-静脉血液透析滤过 cvvhfd continuous veno-venous high-flux dialysis 连续静-静脉高通量透析 hvhf high volume hemofiltration 高容量血液滤过 cpfa continuous plasmafiltration adsorption 连续性血浆滤过吸附 pex plasma exchange 血浆置换 hp hemoperfusion 血液灌流 pap plasma absorption and perfusion 血浆吸附灌流 ia immuno-adsorption 免疫吸附 cbp常用治疗模式参数的比较 scufcvvhcvvhdcvvhdf 血流量（ml/min）50200503005030050300 透析液流量（ml/min）10201020 清除率（l/24h）123614362040 超滤率（ml/min）2582524812 中分子清除力 血滤器/透析器高通量高通量高或低通量高通量 置换液对流（少量 ） 需要无需要 溶质转运主要方式无对流弥散对流弥散 清除的主要物质液体中小分子小分子中小分子 cbp设备 血泵 置换液泵 透析液泵 废液泵 置换液袋 透析液袋 废液袋 加热器 显示屏 cvvh 连续性血液滤过 cvvhd 连续性血液透析 cvvhdf 连续性血液透析滤过 n持续地维持重症患者的血流动力学稳定 n持续地清除过多的组织内水，恢复体液在体内的常态分布 n持续稳定地控制氮质血症，纠正代谢紊乱，维持体内合适 的电解质水平与酸碱平衡 n不间断地清除循环毒素和中小分子物质 n根据需要提供营养支持和药物治疗 n保障重症患者体内环境持续相对稳定 ncbp治疗模式多样，可根据治疗目标灵活组合 cbp的特点 为多脏器功能损害提供了更广阔的治疗平台 cbp持续地维持各项生理指标的稳定 cbp血管通路 cbp血管通路 右颈内静脉 左颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 右颈外静脉 左颈外静脉 颈内静脉置 管 股静脉置管 cbp的背景及演变 cbp的基本原理 cbp在非肾脏领 域的应 用 cbp的不足及发展前景 cbp的临床应用 cbp早期应用于重症急性肾衰竭。通过体外循环血液净化的干 预方法，持续地清除血液循环中存在的一些致病性介质和有害 代谢产物，解除对生命的威胁，有效地维护机体“内环境平衡 ”，包括血流动力学、水电解质、酸碱、代谢及免疫功能的平 衡等，争取时间，为后续病因治疗创造有利条件 现在cbp已走出肾脏替代治疗的局限性，成为危重病例的重要 器官支持疗法，与机械通气和全胃肠外营养 （tpn）地位同样重要。 cbp在非肾脏病领域的适应征 1、sirs、sepsis等各种高炎症因子血症 2、充血性心力衰竭、脑水肿等 3、严重的水、电解质、酸碱失衡 4、肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 5、心肺转流术前、中与术后 6、严重水钠潴留伴明显的器官水肿 7、挤压综合症与横纹肌溶解综合症 8、肿瘤溶解综合症 9、药物过量或中毒 10、重症急性胰腺炎 11、严重创伤、烧伤 12、乳酸酸中毒 13、器官移植 14、甲亢危象 15、急性呼吸窘迫综合征 16、重症感染导致的高热 17、自身免疫性疾病 cbp在mods中的应用 mods： 严重创伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短时 间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功能损伤，以致不能维持 内环境稳定的综合征。 近年来， 人们认识到全身炎症反应(sirs)是mods的根本原因， 因此 阻断sirs可能为mods的治疗带来突破性的进展。 mods的流行病学 mods在高危人群中的发病率约6%7%，mods 是监护病房，外科和创伤病人死亡的重要原因，占 外科icu死亡病例的50%80% l 单个器官衰竭的死亡率为15%30% l 2个器官衰竭的死亡率为45%55% l 3个器官衰竭的死亡率为80% l 4个以上器官衰竭很少存活 致病因素 激活机体免疫炎症反应 致炎因子抗炎因子 内皮细胞损伤 免疫功能紊乱 微循环衰竭免疫麻痹 mods mods的发病机制 cbp在mods中的应用 近年来， 人们认识到全身炎症反应(sirs)是mods的根本原因 ， 因此阻断sirs可能为mods的治疗带来突破性的进展。 有研究通过不同时机用 cbp 治疗mods， 检测患者的细胞因子水 平和预后， 发现调节致炎/抗炎因子的比值是cbp调节炎症状态的 关键， 在mods 发生早期行 cbp 治疗能获得更大的临床收益。 姚利群, 金兆辰, 吉木森, 等. 不同时机连续性肾脏替代治疗对多脏器 功能障碍综合征患者的影响j. 中华医学杂志, 2011, 91:1663- 1667. cbp在mods治疗中的作用 清除炎症介质，调节免疫平衡 替代肾脏功能，纠正氮质血症 纠正电解质、酸碱平衡 清除多余容量负荷 清除内/外源性毒素 控制体温 为营养和代谢支持创造条件 全身炎症反应综合征（sirs） 指感染或非感染病因（创伤等）作用于机体而引起 的难以控制的全身性瀑布式炎症反应的综合征。 参与sirs的致病介质 u细菌毒素：内毒素、外毒素 u细胞因子：tnf-、il-1、4、6、8、10、 tgf- u粘附分子：icam-1、vcam-1 u炎症介质：c3a、c5a u血管活性因子：白三烯、前列腺素、内皮素、no u急性期反应蛋白：c-反应蛋白、 -抗胰蛋白酶 u其他：心肌抑制因子、组织因子、激肽、热休克蛋白 cbp清除炎症介质机制 对流：清除分子量小于30kd的炎性介质 吸附：清除分子量大于30kd的炎症介质 cbp能持续地控制氮质血症，不仅能清除小分子毒素，更能 有效地清除中、大分子毒素。 cbp辅助治疗重症急性胰腺炎（sap ） 尽管在过去的40多年中， sap的治疗取得了很大 进展， sap死亡率仍在42.0%53.3%之间， 合 并arf后死亡率则高达66.7% 吴灏, 孙婧, 苏红,等. 连续性肾脏替代疗法治疗重症急性胰腺炎合并急性肾 损伤患者的临床分析j. 内科危急重症杂志, 2011, 17:84-87. sap的发生主要与胰蛋白酶的活化、 胰腺组织自身消 化等相关， 氧自由基、 血小板活化因子、 前列腺 素、白三烯等炎性介质在胰腺组织的损伤过程中起着 重要的介导作用。 cbp辅助治疗重症急性胰腺炎 清除血浆细胞因子和炎症介质（改善内皮细胞功能，调节抗炎与致炎因子间的平衡） 清除胰酶（淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、弹性纤维酶、磷脂酶等） 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态 减轻应激反应 减少血浆内毒素水平（改善肠道屏障功能，减少肠腔毒素的吸收和细菌移位） 改善机体免疫功能 改善sirs、mods症状 提供肠外营养支持的通路和条件 近年来的研究肯定了sirs在sap发病机制中的作用。采用crrt清除有关炎性介质，可以减轻 和阻止sap的进展。 cbp辅助治疗急性呼吸窘迫综合征（ards ） ards是严重创伤、感染、休克等引起的以进行性呼吸困难、顽固 性低氧血症为临床表现，以广泛的肺泡塌陷、肺泡透明膜形成为 病理生理基础的急性呼吸衰竭，是mods的重要组成之一，死亡 率50%以上。 炎性细胞的迁移与聚集以及炎性介质的释放。这些炎性细胞与炎性介质共 同作用于肺泡毛细血管， 引起后者通透性增高， 造成肺间质水肿。 清除炎性介质、 清除肺间质水肿， 从而明显改善肺氧合； cbp中的低温， 可使ards患者减少氧耗， 使co 2 产生减 少； cbp置换液中补充碳酸氢盐，可使co2 产生减少， 有助于 减轻高碳酸血症。 调节水、电解质、酸碱平衡 cbp辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 cbp辅助治疗急性呼吸窘迫综合征 对60例ards 患者应用cbp治疗的结果显示，cbp可迅速、 有效地改善患者肺 氧合功能，清除肺间质水肿， 减少对呼吸机的依赖。 张英谦, 郝英霞, 黄波, 等. 连续性血液净化在小儿急性肾损伤/急性呼吸窘 迫综合征治疗中的应用研究j.中国全科医学, 2012, 15:3476-3479. cbp在顽固性心衰中的应用 顽固性心力衰竭又称为难治性心力衰竭， 指慢性心力衰竭经充 分的正规传统治疗， 包括卧床休息、控制钠水摄入、 应用洋地黄 制剂、 利尿剂及血管扩张剂等治疗， 心力衰竭症状仍持续存在或 逐渐加重， 常以高度水肿、 严重气促、 低血压和少尿为特征。 顽固性心力衰竭患者病情危重， 病死率极高， 是医学领域中的 治疗难题。 cbp在顽固性心衰中的应用 u研究表明， cbp能够连续、 缓慢、 等渗地清除顽固性心衰患者 体内过多的水分与溶质， 减轻心脏的前负荷， 减轻肺和外周的水 肿， 使患者可能得到更好的氧交换， 能在短期内迅速有效地减轻 患者的临床症状， 改善心功能和维持血流动力学的稳定性 。 u此外， cbp通过清除顽固性心力衰竭患者体内的各种炎症因子、 心脏抑制因子及过度激活的神经内分泌激素， 增加左心射血分数和 心排血量， 改善心功能 cbp在顽固性心衰中的应用 不仅能迅速地改善患者临床症状，而且能减轻患者的全身水肿、电解质紊 乱。改善心功能，提高病人生活质量。 姬喜荣, 张全玲, 李志刚. 连续性血液透析滤过治疗顽固性心力衰竭的 临床研究j.中国危重病急救医学,2011,23:765-766. cbp治疗挤压综合征 1、挤压综合征，横纹肌溶解 2、失血或紧张所致休克 3、进食进水少，出汗多所致的血容量不足 4、创伤、感染、dic所致的多器官衰竭 5、原有慢性肾脏疾病急性加重 6、心肾综合症等全身疾病所致的肾损害 7、抗生素、药物所致的肾损害 8、其他原因 地震相关急性肾损伤的原因 挤压综合征的含义 u挤压综合征是指人体四肢或躯干等肌肉丰富的部位遭受重 物（如，石块、土方等）长时间的挤压，在挤压解除后出现 的以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾衰症候 群。 u包括arf、 电解质酸碱失衡、 循环系统及凝血功能紊 乱。 u血肌酐激酶增高，75000u/l是急性肾衰和死亡率高的 危险因素。 挤压综合征患者的临床特点 1、血液动力学不稳定 患者肢体肿胀，出现“第三间隙异常”，组织大量破坏，代谢产物聚集，毒素吸收，血管扩张，通透 性增加，加之创面大量渗血、渗液导致低血容量和中毒性休克，常有血液动力学不稳定，液体出入平 衡常常难以掌握。 2、水、电解质、酸碱平衡紊乱 突出的电解质紊乱为致死性高钾，由肌肉细胞坏死释放所致，这种高血钾有时教顽固，内科处理难以 奏效；部分患者早期低钙，随着病程的延长，血钙恢复正常甚至出现高血钙，主要原因是钙从损伤的 肌肉释放入血，aki导致轻度甲旁亢及不明原因活性维生素d增加。 3、凝血系统的异常 严重创伤患者会出现急性凝血功能紊乱，显著增加患者的死亡率。这种凝血功能紊乱有别于传统的dic ，称为创伤诱导的血管内凝血。 4、营养不良 应激使一些影响代谢的激素、细胞因子以及免疫介质产生增加，促进蛋白质、糖和脂肪分解以及糖异 生；同时抑制蛋白质合成，增加尿素氮形成和外周胰岛素抵抗。出血渗出导致大量营养物质快速丢失 。 5、sirs和mods 创伤本身或合并感染后可激活多种免疫细胞，释放过敏毒素（如c3a）、蛋白溶酶、氧自由基、组胺、 凝血因子、细胞因子（tnf-、il-1、il-6 等）等活性因子，引起sirs和mods。 1、保持血液动力血稳定 2、调节水、酸碱、电解质平衡 3、缩短肾功能恢复时间及防止并发症 4、清除肌红蛋白，减轻肾脏损害 5、清除炎症介质和血管活性物质，如补体片段、缓激肽、前列环 素、血栓素、白三烯等，防治sirs和mods 6、持续缓慢的超滤减轻挤压伤局部肿胀 7、