2011年糖尿病专题课件

,糖尿病相关知识,培训导师： 时间,儿童常见疾病与用药原则,2,3,糖尿病的基础知识与用药指导,糖尿病病因和发病机制,糖尿病诊断依据,大纲,4,5,糖尿病合理用药要点,胰岛素的认识上存在一些误区,糖尿病的基础知识与用药指导,一、糖尿病概述 随着现代人类劳动强度显著下降和饮食习惯的改变，糖尿病的发病率迅速上升，据世界卫生组织最新统计，全世界有糖尿病患者1.25亿，平均每分钟就有6人因患糖尿病死亡，糖尿病造成的死亡，已居当今世界死亡原因的第5位。世界卫生组织已将糖尿病列为三大疑难病之一，并把每年的11月14日定为世界糖尿病日。,糖尿病概述,在我国，糖尿病患者正在逐年增加。1980年以前，我国的糖尿病发病率仅有总人口的03，现在据国内最新统计，我国的糖尿病发病率达到4以上。在部分大城市，1型、2型糖尿病患者将近6。目前，我国有糖尿病患者约4000万人。世界卫生组织预测，到2025年我国糖尿病人将达5000万。同时糖尿病人群的发展正趋于低龄化。,糖尿病的定义,什么是 糖尿病？ 是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低,引起糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。,糖尿病病因和发病机制,糖尿病病因及发病机制十分复杂，目前尚未完全阐明，传统学说认为与以下因素有关： 一、遗传因素 举世公认，糖尿病是遗传性疾病，遗传学研究表明，糖尿病发病率在血统亲属中与非血统亲属中有显著差异，前者较后者高出5倍。在糖尿病型的病因中遗传因素的重要性为50%，而在糖尿病型中其重要性达90%以上，因此引起糖尿病型的遗传因素明显高于糖尿病型。 二、精神因素 近十年来，中、外学者确认了精神因素在糖尿病发生、发展中的作用，认为伴随着精神的紧张、情绪的激动及各种应激状态，会引起升高血糖激素的大量分泌，如生长激素、去甲肾上腺素、胰升糖素及肾上腺皮质激素等。,糖尿病的病因,三、肥胖因素 目前认为肥胖是糖尿病的一个重要诱发因，约有60%-80%的成年糖尿病患者在发病前均为肥胖者，肥胖的程度与糖尿病的发病率呈正比，有基础研究材料表明：随着年龄增长，体力活动逐渐减少时，人体肌肉与脂肪的比例也在改变。自25岁至75岁，肌肉组织逐渐减少，由占体重的47%减少到36%，而脂肪由20%增加到36%，此系老年人，特别是肥胖多脂肪的老年人中糖尿病明显增多的主要原因之一。 四、长期摄食过多 饮食过多而不节制，营养过剩，使原已潜在有功能低下的胰岛素细胞负担过重，而诱发糖尿病。现在国内外亦形成了“生活越富裕，身体越丰满，糖尿病越增多”的概念。,糖尿病的病因,五、感染 幼年型糖尿病与病毒感染有显著关系，感染本身不会诱发糖尿病，仅可以使隐形糖尿病得以外显。 六、妊娠 有关专家发现妊娠次数与糖尿病的发病有关，多次妊娠易使遗传因素转弱诱发糖尿病。 七、基因因素 目前科学认为糖尿病是由几种基因受损所造成的：型糖尿病人类第六对染色体短臂上的HLA-D基因损伤；型糖尿病胰岛素基因、胰岛素受体基因、葡萄糖溶酶基因和线粒体基因损伤。总之，不管哪种类型的糖尿病，也不论是因为遗传易感而发病，还是环境因素、病毒感染发病，归根结底都是基因受损所致。换言之糖尿病是一种基因病。,糖尿病的临床表现,(1)多尿：糖尿病患者尿量增多，每昼夜尿量达30004000毫升，最高达10000毫升以上。排尿次数也增多，有的患者日尿次数可达20余次。因血糖过高，体内不能被充分利用。特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿。血糖越高，尿量越多，排糖亦越多，如此恶性循环。 (2)多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，以饮水来作补充。因此排尿越多，饮水自然增多，形成正比关系。 (3)多食：由于尿中丢糖过多，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏引起食欲亢进，食量增加，血糖升高，尿糖增多，如此反复。,(4)消瘦：由于机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速，消耗过多，体重下降，出现形体消瘦。 (5)乏力：由于代谢紊乱，不能正常释放能量，组织细胞失水，电解质异常，故病人身感乏力、精神不振。 糖尿病的典型症状为“三多一少”，但是，并非所有患者都是如此。有的患者以多饮多尿为主，有的以消瘦、乏力为主，有的以急性或慢性并发症为首发症状，进一步检查才发现，如脑血管意外、冠心病、皮肤骚痒等。甚至有的患者直至发生酮症、酸中毒、高渗性昏迷时才被确诊。,糖尿病的临床表现,糖尿病的并发症,糖尿病是现代疾病中的第二杀手，其对人体的危害仅次于癌症。其实，糖尿病本身并不可怕，可怕的是糖尿病的并发症，糖尿病带来的危害，几乎都来自它的并发症。在我国糖尿病患者中，合并高血压者多达1200万，脑卒中者500万，冠心病者600万，双目失明者45万，尿毒症者50万。预防糖尿病只是我们的第一道防线；当这道防线被击溃后，我们还有第二道防线，预防糖尿病并发症；还有第三道防线，降低糖尿病慢性并发症引起的残废和早亡。由于糖尿病本身及其合并症对人们的身心健康危害越来越大，因此，我们有必要让更多的人了解它，寻找更好的药物和治疗方法来攻克这一世界难题,一、急性. 1、酮症酸中毒. 糖尿病的急性并发症最常见是酮症酸中毒。它是由于胰岛素严重不足造成的。酮症酸中毒大概占急性并发症的80%，是最常见的一种急性并发症。 2、非酮症的高渗性昏迷， 这种往往发生在那些老年的，以前不知道自己有糖尿病的病人，他们胰岛素也缺乏，但不是很重，那么他们又出现什么表现呢？就是逐渐出现萎糜，昏迷，一查血糖已经很高很高了，但是他没有糖尿病，反而有一些脑血管意外的表现。像口角歪斜、说不出话来、偏瘫，一般家庭认为老年人以前没有糖尿病，是不是个脑血管意外，实际他是糖尿病。他这个脑血管意外是可以控制的。你如果要是不当糖尿病治，再给他输点糖(脑血管意外需要输点糖)，就把他给害了，这是急性并发症比较常见的。 .,糖尿病的并发症,二、慢性 1、大血管病变 动脉粥样硬化症 下肢动脉病变 2、微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病视网膜病 3、神经病变 感觉和运动神经传导速度减慢 4、感染 糖尿病病人常发生疖痈等皮肤化脓性感染，可反复发生，有时可引起败血症或脓毒血症。,糖尿病的并发症,糖尿病诊断依据,糖尿病的诊断标准（世界卫生组织推荐） * 具有典型症状，以静脉血糖水平作依据，空腹血糖126mg/dl(7.0mmol/L)或随机血糖200mg/dl(11.1mmol/L)可以确诊糖尿病。 * 若无典型症状，仅空腹血糖126mg/dl或随意血糖200mg/dl应再重复一次，仍达以上值者或加做糖耐量实验的2小时血糖200mg/dl者，可以确诊糖尿病 * 若随意血糖140mg/dl(7.8mmol/L)及空腹血糖100mg/dl(5.6mmol/L)可以排除糖尿病。 * 若以上结果不明确，应进行口服糖耐量试验,葡萄糖耐量异常（IGT）,OGTT试验 又称口服葡萄糖耐量试验，是在当血糖升高的程度未达到糖尿病诊断标准，使诊断摸棱两可时，而进行的一种进一步确诊糖尿病的检验措施。让患者在空腹情况下口服75克葡萄糖，于2小时后抽血检查血糖水平，如果要诊断糖尿病则： 服糖后2小时血糖11.1mmol/L 糖耐量异常(IGT)和空腹葡萄糖受损(IFG) 糖耐量异常(IGT)是指OGTT试验2小时后的血糖水平升高，超过正常的7.8mmol/L，但仍未达到11.1mmol/L的糖尿病诊断标准。这些患者称为葡萄糖耐量异常。 空腹葡萄糖受损(IFG)相应的就是指空腹血糖升高，也未达到糖尿病的诊断标准，即空腹血糖在6.27.0之间。 IGT和IFG可以说是一种正常人向糖尿病的过度状态，这部分人虽然现在还不是糖尿病， 但是将来发生2型糖尿病危险性非常高，可以说是糖尿病的后备军。据有关研究报道，每年5-8%的 IGT者将发展成为2型糖尿病。此外IGT者发生心血管病变，如心肌梗塞、心绞痛的危险性也大大提高。,糖尿病的分类,目前，临床上将糖尿病分为四种类型： 一、胰岛素依赖型糖尿病（IDDM，型） 二、非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，型） 三、妊娠糖尿病 四、继发性糖尿病,各型糖尿病的主要特点,一、胰岛素依赖型糖尿病（IDDM，型）： 多发生于青幼年。临床特点是起病急，多食、多尿、多饮、体重减轻等症状较明显，有发生酮症酸中毒的倾向，必须依赖胰岛素治疗维持生命。 二、非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM，型） 多发生于40岁以后中、老年。大多数病人起病缓慢，临床症状相对较轻或缺如；无酮症酸中毒倾向（但在一定诱因作用下，也可发生酮症酸中毒）；不依赖胰岛素。,胰岛素依赖型与非胰岛素依赖型糖尿病的鉴别,各型糖尿病的主要特点,三、 妊娠糖尿病. 指在妊娠时发生的高血糖，分娩后往往血糖可恢复正常，但将来发生2型糖尿病的机会增多。 . 四、继发性糖尿病 本型糖尿病是指有明确的病因所引起的高血糖。例如有些遗传病、胰腺病、内分泌病等所致的高血糖；一些药物（如强的松）或化学品也可引起高血糖。这些高血糖只要去除病因后血糖可能恢复正常。另外，还有一些近年来明确其病因是细胞基因水平的变异所致者。这些病因虽明确，但不易纠正，只能大致同2型糖尿病一样治疗。继发性糖尿病并不多见，其诊断有的不难，如有明确的胰腺手术史或内分泌病史；有的很难如一些基因变异，检查要有一定条件。,糖尿病治疗,正确认识糖尿病 糖尿病是终身性疾病，在目前的医学水平是无法彻底治愈的，如果您是一位糖尿病患者，切莫相信糖尿病可以根治的说法。 由于胰岛素相对不足或绝对不足导致糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，损伤全身循环系统，神经系统及各脏器，导致几十种并发症，直接损害人体的健康。 由于发病原因复杂，死亡率越来越高，仅次于心脑血管疾病和肿瘤，排在第三位 糖尿病得到及早诊断、及时治疗，对于预防各种并发症是极为重要的。有下列情形者，应及早到医院检查血糖：,糖尿病治疗的基本原则,糖尿病治疗的基本原则为：首先是控制饮食以及加强体育锻炼，当饮食、运动不能有效控制血糖时，则在此基础上，用药物干预治疗，且药物治疗须个体化。 一、 1型糖尿病是因胰岛细胞功能衰竭所致，易发生糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒。1型糖尿病的主要治疗目标是通过恰当的胰岛素替代治疗、深入教育等来达到最佳的血糖控制水平。 .,二、2型糖尿病的治疗原则,2型糖尿病是一组发病机制仅部分获知的复杂代谢紊乱。它包括不同程度的胰岛细胞功能降低、周围组织胰岛素抵抗以及肝糖原代谢异常。2型糖尿病的血糖控制随着时间的推移，呈进行性恶化的趋势；当饮食控制和运动疗法失效后，平均每3-4年需要使用一种新的降糖药物干预治疗手段，以达到或维持良好的血糖控制。最终，即使在目前的联合药物治疗和/或胰岛素治疗情况下，仍有相当一部分病人无法达到良好的血糖控制。超重、高血压以及高脂血症往往与糖尿病合并存在，对多重心血管危险因素的干预治疗是糖尿病综合治疗中值得考虑的重要因素。,糖尿病治疗,由于对糖尿病的病因和发病机制未充分了解，尚缺乏针对病因的有效治疗手段。目前强调早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则。治疗的目标是控制高血糖，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。具体措施以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗。,糖尿病治疗,一、一般治疗. 给糖尿病病人教育是重要的治疗措施之一。应对病人和家属耐心宣教，使其认识到糖尿病是终身疾病，不能根治，治疗需持之以恒。 二、饮食治疗. 是另一项重要的基础治疗措施，应严格和长期执行。在合适的总热量、食物成分、规则的餐次安排等措施的基础上，配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和防止低血糖的发生。对NIDDM病人，尤其是肥胖或超生病人，饮食治疗有利于减轻体生、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压，以及减少降血糖药物剂量。,糖尿病治疗,首先要控制总热量，热量的合理供给是治疗糖尿病的关键。饮食控制不仅仅是主食控制，而应包括对副食特别是肉、脂肪类等含热量较高的食品的综合控制，以使病人能达到并保持标准体重为原则。计算标准体重的常用公式为: 标准体重（公斤）=身高（厘米）-105,糖尿病治疗,1、合理安排各种营养成分. 碳水化合物提供饮食总热量的55%60%，应包含多种成份及较高含量的可溶性纤维素，每天应该多吃蔬菜及粗米面制品而不是精制碳水化合物。20%25%的热量来源于脂肪和油类食物，其中不到30%的热量应来自饱和脂肪。蛋白质不应过多摄入不超过总热量的15%。 因此糖尿病病人的饮食计划应以豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖）作为每餐的基础,少量供应含蛋白的食物，如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶。少量摄入脂肪和糖，如：脂肪、黄油、油类。饮食以保持清淡为宜，食盐限制在10g/天以内，特别是伴有高血压的病人。,糖尿病治疗,2、 少食多餐. 少食多餐对糖尿病病人而言是一种很好的饮食习惯，食物的选择可根据各地的不同食物品种及饮食习惯所决定。具体而言，一日至少三餐，定时定量，宁可多餐，也不要每餐吃得太多。三餐主食量按1/3，1/3，1/3分配或1/5，2/5，2/5分配。注射胰岛素或口服降糖药易出现低血糖者，要在三次正餐之前加2-3次加餐，可从正餐中匀一部分主食作为加餐用。三餐内容应主、副食搭配，既符合配餐要求，又有益于胰岛素的分泌。,糖尿病治疗,3、少喝酒，不吸烟 饮酒应适度，以不影响正常进食，不引起不良症状为度。糖尿病病人应绝对禁烟。,糖尿病的药物治疗,三、口服降血糖药物治疗： 口服降血糖药主要有磺脲类、双胍类和 葡萄糖苷酶抑制剂. 一、磺脲类药物： 其作用机理为：1、刺激胰岛细胞分泌胰岛素，从而降低血糖。其降血糖作用有赖于尚存在相当数量有功能的胰岛B细胞组织。2、可改善胰岛素受体和（或）受后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。 磺脲类药物是非肥胖的2型糖尿病病人的一线治疗药物，所有的磺脲类药物均能引起低血糖。,磺脲类常用药物,第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲（tolrutamide D860），氯磺丙脲（chlorpropamide）因其对肝脏的毒副反应和长效，容易发生低血糖而不宜选用，醋磺已脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在国内也少用。 第二代药物有格列本脲（glibenclamide，优降糖、格列齐特（gliclazide，达美康）、格列吡嗪（glipizide，美吡达）、格列波脲（glibornuride）、格列喹酮（gliquidone，糖适平）等药。 目前国内较多选用达美康，美吡达和优降糖等第二代药物。糖适平的代谢产物主要自胆汁排泄，仅5%左右自肾脏排泄，,磺脲类药物与其他药物相互作用,1。增加疗效，降血糖. 通过减弱葡萄糖异生、降低磺脲与血浆蛋白结合、降低药物在肝的代谢和肾的排泄，增强磺脲类药的降血糖效应。这类药物有： 水杨酸制剂、磺胺药、保泰松、氯霉素、胍乙定、利血平、B-肾上腺素能拮抗剂等， 2。降低疗效、升血糖. 这类药物可抑制胰岛素释放，或拮抗胰岛素作用，或促进磺脲类药在肝降解，或降低磺脲类药的降血糖作用。如：噻嗪类利尿药、呋塞米、利尿酸、糖皮质激素等。,糖尿病的用药,二、双胍类药物：其作用机理为不促进胰岛素分泌，其降糖作用机理是促进组织无氧糖酵解，加强肌肉等组织对葡萄糖的利用，同时抑制肝糖原的异生，减少葡萄糖的产生。此外还可抑制胰高血糖素的释放。是肥胖糖尿病病人的一线药。此类药物包括盐酸二甲双胍、盐酸二甲双胍缓释片。,糖尿病的用药,三、葡萄糖苷酶抑制剂：作用机理为能通过竞争抑制小肠绒毛中参与碳水化合物降解的葡萄糖苷酶活性，延缓碳水化合物和双糖的分解和消化，延迟并减少在小肠上段葡萄糖的吸收，从而控制餐后血糖的升高。可以作为一线药物配合饮食、运动使用，或与磺酰脲类药物、双胍类药物以及胰岛素合用。此类药物包括阿卡波糖片、伏格列波糖片等。,磺脲类与双胍类药物的服用方法,磺脲类宜饭前30分钟服用 磺脲类降血糖药的主要作用是通过刺激 胰岛细胞释放胰岛素以及抑制胰岛细胞分泌高血糖素，从而使血 糖下降。因磺脲类降糖药经口服吸收后需要一定时间来刺激胰岛细 胞分泌胰岛素后，才能发挥降血糖作用，所以在饭前30分钟服用为宜。 双胍类宜饭后服用 它们是通过促使肌肉等外周组织对葡萄糖 的利用起到降低血糖的效果，对肥胖的糖尿病患者尤为适合。由于盐酸盐制剂可对胃肠道产生不良刺激，故宜在饭后服用。,糖尿病合理用药要点,1、药物剂量 为了减少副作用、避免中毒，多数药物都会标明每日最大服用量。药物剂量准确，才能达到服用最小剂量、起到最大疗效和产生最小副作用的效果。实际上，不少患者服药超过了每日最大服用剂量，如优降糖每日服用8片，格列齐特每日服用68片等。经验证明，超限服用只会增加副作用，并不增加疗效。服用磺脲类药物应从小剂量开始，谨防低血糖，服用1015日后，根据患者餐后血糖的情况调整剂量，肝、肾功能不良者忌用。,糖尿病合理用药要点,2、服药剂量 某糖尿病患者，一直口服降糖药，药是大医院专家开的，服药量也无错误，但血糖始终控制不好，有时还出现低血糖，这是为什么呢？经笔者详细询问，得知患者服降糖药均于餐后1小时左右，这时血糖已很高，再降血糖效果就比较差，还有可能出现下一餐前的低血糖。 绝大多数降糖药应在餐前2030分钟服用，其目的是在体内营造一个药物环境，就餐后药物就能发挥应有的作用，使血糖不升高。如餐后服药，由于药吸收需要一定时间，往往是餐后血糖先升高，药物吸收后再降低。相比较，前者降糖效果好。当然也有些药在餐后即时服用，是因该药胃肠反应较大，如二甲双胍等。,糖尿病合理用药要点,3、对症用药 众所周知，血糖高应服用降糖药，但是否对症用药往往被忽视，从而常造成治疗过错。例如优降糖，属磺脲类药，可刺激胰腺分泌更多胰岛素，从而可降低血液中葡萄糖含量，其降血糖快、效果好。如果你没有高胰岛素血症，服用磺脲类药物是正确的，但如你伴有高胰岛素血症，服用优降糖则是错误的。这样将导致高胰岛素血症更加严重，而且会加重胰腺负荷，小马拉大车，长此以往可导致胰腺功能衰竭。,糖尿病合理用药要点,4、因人用药 根据患者自身体质、健康状况用药。比如，有的患者较胖，首选的口服降糖药是双胍类和葡糖苷酶抑制剂，因它们不增加体重，而服用磺脲类药物可使体重增加。又如，糖尿病肾病患者应选用格列喹酮（糖适平），因其代谢产物只有5经肾排出，对肾功能的负荷较小。,糖尿病合理用药要点,5、联合用药 联合用药是治疗糖尿病的最佳选择。联合用药可使每单药的选用剂量减少，当然副作用也减小。每单药间有互补性，能更好适应患者多变的病情。常用的联合疗法，如磺脲类双胍类或葡糖苷酶抑制剂、双胍葡糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂、胰岛素治疗双胍类或葡糖苷酶抑制剂等。联合用药的一般原则是，2种降糖作用机制不同的药物联合选用，不提倡3类降糖药物联合选用。,胰岛素治疗,胰岛素包括短效胰岛素、中长效胰岛素注射剂、胰岛素类似物、预混胰岛素等。 国内外近年来研究开发的还有非注射途径的胰岛素新型制剂，包括胰岛素肺吸入剂、鼻粘膜吸收的胰岛素鼻喷剂、口腔粘膜吸收的胰岛素口腔喷剂以及口服制剂等。目前国内外尚无此类产品上市，国外某公司的胰岛素肺吸入剂已完成期临床研究，正在注册申请阶段。,糖尿病病人在什么情况下使用胰岛素,胰岛素作为糖尿病替代治疗药物，在以下情况下可考虑使用： (1)胰岛