儿科营养及营养障碍疾病课件

第四章 营养及营养性疾病,第一节 儿童营养基础,一 、热量,热量(energy)是维持生命活动的能量来源，由碳水化合物、脂肪和蛋白质三类产热性营养素提供热量。 基础代谢、食物的特殊动力作用、日常活动所需和排泄的消耗 生长发育,小儿机体对热量的需要可分五个方面, 基础代谢所需,小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相对高，约占总能量的。 1岁：55Kcal/Kg/d 1岁时：50Kcal/Kg/d 7岁时：44Kcal/Kg/d 12岁时：30Kcal/Kg/d,在清醒、安静、空腹状态下，处于2025环境中人体维持基本生理活动（包括体温、呼吸、循环、肌张力、腺体活动）所需的最低能量。, 生长发育所需,为小儿所特有，与生长速度呈正比。 能量不足，可使生长发育缓慢或停止。 岁以内生长最快，需要量最多。, 个月：Kcal /Kg/d 个月： Kcal/Kg/d 1岁： Kcal/Kg/d 青春前期又增高, 食物的特殊动力作用,摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基础代谢率。 三种营养素的特殊动力作用以蛋白质最高 蛋白质使基础代谢率增加 脂肪使基础代谢率增加 碳水化合物使基础代谢率增加 婴儿约占总能量的 混合食物的年长儿则约占5%, 活动所需, 此项能量所需与下列因素有关 身体大小 活动类别，强度和持续时间, 岁活动少约需Kcal/Kg 岁约需Kcal/Kg, 排泄损失能量, 食物不能完全消化吸收，残余部分排出 体外，代谢产物也需从体内排出。 正常摄取混合食物的婴儿，这部分能 量 损失不超过总能量的。,综合上述五方面总热量需要 年龄越小，相对总热量需要越大 岁Kcal/Kg/d 每岁减去Kcal/Kg 岁时约Kcal/Kg/d 总热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良 总热卡过多可致肥胖。,总 结,二、 蛋白质,蛋白质(protein)是构成人体组织、细胞的基本物质基础，与各种生命的功能和活动紧密相关。一般情况下。供给能量不是蛋白质的主要功能, 人体每天所需要的能量约来自蛋白质 婴儿生长迅速，蛋白质的供能比成人相对较多 人乳喂养g/Kg/d 牛乳喂养者约需.g/Kg/d 植物蛋白g/Kg/d 岁后渐减少，至成人1.1 g/Kg/d,二、脂肪, 脂肪(lipids)的主要功能是提供热量，协助脂溶性维生素的吸收利用，还是组成人体组织细胞的一个重要部分。如磷脂对脑和周围神经组织的生长发育很重要,固醇是体内合成激素的重要物质, 婴儿每日所需要热能35%由脂肪供给， 脂肪需要量约3.5g/Kg/d。,三、 碳水化合物, 碳水化合物（carbohydrate)是人体主要的供热营养素，同时也参与构成体内许多重要物质，如糖脂，糖蛋白和黏蛋白等。, 婴儿膳食中碳水化合物所产生的能量应占 总能量的5060%。,四、 维生素和矿物质, 这些营养素的需要量不高，但是对维持正常生理功能和促进生长发育都是不可或缺的。儿童时期对这些物质的消化吸收比较差，容易出现营养素的缺乏，导致代谢失常和生长发育滞后等严重后果。, 维生素（vitamins)可分为脂溶性和水溶性两类，已知至少有14种矿物质（minerals)是人体必需的，要由食物提供。,五、 水,水为维持生命的重要物质，体内的一切生理生化过程都需要水 小儿体表面积大，对水的需要量相对较成人多，占体重7075%，容易出现体内水平衡失调，出现脱水、电解质紊乱等临床现象,六、膳食纤维素,吸水功能,膳食纤维素（dietary fiber)是植物性食物中的一组多糖类碳水化合物，人类体内没有分解这类碳水化合物的酶，基本不被人体消化吸收。,膳食纤维素的生理功能大致有三个方面：,3 酵解功能,2 结合功能,预防儿童便秘、肥胖病、高血压、冠心病和糖尿病,第二节 营养状态评价.,一、临床情况,有些营养性疾病的临床表现具有一定的特异性， 应特别重视，按人体部位分述如下：,* 营养状况评价主要指针对个体的营养状况（nutritional status)进行评价，从而为临床诊断和治疗提供依据。包括临床情况检查、膳食营养计算、体格测量和实验室测定几个方面的综合分析评价,嘴 口角炎和唇炎是维生素B2缺乏时常有的症状。,舌 维生素B2和烟酸缺乏时，常见舌体肥大，失 去正常颜色而呈紫红色。,齿龈 维生素C缺乏时，齿龈发炎肿胀，颜色呈暗红或紫红，极易出血严重者可见齿龈与牙齿分离甚至牙齿脱落。,眼睛 维生素A缺乏，在夜晚或微弱光线下视物不清，称为夜盲症；同时常有干眼症和角膜脱落细胞堆积形成的“比脱班”出现。维生素B2缺乏时眼角膜四周充血、血管增生，患儿怕光、不自主流泪，常伴有结膜炎和睑缘炎。,骨骼 婴幼儿中维生素C缺乏常引起骨膜下出血，行动受限，称为“假性瘫痪”；维生素D缺乏可以影响儿童的骨骼生长发育，临床随年龄不同出现方颅、肋串珠、肋外翻、鸡胸、X形腿和O形腿等表现。,皮肤 毛囊角化是维生素A缺乏的常见体征； 维生素B2缺乏则可能出现脂益性皮炎或阴囊皮炎; 维生素C缺乏严重者可出现皮下出血；癞皮病皮炎是维生素PP缺乏的特异性表现。,颈部 缺碘时可见甲状腺肿大。,二、膳食营养计算,此种计算工作已经被电脑取代,三、体格测量,1、年龄-体重,2、体重-身高,3、年龄-身高,第三节婴幼儿喂养,一、婴儿喂养,婴儿喂养分为母乳喂养（breast-feeding)、人工喂养（bottle-feeding)、混合喂养(mixture-feeding)三种形式,（一）婴儿消化系统的特点,1、口腔 婴儿的颊部脂肪垫发育良好，足月新生儿可以自己吸吮乳汁并且吞咽。小儿出生时唾液腺发育不良，淀粉酶含量少，也是不宜过早进食淀粉类食物的原因之一。,食管 婴儿食管壁的肌肉和弹力纤维发育不全，为发生溢乳原因之一。,胃 呈水平状，胃容量相对较小、喷门括约肌发育不完善，而幽门括约肌发育较好，因此容易发生溢乳。,肠 相对较长，为身长的6倍，而且游离度大，因此容易发生肠套叠。肠壁的屏障功能较差，肠道内的微生物、毒素和异种蛋白质等过敏源容易透过肠壁进入血行引起感染或致敏。,胰腺 生后5个月以内，淀粉酶分泌少且活性低，故3个月以下小儿不宜过早添加淀粉类食物。,肝 肝脏较大，占体重4%（成人只占2%），1岁前常能在右肋下12cm处摸到，质地较软，而且血管丰富，含血量多，在感染和心力衰竭等情况下容易淤血肿大。,肠道菌群及粪便 母乳喂养儿因母乳中乳糖较多，肠道菌群以乳酸杆菌为主人工喂养则以大肠杆菌为主。婴儿的粪便因此呈现不同的性状。,婴儿粪便性状 母乳喂养儿大便 人工喂养儿大便 胎粪 颜色 金黄色、微带绿色 蛋黄色 墨绿色 性状 黏糊或薄糊有颗粒状物 质较硬，可以抖落 黏糊 气味 酸喂 蛋白质分解臭味 不臭 次数 45次或更多或便秘 12次 不定,婴儿粪便性状,母乳喂养儿大便 人工喂养儿大便 胎粪 颜色 金黄色、微带绿色 蛋黄色 墨绿色 性状 黏糊或薄糊有颗粒状物 质较硬，可以抖落 黏糊 气味 酸喂 蛋白质分解臭味 不臭 次数 45次或更多或便秘 12次 不定,（二） 母乳喂养,母乳喂养：母乳是婴儿（特别是6个月以下婴儿）最适宜的天然食物，应大力提倡母乳喂养。, 母乳的产量和成分,乳汁的产生主要受体内神经内分泌网络的调节：,分娩后：雌激素和孕酮 催乳素抑制作用解除 乳腺开始泌乳 婴儿吸吮刺激乳头、乳晕 脑垂体前叶,母乳的成分随泌乳期不同而变化，一般分为四期。, 初乳：,产后57天的乳汁，质稠色略黄、含脂肪少，含蛋白质多，含有比较丰富的微量元素，条件性必须氨基酸和活性物质,非常适合新生儿的需要。量比较少，每次喂哺量仅ml，每天ml 。, 过度乳：,产后73天的乳汁，初乳逐渐向成熟乳转化，产量渐增，每日乳量500 mL，脂肪含量上升而蛋白质含量下降，同时其他成分也发生变化。, 成熟乳：,产后2个月的乳汁，是婴儿得到最多、时期最长的母乳。每日乳量增至ml。, 晚乳：,产后个月以后的乳汁，分泌量减少，各种营养成分也下降。 母乳与牛乳的成分比较祥见表,各期人乳的成分,2、 母乳喂养的优点,1 、营养丰富,易消化吸收,母乳中的蛋白质的总量虽较少，但其中乳白蛋白多而酪蛋白少，在胃内形成凝块小，易消化吸收，并且较少引起蛋白质过敏；,含有较多的胱氨酸和牛黄酸，二者在新生儿和婴儿期是条件性必需氨基酸；母乳含不饱和脂肪酸较多，除了亚油酸和亚麻酸外，还含有花生四烯酸和DHA，由于新生儿不能将亚油酸转变为花生四烯酸，因此母乳更有利于小儿脑发育的营养需求；,母乳中乳糖量较高，能提供较多的热卡，并有利于乳酸杆菌生长；,乳中淀粉酶、脂肪酶较多有助于对淀粉和脂肪的消化利用；,母乳的钙磷比例适宜（2：1），因此母乳喂养儿较少发生低钙血症；,母乳含铁较低，但吸收率较高，不易发生缺铁性贫血。,母乳具有增进免疫力的作用,母乳中含有SIgA，尤以初乳中为高，可结合肠道内病原体(细菌、病毒)和过敏原有抗感染和抗过敏的作用，,并有IgG和 IgM、抗体、B及T淋巴细胞、巨噬细胞和粒细胞，也有一定的免疫力作用，,其他尚有溶菌酶、乳过氧化氢酶、补体等，可抑制细菌。含有比牛奶高的乳铁蛋白（Lactoferrin），可通过对铁的竞争，可抑制大肠杆菌和白色念珠菌等细菌生长，有抗感染作用。,还含双歧因子（bifidus facter）锌、维生素B12可促进乳酸杆菌生长，抑制大肠杆菌，减少肠道感染。,母乳几乎为无菌食品，直接喂哺，即方便又卫生,有利于小儿智力发育，使婴儿感情上亲近母亲。当母乳喂养时对婴儿的爱护，怀抱和皮肤的接触，对婴儿的智力情绪发展和定型母婴间的骨肉情感有重要作用，并对触觉发育有利。,增进母子感情,母乳喂养对母亲也有利,产后哺乳可以刺激子宫收缩，有利于子宫复原；,哺乳期母亲的月经可以推迟，有一定的避孕作用。,3、母乳喂养的方法,开始时间 正常分娩的健康母亲在生后半个小时即可开奶。新生儿的吸吮是促进母乳分泌的最好方法，因此开奶后不宜给新生儿添加牛奶或其他代乳品，使得新生儿反复多次吸吮乳房促进母乳迅速增加。,哺乳姿势,（3）喂养方法,开奶后数周内哺乳时间可以不固定，按小儿需要喂哺，多数小儿会逐渐建立自己的进食规律，初始一般为12h一次，以后递进为23h一次，最后延伸为34h一次。3个月后夜间睡眠时间延长，可省去夜间喂奶一次，每天哺乳约6次。母乳不多者应让小儿先吸空一侧乳房，再吸另一侧，下一次则从此侧开始，如此有利于两侧乳房轮流吸空。母乳多者吸吮一侧已可满足乳儿需要，可以两侧轮流喂哺。一般喂哺时间不超过20min，以小儿吃饱为度。哺乳完毕后应将小儿直抱，用手轻拍小儿背部，将哺乳时吸入的空气排出，以防益乳。,断乳（weaning）,随着小儿年龄增长，母乳的质与量都不能继续满足小儿所需；,同时小儿的消化功能已经逐渐发育完善，可以适应母乳外的其他食物，从流质转为半固体和固体食物；,必须通过添加辅食训练小儿的咀嚼和吞咽功能，使小儿适应和习惯半固体和固体食物。,生后45个月时开始添加辅食，以后渐减少母乳次数，增加辅食次数，最后自然而然断奶。骤然断奶常使儿童不能适应而导致营养不良。一般到912个月龄就可断奶。最迟到1岁半。, 、人工喂养,1、人工喂养的食品 (1)、 牛奶是最常用的代乳品,蛋白质：较人乳高，但以酪蛋白为主，易在胃中形成较大的凝块，不易消化；,由于各种原因使得母亲不能亲自以母乳喂养小儿，只能采用动物乳类（如牛、羊、马等）、乳制品或代乳品（如米、面、蛋）喂养小儿，称为人工喂养。,含矿物质较多，容易中和胃酸影响消化，并增加肾脏的溶质负荷，由于牛乳的某些缺欠，在调制时要注意以下几点：,含饱和脂肪酸较多，脂肪球较大又缺乏脂肪酶，也不易消化；,牛乳中乳糖含量较低，需要加糖5%10%以满足能量的供给;,鲜牛乳需煮沸后才能喂哺小儿，煮沸即能消毒又能使乳凝块变小，易于消化也不易发生过敏。,2周内新生儿应在牛奶中加水稀释，以减轻消化道和肾脏的负荷，牛奶和水的比例为2:1（体积比），以后渐增加牛奶至3:1、4:1， 第二个月可以吃全奶。,根据婴儿每天所需的总热量和总液量来计算奶量。,例如：4M 体重6,能量110Kcal/Kg/d 660Kcal,液量150ml/Kg/d 900ml,900ml-660ml =240ml 须再补水240ml,其他兽乳 羊乳的蛋白质和脂肪均较牛乳多，脂肪球较小，易消化。羊乳的缺点在于含叶酸和维生素B12少，长期喂养可发生巨幼红细胞性贫血，应注意补充叶酸和维生素。,乳制品,配方乳（infant formulas） 主要特点是：调整牛奶中某些成分，如酪蛋白、无机盐等，使之适合婴儿的消化能力和肾功能；添加一些重要的营养素，如乳清蛋白、不饱和脂肪酸、乳糖，强化婴儿生长时所需要的微量营养素如核苷酸、维生素A、D，胡萝卜素和微量元素铁、锌等，使其营养成分尽量接近于“人乳”。,全脂奶粉 为鲜牛奶经加热蒸发、喷雾干燥等工艺后制备成粉末状。使用时按重量(18)或体积(14)加入温开水。全脂奶粉的成分基本同鲜牛奶，但乳凝块较小，挥发性脂酸也较少，不宜污染，便于运输保存。,脱脂奶粉 将牛乳中脂肪几乎全部脱去或部分脱去，即为全脱脂或半脱脂奶粉。此种奶粉为治疗性奶粉，适用于消化功能低下或腹泻儿童，不宜长期喂养小儿，以免造成营养不良。,酸牛乳 在鲜牛乳中加入双歧杆菌等益生菌发酵制备而成，其具有促进乳糖、脂肪和蛋白质消化吸收，宜于肠道益生菌的生长，有利于肠道上皮细胞生长修复等优点。不仅适用于腹泻患儿和消化功能弱的小儿，对于健康儿童也是良好的乳类食品。,代乳品 豆、米、面等食物制作的食品，替代母乳或乳类用以喂养婴儿，称为代乳品。,人工喂养的方法 婴儿的人工喂养一般用奶瓶为宜，橡皮或塑料制作奶头的开孔大小应视小儿的吸吮和吞咽能力而定。哺乳时应抱起婴儿置半坐位，完毕后拍背同母乳喂养。奶瓶的乳头须充满奶液以防小儿吸入空气。每次哺乳时间约为1520min，每天喂奶次数与母乳喂养相同。在配置奶液和哺乳后应注意用具的清洗和消毒，一般用开水煮沸进行消毒即可。, 混合喂养,因母乳不足或乳母因故不能按时提供母乳喂养时，加喂乳制品、代乳品等其他食品称为混合喂养。具体可分为两种：,1 补授法：因母乳不够，在按时哺母乳后再加其他食品补足的称为补授法。采用补授法时应每次让小儿将两侧乳房吸空，以促进母乳分泌。,2 代授法：乳母因故不能给小儿喂奶，以其他食品代替一次或数次母乳的称为代授法。采用代授法时，应嘱乳母按时挤出或用吸奶器排空乳汁，以免影响乳汁分泌。, 辅食添加,辅食添加（weaning food addition）是一个过程，其作用不仅补偿了母乳或人工喂养中的缺欠，也借此建立和培养了小儿的饮食行为和习惯。辅食添加与断奶的过程相互交叉重合，二者作用的相辅相成保证了婴儿的正常生长发育需求。,添加的目的,首先是补充人乳营养的不足，人乳中某些婴儿所需的营养素尚不够，如每升人乳只含维生素B10.1mg，而婴儿每天需要0.30.4mg，维生素C虽然随母亲的营养而不同，但大多不能满足婴儿的需要；无论母乳还是牛乳，维生素D的含量都较低；同样，铁的含量也比较低；因此需要通过辅食加以补充。,添加辅食也为断乳做准备，随着年龄增长，小儿的消化功能逐渐完善，乳牙萌出，从哺乳阶段过渡到进食半流质、到半固体阶