内科学教学课件（暨南大学）胸腔积液课件2015

第二篇 呼吸系统疾病第十二章第一节,胸 腔 积 液 pleural effusions,暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院 李亚珍 telE-mail ,重 点,掌握胸腔积液的常见病因 掌握渗出液、漏出液的鉴别 掌握结核性胸膜炎的临床特征和胸水特征 熟悉胸腔积液的发生机制 熟悉结核性胸膜炎的治疗方法,病例一,患者男性，29岁，咳嗽、发热20天，左胸痛5天入院。20天前患者出现咳嗽、咳少量黄白痰，无痰中带血，伴发热，中低热，下午及晚间为著，出汗较多。近5天出现左胸痛，深呼吸时明显。发病以来体重减轻约5公斤。患者为来深圳务工人员，居住环境较差，既往体健。查体：神情，消瘦，浅表淋巴结未触及，左侧胸廓稍饱满，左下肺叩浊音，呼吸音稍低，两肺未闻及干湿啰音。心率80次/分，律齐，无杂音。胸片：左下肺外高内低弧形密度增高影,病例一,请问：该患者可能的诊断是什么？,病例二,患者男性，69岁，咳嗽、咯血1月伴气促1周入院。1月前患者无明显诱因出现咳嗽、咳白粘痰，痰中带血，量不多。近1周咳嗽加重伴气促，活动时明显，无发热、盗汗。既往有长期吸烟史。查体：神情，消瘦，右锁骨上扪及一个肿大淋巴结，质硬。右侧胸廓饱满，叩浊音，右中下肺呼吸音低，两肺未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。胸片：右肺门增大，右中下肺外高内低弧形密度增高影,病例二,请问：该患者可能的诊断是什么？,目录,一、胸腔积液概述 1、胸腔积液定义 2、胸腔积液发生机制 3、胸腔积液的影像学特点 4、渗出液和漏出液的鉴别 5、胸腔积液的诊断 二、结核性胸膜炎 三、恶性胸腔积液 四、类肺炎性胸腔积液,胸腔积液的定义,脏层胸膜和壁层胸膜反折构成密封胸膜腔 正常情况胸膜腔内有5-15ml液体，起润滑作用 胸膜腔内液体持续滤出和吸收，处于动态平衡 任何原因使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则导致胸腔积液（简称胸水）,概述一,目录,一、胸腔积液概述 1、胸腔积液定义 2、胸腔积液发生机制 3、胸腔积液的影像学特点 4、渗出液和漏出液的鉴别 5、胸腔积液的诊断 二、结核性胸膜炎 三、恶性胸腔积液 四、类肺炎性胸腔积液,人胸膜腔结构模拟图 （SC:体循环毛细血管，PC:肺毛细血管）,壁层胸膜 脏层胸膜,SC,SC,PC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,壁 层 淋 巴 管,淋巴管微孔,胸膜腔,概述二,胸腔积液的发生机制,壁层胸膜外间质,肺间质,淋巴管微孔,概述二,胸腔积液的发生机制,胸水循环机制,液体由壁层胸膜的毛细血管进入胸膜腔，由于脏层胸膜的液体移动的压力梯度接近零，胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收,5,1,2,3,4,胸腔积液,毛细血管静水压增高,充血性心衰、上腔静脉受阻 奇静脉受阻,胸膜炎症、肿瘤、结缔组织病,胸膜通透性增加,壁层胸膜淋巴回流障碍如癌性淋巴管阻塞等,损伤及医源性,胸腔积液的发生机制,概述二,低蛋白血症、肾病综合症,胸膜毛细血管胶体渗透压降低,由于发生机制不同，胸水分 漏出液：与影响胸液形成和吸收的因素改变有关，毛细血管通透性正常 渗出液：毛细血管和胸膜通透性发生改变,概述二,胸腔积液的发生机制,目录,一、胸腔积液概述 1、胸腔积液定义 2、胸腔积液发生机制 3、胸腔积液的影像学特点 4、渗出液和漏出液的鉴别 5、胸腔积液的诊断 二、结核性胸膜炎 三、恶性胸腔积液 四、类肺炎性胸腔积液,胸腔积液的影像学特点(X线),胸部X线 极少量：肋膈角变钝，300ml 积液量多：外高内低的弧形影 大量胸液：一侧胸腔密度增高影 包裹性积液：不随体位改变,概述三,患侧密度增高影 纵隔推向健侧,概述三,胸腔积液的影像学特点(X线)X线),外高内低弧形影,大量胸腔积液.,两侧少量胸腔积液,概述三,胸腔积液的影像学特点(X线),右肺底积液,包裹性积液,概述三,胸腔积液的影像学特点(X线),水平裂积液,胸腔积液的影像学特点(X线),概述三,胸腔积液的影像学特点(CT),胸部CT 区别周围胸膜斑、肺内病变 确定胸膜增厚、胸膜钙化 区别胸膜间皮瘤，提示良恶性,概述三,两侧胸腔积液,左斜裂积液,胸腔积液的影像学特点(CT),概述三,包裹性积液,水平裂积液,胸腔积液的影像学特点(CT),概述三,胸水,胸膜肥厚,胸腔积液的影像学特点(CT),概述三,超声 确定有无 明确量及部位 进行定位和引导 发现液体掩盖的实性包块,概述三,胸腔积液的影像学特点(超声),目录,一、胸腔积液概述 1、胸腔积液定义 2、胸腔积液发生机制 3、胸腔积液的影像学特点 4、渗出液和漏出液的鉴别 5、胸腔积液的诊断 二、结核性胸膜炎 三、恶性胸腔积液 四、类肺炎性胸腔积液,渗出液,漏出液,透明清亮 静置不凝固 比重1.016,概述四,渗出液和漏出液的鉴别,常规外观与气味,脓性：有臭味 血性：洗肉水、静脉血样 乳状：乳糜胸,渗出液都是草黄色？,草黄色稍混 易凝 比重1.018,渗出液,漏出液,细胞数100x106/L 淋巴、间皮为主,概述四,渗出液和漏出液的鉴别,常规细胞,细胞数500x106/L 白细胞为主 脓胸时WBC多达10x109/L,RBC100x109/L考虑创伤、肿瘤、肺梗死，RBC压积外周血50%为血胸,炎症,概述四,渗出液和漏出液的鉴别,常规细胞,恶性肿瘤、结核、损伤,结核或 肿瘤,寄生虫或 结缔组织病,概述四,渗出液和漏出液的鉴别,生化PH,正常接近7.6 降低：脓胸、食管破裂、类风湿性积液、结核性（7.35） 7.0：仅见于脓胸及食管破裂,正常接近血糖 降低：脓胸、风湿性积液、SLE、结核、恶性胸腔积液,生化葡萄糖,渗出液,漏出液,蛋白质 30g/L 粘蛋白试验阴性,概述四,渗出液和漏出液的鉴别,生化蛋白质,蛋白质 30g/L 粘蛋白试验阳性 胸水/血清 0.5,炎症越明显，LDH越高 渗出液：LDH200 U/L、胸水/血清LDH0.6 LDH500 U/L提示恶性胸水或并发细菌感染 淀粉酶升高提示急性胰腺炎、恶性肿瘤 ADA45U/L提示结核性胸膜炎（合并HIV者不高）,渗出液和漏出液的鉴别,概述四,酶,肿瘤标志物,癌胚抗原（CEA）：比血清更早、更敏感、更特异 多种联合 结核：胸水中r干扰素增高 SLE、RA：胸水中C3、C4、ANA、RF,概述四,渗出液和漏出液的鉴别,免疫学,渗出液和漏出液的鉴别,概述四,目录,一、胸腔积液概述 1、胸腔积液定义 2、胸腔积液发生机制 3、胸腔积液的影像学特点 4、渗出液和漏出液的鉴别 5、胸腔积液的诊断 二、结核性胸膜炎 三、恶性胸腔积液 四、类肺炎性胸腔积液,胸腔积液的诊断,有无积液,积液性质,寻找病因,2,1,3,概述五,诊断步骤,B 超,有无胸腔积液？,概述五,胸腔积液的诊断,（蛋白25-35g/L） Light标准符合任一,1.胸液/血清 蛋白 比值0.5 2.胸液/血清 LDH 比值0.6 3.胸液LDH水平2/3血清正常高限,渗、漏？（胸穿抽液）,胆固醇浓度1.56mmol/L 胸水/血清胆红素0.6 血清-胸水白蛋白梯度12g/L,概述五,胸腔积液的诊断,胸腔积液的性质：,概述五,胸腔积液的诊断,寻找病因：胸水涂片培养、胸膜活检、胸腔镜、气管镜,目录,一、胸腔积液概述 二、结核性胸膜炎 三、恶性胸腔积液 四、类肺炎性胸腔积液,结核性胸膜炎的诊断,多见于青壮年 胸痛：积液多后疼痛减轻，出现气急 结核中毒症状,胸水体征,渗出液、淋巴细胞为主 ADA及r干扰素增高 沉渣结核杆菌或培养阳性 胸膜活检阳性 PPD强阳性,一般治疗：休息、营养支持 抽液 抗结核治疗 糖皮质激素应用,结核性胸膜炎的治疗,全身中毒症状重、大量胸水、抗结核治疗基础上、疗程4-6周,首次抽液不超过700ml，其后不超过1000ml 大量胸液：每周抽23次,胸腔穿刺的注意事项,过多过快抽液使胸腔内压力骤降，可发生复张后肺水肿或循环障碍,停止抽液，平卧，必要时肾上腺素皮下注射,吸氧、激素、利尿,返回病例一：初步诊断及检查计划？,初步诊断：左侧胸腔积液查因 结核性胸膜炎？ 检查计划： PPD、B超胸穿抽液 胸水送检（常规、生化、ADA、LDH、找肿瘤细胞、涂片及培养） 胸膜活检、胸腔镜、气管镜、胸部CT等,病例特点：青年、男性、咳嗽、发热20天，伴胸痛，午后中低热，多汗消瘦。查体：左侧胸廓稍饱满，左下肺叩浊音，呼吸音低。胸片:左下肺外高内低弧形密度增高影,目录,一、胸腔积液概述 二、结核性胸膜炎 三、恶性胸腔积液 四、类肺炎性胸腔积液,恶性胸腔积液的诊断,45岁中老年多见 胸痛、咳嗽、血痰、消瘦 胸水量大、气促,胸水体征 原发肿瘤体征,渗出液、常血性 CEA、LDH升高 胸水脱落细胞 胸膜活检 影像学 支气管镜、胸腔镜,全身、局部化疗、靶向治疗 胸膜粘连剂 腔内生物免疫调节剂 持续引流,恶性胸腔积液治疗,预后差！,结核与恶性胸腔积液鉴别,鉴别点,结核性胸水,癌性胸水,发病年龄 年青 年龄较大 胸水外观 多为草黄色 多为血性 胸水增长速度 慢 快 癌细胞 阴性 阳性 LDH 200400U/L 500U/L PH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性 阳性 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织,结核与恶性胸腔积液鉴别,鉴别点,结核性胸水,癌性胸水,发病年龄 年青 年龄较大 胸水外观 多为草黄色 多为血性 胸水增长速度 慢 快 癌细胞 阴性 阳性 LDH 200400U/L 500U/L PH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性 阳性 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织,返回病例二：初步诊断及检查计划,初步诊断：右侧胸腔积液查因：肺癌并胸膜、淋巴结转移？ 检查计划： B超胸穿抽液 胸水送检（常规、生化、ADA、LDH、CEA、找肿瘤细胞） 胸膜活检、胸腔镜、气管镜、胸部CT等,病例特点：老年、男性、吸烟，咳嗽、咯血、气促，无发热查体：右锁骨上扪及肿大淋巴结，质硬。右侧胸廓饱满，叩浊音，右中下肺呼吸音低。 胸片：右肺门增大，右中下肺外高内低弧形密度增高影,目录,一、胸腔积液概述 二、结核性胸膜炎 三、恶性胸腔积液 四、类肺炎性胸腔积液,类肺炎性胸腔积液的诊断,定义：肺炎、肺脓肿、支气管扩张感染引起的胸腔积液 积液呈脓性则称脓胸 常见细菌：金葡、肺链、大肠、肺克、假单胞菌，常合并厌氧菌,发热 咳嗽、咳痰 胸痛,胸水 肺炎体征,血：WBC、N%高 胸片：肺浸润+胸水 胸水：WBC高，N%高，糖低，PH低,类肺炎胸腔积液的胸液特征,类肺炎性胸腔积液的治疗,控制感染：足量、够疗程（体温正常后再用2周以上） 引流胸腔积液，促使肺复张：可冲洗、使用链激酶等纤溶治疗 恢复肺功能：慢性脓胸考虑外科胸膜剥脱术 支持治疗,练习题,1、鉴别渗出性或漏出性胸腔积液下述最主要的是：（单选） A.胸腔积液的颜色和比重 B.胸腔积液静止后是否凝固 C.胸腔积液LDH测定与血清LDH测定 D.胸腔积液粘蛋白定性 E.胸腔积液细胞总数,答案：c,练习题,2、关于胸腔积液下列说法正确的是：（多选） A.积液量在300-900ml可无临床症状 B.积液量大于300ml可出现X线表现 C.CT检查对提示积液性质无帮助 D.B超是敏感性最高检查胸腔积液的无创诊