儿科呼吸支持现状ppt课件

儿科呼吸支持现状,儿科呼吸衰竭,不同年龄引起呼吸衰竭原发病不同（新生儿、婴幼儿、儿童期） 先天性脏器发育不良合并存在（先天性喉、气管、支气管软化征，先天性心脏病等 易发生呼吸机相关性肺损伤和呼吸机相关性肺炎,儿科呼吸衰竭治疗,常频通气和高频通气 肺表面活性物质应用 一氧化氮吸入治疗 体外循环膜肺支持疗法（ECMO）,肺保护性通气策略 通气模式 lower tidal volume and PEEP permissive hypercapnia high-frequency oscillatory ventilation airway pressure release ventilation partial liquid ventilation 改善氧合 recruitment maneuvers prone positioning kinetic therapy 降低FiO2和改善气体交换 inhaled nitric oxide and surfactant Curr Opin Pediatr. 2004 Jun;16(3):293-8.,肺保护性通气策略 高频振荡通气（HFOV） 神经调节辅助通气（NAVA),高频振荡通气,1972年Lunkenheimer等发现高频振荡通气(HFOV)可以保证气体有效交换，从此针对机制、通气策略、设备改良、临床应用等方面的研究层出不穷 近20年，HFOV在儿科尤其新生儿科广泛应用，最具有代表的呼吸机：SensorMedics 3100,高频振荡通气,高频振荡通气(HFOV)是一种潮气量小而通气频率极快的机械通气方式 HFOV较常频通气(CMV)的优势在于： HFOV的潮气量极小，可以允许高EELVs去获得更佳的肺复张，而避免过高的EILVs损害 HFOV有高呼吸频率，允许更小的潮气量达到接近正常的CO2清除率,HFOV与CMV 呼吸参数比较,HFOV,CMV,180900Hz,060Hz,高频振荡通气,HFOV：在呼吸回路中连接一个往复运动的活塞，活塞的往复运动将气体压入患者气道，也将患者气道内的气体吸入活塞内，吸气和呼气均为主动 在呼吸回路里产生了具有一定震幅和频率的振动压，振动压叠加在可调的平均气道压(MAP) MAP使肺泡充盈并支撑肺泡避免由于肺部疾病导致的肺泡塌陷,高频振荡通气,HFOV的气体交换机制,具体机制尚未完全阐明，目前已知至少有对流、摆动式反复充气、不对称的流速剖面、Taylor传播、心源性震动、分子弥散6种机制 HFOV震荡频率为3-15 Hz(180-900次/分)，该频率正是人体肺脏共振频率，使得气体交换不只在肺泡进行，在各级肺段呼吸单元内都可进行 在共振情况下小气道阻力最小，使得肺内气体分布更趋于均一性,临床应用的指征,气漏综合征（肺间质气肿，需胸腔闭式引流或常频通气无效的气漏） NRDS或ARDS 腹内压持续增高的疾病，如：NEC 有ECMO治疗的指征 CMV 治疗失败后的替代治疗：肺泡弥散功能障碍性疾病(DAD)和 细支气管疾病（SAD） 危重病人呼吸支持的另一种选择,HFOV的治疗策略,高容量策略：适合呼吸窘迫综合征或弥漫性肺不张为主要矛盾的疾病 MAP=CMV+23cmH2O 低容量策略：（最小压力策略）：限制性肺部疾病气漏综合征，肺发育不良，或梗阻性肺部疾病 MAPCMV,何时开始HFOV治疗？,顽固的呼吸衰竭且OI13(至少间隔6h的连续2次血气分析) 在允许性高碳酸血症时吸气平台压超过30cm H2O至少2h Care Med，2003，29(10)：1763-1769 Amold等对14个中心232例患儿的临床研究发现， 在平均OI25之前可开始HFOV的治疗 Crit Care Med，2000. 28(12)：39133919,HFOV的参数调整,参数设定 频率（Hz） 平均气道压（MAP）-PEEP 振幅（Amplitude） 氧浓度（FiO2） PaO2主要受FiO2和MAP的影响 CO2的清除主要受振幅的影响，其次频率,HFOV的参数,HFOV时氧合调整,MAP可设定在CMV的水平或较CMV高2-3cmH20，FiO2设定100,逐渐增加MAP 2-3cmH2O,下调FiO2，直到SpO290且Fi020.6 目的：保持理想的肺膨胀状态下(胸X线片上肺扩张到第9后肋水平为宜),HFOV时通气改善,振幅（P）指叠加于MAP之上的正负振荡压力变化，它是影响CO2排出最重要的因素。P的起始水平以可见到胸廓起伏为准 有报道新生儿呼出气潮气量1.8-2.2ml/kg左右可维持正常的PaCO2 临床儿科杂志，2011，29 )：829-832,振幅：与CO2排出密切相关 可通过高频通气潮气量的监测判断,HFOV时通气改善,振荡频率(HZ)指每分钟活塞振荡次数，频率慢、吸气时间及呼气时间长、活塞移动距离大，振荡潮气量就大，通气增加 HZ的确定要依患儿的体质量而定，新生儿通常为9-15 Hz，较大儿童和成年人为5-8 Hz MVVt2f 振荡频率越高，MV越低， 不利于CO2的清除,频率潮气量关系,高频振荡通气(HFOV),选择脱机方式（仅为呼吸机参数） 高频通气直接撤机： FiO240% MAP8cmH2O 切换常频后撤机 FiO2 40%左右 MAP10cmH2O切换常频 根据常频要求撤机,HFOV的有效性-NRDS,HFOV/SIMV For Very Low Birth Weight Infants 加拿大 N Engl J Med, Vol. 347, No. 9 August 29, 2002 随机、对照、临床多中心研究：早期HFOV（244例）和SIMV（254例）通气模式 研究对象：出生体重600-1200g，年龄4h，接受1次肺表面活性物质，呼吸机要求：MAP6cmH2O，FIO20.25,平均气道压（MAP） 撤机时间比较,在HFOV组成功撤机时间短、纠正胎龄36周存活和无需任何呼吸支持病儿百分比高、死亡率无差异,IVH、PVL Air Leak PDA NEC ROP Hearing Loss TPN（days） Weight Gained 无差异,新西兰 PICU 单中心研究 Critical Care 2005, 9:R274-R279,53例 ARDS 年龄9.5月-14岁，常频肺保护策略氧合不能改善切换为HFOV DAD采用高容量策略MAP+24cmH2O SAD采用开放气道策略，根据PaCO2调整 频率：体重10kg 8Hz 体重10kg 10Hz 振幅可见到胸壁振动，允许高碳酸血症使PH7.25,DAD,SAD,SAD,DAD,nonsurvivore,survivore,1. DAD：存活率56% SAD：存 活率88% 2. OI 改善DAD组高于SAD组 3. PaCO2在HFOV之前SAD组明 显高于DAD组，而HFOV后明显下降 结论：HFOV提高存活率，改善严重高碳酸血症,High-frequency oscillatory ventilation for acute respiratory distress syndrome in adult patients. 148 ARDS HFOV or CMV PaO2/FiO2 at 16hour p=0.008 at 72hour p0.05 30-days mortality 37% HFOV group 52% CMV group Crit Care Med. 2003 Apr;31(4 Suppl):S317-23,高频振荡通气(HFOV),对机体影响 .呼吸系统：有效复张萎陷的肺泡，但不改变肺的顺应性 .心血管系统：对平均肺动脉压，中心静脉压，肺血管阻力指数，心输出量未发生改变 .中枢神经系统：脑室内出血和脑室周围白质软化？,神经调节辅助通气,(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA),NAVA 概述,随着对呼吸生理的深入研究和机械通气技术的日益发展，机械通气模式不断优化，如何提高人机协调性，减少呼吸负荷，使用肺保护策略，成为机械通气的研究热点。近年来出现了一种新型的通气模式神经调节辅助通气(neurally adjusted ventilatory assist，NAVA)，为机械通气治疗提供了新的思路。,NAVA 的产生,NAVA的工作原理,Edi (electrical activity of the diaphragm)作为控制呼吸机送气的神经冲动信号 以Edi的发放频率为呼吸机的送气频率 以Edi开始与结束为通气辅助的触发与切换点 按照Edi的一定比例给予通气辅助（P= EdiNAVA支持水平）,Edi 导管的选择,Edi 导管位置,EDi 信号的采集,Green ML. Respir Care 2011, 56:467-471.,EDi 信号的判断,Green ML. Respir Care 2011, 56:467-471.,NAVA vs SIMV 参数设定,NAVA vs SIMV 波形,NAVA 特点,呼吸机的辅助压力P= EdiNAVA支持水平 无需设置压力、流量触发以及压力、容量支持水平等参数