剖宫产瘢痕妊娠诊治共识（海南课件）

1,剖宫产瘢痕妊娠 -诊断与治疗共识,剖宫产瘢痕妊娠 (cesarean scar pregnancy，CSP),定义：受精卵着床于剖宫产瘢痕处的异位妊娠 1978年Larsen和Solomon首次报道了CSP CSP占前次剖宫产史妇女中异位妊娠的6.1 受精卵着床的部位是在没有收缩功能的纤维结缔组织之中，一旦CSP流产或浸润穿透肌层组织，由于开放的血窦不易闭合，可能导致大出血、失血性休克、子宫破裂甚至丧失器官等并发症发生,3,CSP的诊断 *,经阴道彩超：特异度及敏感度85%-首选 宫腔及宫颈管内无妊娠囊,可见内膜线 子宫峡部前壁瘢痕处见胚囊或包块 瘢痕处肌层肌层菲薄或中断,孕囊或包块与膀胱之间间隔变窄 彩色多普勒:孕囊或包块周边明显环状高速低阻(RI0.4-0.5)血流，滋养动脉频谱 MRI：清晰显示妊娠囊与子宫肌层及膀胱关系，精确测量病灶体积，CSP治疗方法的选择 临床表现和HCG-无特异性，治疗效果评估,经腹/经阴道联合彩超,经腹彩色超声：了解妊娠囊瘢痕之间的位置关系 经阴道彩色超声： 孕囊与下段宫腔的形态、结构、位置关系 宫颈的形态，宫颈内、外口情况 子宫瘢痕处肌层厚度 彩色多普勒： 显示孕囊及周围肌层血流灌注/血流频谱特点 孕囊与瘢痕的关系及与膀胱的距离 经腹联合经阴道彩超-CSP诊断准确率增高,鉴别诊断,宫内早孕，孕囊着床较低者：仔细观察可见着床部位在切口以外的宫腔内，且着床部位可探及滋养动脉频谱，瘢痕部位无明显血流信号 子宫峡部妊娠：孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁的妊娠，可没剖宫产史，胚囊向官腔生长，峡部肌层连续性无中断，子宫形态基本正常 宫颈妊娠 宫腔内膜线清晰而无胚囊 胚囊于宫颈内口下方宫颈管颈管膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状 宫峡部肌层连续、结构正常,鉴别诊断,难免（不全）流产，孕囊（变形）下移至瘢痕附近，但妊娠囊周边及瘢痕部位无滋养动脉血流信号,子宫峡部前壁肌层连续 滋养细胞肿瘤，无峡部扩张和膨大,子宫前壁峡部肌层连续子宫肌层的蜂窝状回声，血管异常迂曲杂乱，病灶内形成动静脉瘘，结合异常增高的血BHCG * 早期妊娠鉴别诊断较容易，随着妊娠月份的增大，宫颈妊娠、CSP或种植在子宫下段的峡部妊娠之间的鉴别诊断有一定困难,CSP的临床分型,I型（内生型）：胚囊大部分位于剖宫产瘢痕处下段宫腔内，可见胚胎及胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，胚囊周围肌层见典型血流信号 lI型（外生型）：瘢痕处肌层内见胚囊，附着处肌层缺如或者变薄，胚囊向肌壁膀胱生长，内见丰富血流，瘢痕与孕囊分界不清 型：包块型或者类滋养细胞疾病型，子宫下段前壁可见囊实性或实性混合回声包块，局部肌层缺如或变薄，局部血流信号丰富，可探及高速低阻的血流频谱（近年受到关注）,剖宫产瘢痕妊娠保守治疗的相关危险因素Meta分析 -实用妇产科杂志，2015，3l（1）：64,20002013年，筛选出CSP保守治疗相关文献8篇保守治疗患者254例，失败82例（32.28） 分析超声分型、胎血管搏动、治疗前血B-HCG值、年龄、孕周与治疗失败的关系。结果： 包块型CSP(Z=3.46，OR：0.19，95C1 0.070.48，P=0.0005)为保守治疗失败的危险因素 高龄、有心管搏动、血HCG值2万U/L、孕周8周，CSP保守治疗失败不确定因素(P0.05) 结论：包块型CSP显著增加保守治疗失败,CSP的临床处理原则,CSP治疗目标： 终止妊娠、去除病灶、保障患者的安全 保留患者生育功能 治疗原则：孕早期明确诊断后及时终止妊娠，减少并发症，避免期待治疗和盲目刮宫 个体化方案：综合考虑年龄、孕周、临床类型、血HCG值、生育要求及医生经验等 注意：必须与患者充分沟通、充分告知疾病和各种治疗的风险并签署知情同意书,CSP的临床处理方法,根据患者年龄、病情、超声显像、血hCG水平以及对生育的要求等个体化选择 清宫术 超声引导下抽吸妊娠囊 子宫动脉栓塞术(UAE)后 药物保守治疗 病灶切除术(腹腔镜、宫腔镜） 开腹手术 腔镜下手术(宫腔镜、腹腔镜） 全子宫切除术(腹腔镜、开腹）,清宫术,注意：单纯盲目清宫功率低，大出血风险高，尤其型与型CSP患者 适应症：型CSP,孕周7周（孕囊20mm、与膀胱壁间子宫肌层厚度3.5 mm、种植部位无或仅见少量血流信号（学者建议） 监测手段：超声（宫腔镜或腹腔镜）监视下清宫，提高安全性，大出血时易于紧急处理 术前准备及处理： 知情选择！术前备足血源 填塞纱条或球囊（Foley）压迫止血的准备 子官动脉栓塞术（可选择）：化疗+栓塞,药物治疗,适应症：药物保守治疗适用于 孕周小于8周，血B-HCG5000U/L时效果好 B超：胚囊与膀胱壁间子宫肌层厚度2mm 无腹痛，生命体征平稳，无子宫破裂征象者 治疗方法：甲氨蝶呤(MTX)是最常用的药物 全身:50mg/m2或1mg/kg体重,单次或1次/周 局部:适用于早期、未破裂的CSP 超声引导下抽吸孕囊 + 局部MTX 手术中局部治疗 治疗效果观察：监测HCG、彩超血流监测 注意：化疗副作用！,病灶切除及子宫修复术,腔镜下手术患者生命体征平稳者 腹腔镜：病灶凸向膀胱和腹腔内的型CSP；血流丰富者，可先结扎双侧子宫动脉 宫腔镜：病灶凸向宫腔内的型CSP、妊娠囊直径3cm、周围血流不丰富；型CSP妊娠组织浸润子宫肌层表浅（慎） 开腹病灶切除术：适用于保守性药物或手术治疗失败，可疑子宫破裂，出现难控制子宫出血，不具备腔镜技术条件及设备 经阴道子宫病灶切除术,腹腔镜/开腹CSP治疗,目的：切除妊娠囊及其附着处的瘢痕组织，重建并恢复子宫下段正常解剖 适应证：（学者） 型CSP，向深肌层浸润，并向膀胱、腹腔方向生长，子宫前壁与膀胱界线不清晰 子宫下段瘢痕部位缺损80的I型CSP 妊娠囊直径较大，血流不丰富 HCG不高，患者生命体征平稳 CSP破裂/血流丰富者：先结扎双侧子宫动脉，再行孕囊与瘢痕组织切除及子宫下段重建修复,期待疗法的临床结局,不推荐期待疗法，不良结局风险高！ 对于签字拒绝一切治疗的患者： CSP发生自然流产 “内生型”CSP，患者因自身原因(如高龄或有不孕史)拒绝终止妊娠，强烈要求继续妊娠 Sadeghi等荟萃分析：21例CSP行期待疗法的妊娠结局，其中14例需进一步治疗，6例要切除子宫 因此，充分交代继续妊娠可能带来巨大的风险，期待过程中要严密监测，适时变更治疗方案 临床建议：一旦确诊，宜尽快终止妊娠！,CSP诊治流程,有剖宫产史的妊娠妇女 排除CSP：申请彩色超声，注明剖宫产史，了解孕囊或胎盘附着部位，与剖宫产瘢痕关系 怀疑CSP者，收住院治疗，或转到有条件的医院 进一步明确诊断：临床医师与超声医生共同会诊明确诊断，必要时可做MRI检查 明确诊断后确定分型，向患者充分告知病情及相应的风险，同时讲解各种治疗方案的效果和风险，共同协商确定治疗方案 治疗方案个性化，联合处理提高疗效及安全性 治疗后随访以及下次妊娠的指导,多谢聆听,17,子宫动脉栓塞后清宫术,子宫动脉栓塞:经股动脉插管向子宫动脉 注入栓塞剂(明胶海绵颗粒) 可以与甲氨蝶呤联合应用（注意化疗反应） 术前或术后肌肉注射 在注栓塞剂前双子宫动脉注入甲氨蝶呤 栓塞后观察：彩超了解胚囊着床处血流 清宫术：在B超监视下 清宫时间的选择：一般术后3 d内进行,甲氨蝶呤治疗后处理,药物治疗后续处理： 监测CSP包块、孕囊吸收情况，数月-1年 药物治疗后清宫时间的选择 血HCG下降至正常后，B超监护下清宫 彩色多普勒血流监测高速低阻血流消失后 注意：MTX有致畸作用，数月后